妊娠合并病毒性肝炎

妊娠合并病毒性肝炎

(一)發病原因
妊娠與肝炎互為不利因素, 即肝炎可影響妊娠的正常發展, 對母兒可產生不良后果, 如妊高征、產后出血、胎兒窘迫、胎兒生長發育受限、早產、死胎、死產等的發生率明顯增高[ 2 ] ; 而妊娠可以影響肝炎, 妊娠期新陳代謝旺盛, 胎兒的呼吸排泄等功能均需母體完成;肝臟是性激素代謝及滅活的主要場所, 妊娠期胎盆分泌的雌、孕激素大大增加; 妊娠期孕婦所需熱量較非妊娠期高20% , 鐵、鈣、各種維生素和蛋白質需求量大大增加, 若孕婦原有營養不良, 則肝功能減退, 加重病情; 妊娠高血壓綜合征可引起小血管痙攣, 使肝、腎臟血流減少, 而腎功能損害, 代謝產物排泄受阻, 可進一步加重肝損害, 易致肝細胞大塊壞死, 誘發重型肝炎。
(二)發病機制
1.病毒性肝炎對妊娠的影響
(1)對母體的影響：妊娠早期合并病毒性肝炎，可使妊娠反應加重。發生于妊娠晚期，則妊娠期高血壓疾病的發生率增高，可能與肝病時醛固酮滅活能力下降有關。分娩時因肝功能受損，凝血因子合成功能減退，產后出血率增高。若為重癥肝炎，常并發彌散性血管內凝血(DIC)，出現全身出血傾向，直接威脅生命。
(2)對胎兒的影響：妊娠早期患肝炎，胎兒畸形率約增高2倍。近年來連續研究指出病毒性肝炎和Down綜合癥的發病密切相關。肝炎孕婦發生流產、早產、死胎、死產和新生兒死亡均較非肝炎孕婦高。圍生兒死亡率明顯增高。妊娠期并發病毒性肝炎，新生兒可通過母嬰垂直傳播而感染，尤以乙肝病毒為甚。
(3)母嬰傳播：
①甲型肝炎：HAV能否通過母嬰傳播，目前尚缺乏證明。一般認為HAV經糞-口傳播，不會通過胎盤或其他途徑傳給胎兒。1988年上海甲肝大流行中，未發現甲肝孕婦所生的新生兒受染，說明母嬰傳播的可能性很小。近年來國外資料報道，妊娠晚期患急性甲肝可引起母胎傳播，這可能是胎兒在分娩過程中，暴露于污染的母體血液或糞便的結果。
②乙型肝炎：不同地區母嬰傳播狀況不同，在東南亞地區母嬰傳播極為普遍，據報道每年新發病人中35%～40%是由于圍生期傳播造成的，而在北美與西歐圍生期傳播并不常見。乙肝的母嬰傳播途徑可分下列3個方面：
A.宮內傳播：以往認為HBV很少通過胎盤，通過胎盤引起宮內感染5%～10%，近幾年較多資料證明宮內感染率為9.1%～36.7%。Tong等應用分子雜交法，在引產胎兒肝、脾、胰、腎、胎盤等組織中均檢出HBV-DNA，證實宮內感染的存在。HBV通過胎盤屏障的機制尚不清楚，多認為由于胎盤屏障受損或通透性改變引起母血滲漏而造成。
Wong等曾提出宮內傳播的診斷標準：
a.臍血或出生后第3天嬰兒靜脈血存在抗-HBcIgM，由于IgM不能通過胎盤，提示嬰兒近期有HBV感染;
b.出生后第3天靜脈血HBsAg水平高于臍血水平，往往說明嬰兒本身有病毒的復制;
c.出生時嬰兒注射乙肝高效價免疫球蛋白(HBIG)，由于HBsAg可被被動免疫的HBs抗體所中和，如第3天靜脈血中存在HBsAg，無論水平高低都意味宮內感染。但抗-HBeIgM是否可以判斷HBV宮內感染，尚未定論。IgM是個體發育中最早合成的免疫球蛋白，為母血中含量的10%。若胎兒存在宮內感染，其血清IgM量顯著升高，因此理論上臍血中IgM水平可作為診斷胎兒期有無感染的指標。應注意的是雖然正常妊娠中IgM不能透過胎盤，但當母血漏入胎兒血循環時，IgM濃度也可升高，且往往IgA濃度也同時升高，出生后二者迅速下降。有學者提出抗-HBcIgM可作為新生兒感染和病毒復制刺激免疫系統的標志，但在一些宮內感染的新生兒出生時未能查到抗-HBcIgM，可能與胎兒免疫系統未成熟，對HBcAg無反應或低反應有關。因此有人認為單用抗-HBcIgM作為判斷HBV宮內感染不十分可靠。20世紀80年代以來，HBV-DNA檢出已成為敏感的HBV感染標志，為探討防治HBV宮內感染提供了可靠依據。
影響宮內傳播的因素：
a.妊娠后期患急性肝炎的孕婦易傳播給胎兒。Tong報告孕12周前急性HBV感染婦女出生之嬰兒無1例HBsAg陽性。孕28周后或產褥期患急性HB時，75%嬰兒HBsAg陽性。
b.合并e抗原陽性，因e抗原體積小，且不為HBs抗體束縛，易于通過胎盤，母嬰宮內傳播危險大。
c.羊水中存在HBsAg。有報道羊膜腔穿刺檢測羊水中HBsAg，其陽性率為26%，以合并e抗原陽性孕婦為高。凡羊水陽性者，其出生的嬰兒在第1月齡時HBsAg均陽轉。
B.產時傳播：根據目前資料，分娩期感染是HBV母嬰傳播的主要途徑占40%～60%。新生兒臍血HBsAg陰性，3個月內轉為陽性，這與肝炎的潛伏期相符合。由于陰道分泌物HBsAg陽性率較羊水陽性率高，產時新生兒通過產道時吞咽含HBsAg的母血、羊水、陰道分泌物，或在分娩過程中因子宮收縮使胎盤絨毛血管破裂，母血滲漏入胎兒血液循環，只要有10-8ml母血進入胎兒即可使乙肝傳播。
影響產時傳播因素：
a.孕婦e抗原陽性，據研究e抗原陽性攜帶者的陰道分泌物96%存在HBsAg，其所分娩的新生兒的胃液中90%陽性;
b.產程超過9h臍血陽性率高，因產程長短與母兒間血液交流成正比;
c.HBsAg滴定度越高，母兒傳播可能性越大。HBsAg滴定度≤1∶128時，新生兒陽性率45.5%，而滴定度≥1∶256時70%嬰兒陽性。因高滴定度在微量血液交流中有充分量的HBsAg傳播。HBeAg存在與HBsAg滴定度有關，HBeAg陽性者HBsAg的滴定度較高，故傳播率也高。
C.產后傳播：主要通過母嬰接觸使病毒感染新生兒，主要與接觸母親唾液及母乳喂養有關。Lee研究HBsAg陽性產婦的乳汁病毒攜帶率為70%，認為哺乳是母嬰傳播途徑之一，但以后的流行病學調查未能證實。多數學者認為血中乙肝3項陽性者和HBeAg加上抗HBC者其初乳中HBV-DNA陽性率為100%，不宜哺乳。但目前對HBsAg陽性母親，尤其是雙陽性者是否母乳喂養問題，尚未達成一致意見。
我國HBsAg陽性攜帶者約1/3來源于母嬰傳播，2/3來源于幼年的水平傳播。嬰兒T細胞功能沒有完全發育，對HBsAg有免疫耐受，容易成為慢性攜帶狀態，以后容易發生肝硬化和原發性肝癌。
③丙型肝炎：根據對HCV研究資料，大多數人認為HCV能在母嬰之間垂直傳播。晚期妊娠時患HC，2/3發生母嬰傳播，其中1/3以后發展為慢性肝病，這些小孩除轉氨酶增高外無其他臨床表現。另外，孕婦為靜注毒品成癮者和HIV感染者是導致HCV圍生期傳播的危險因素。但也有作者認為，HCV在血液中濃度很低，其垂直傳播很少發生。有關HCV的母嬰傳播尚需更多的資料研究。
HDV的母嬰垂直傳播比較少見，主要見于HBeAg陽性的孕婦。HEV的母嬰傳播國內尚未見報道;Khuroo1995年對8名在妊娠期患HE的產婦的新生兒進行研究，發現5名新生兒出生時的血標本中檢出HEV-RNA，同時IgG抗HVE陽性，其中1名出生時有黃疸并伴ALT升高。
2.妊娠對病毒性肝炎的影響 妊娠期新陳代謝率高，營養物質消耗多;胎兒的代謝和解毒作用要依靠母體肝臟來完成;另孕期內分泌變化所產生的大量性激素，如雌激素需在肝內代謝和滅活。分娩時的疲勞、出血、手術和麻醉這些均加重了肝臟的負擔，故妊娠期間容易感染病毒性肝炎，或易促使原已有的肝病惡化。孕婦患肝炎時病情較非孕時為重，且妊娠期越晚，越易發生為重癥肝炎。但近20年，歐美文獻強調妊娠并不增加肝炎的發病率，肝炎病情的嚴重性也與妊娠本身無關。而發展中國家的資料仍認為妊娠時患肝炎預后差，特別晚期妊娠如伴發急性肝炎，重癥肝炎及病死的機會遠比非妊娠期肝炎患者為多。如孕晚期患戊肝，孕婦病死率可達10%～20%。