急性腎盂腎炎別名：腎盂腎炎，腎癉

急性腎盂腎炎

(一)發病原因
腎盂腎炎感染的細菌主要來自尿路上行感染。當用各種器械檢查或者經尿道手術時，細菌可由體外帶入，經尿道上行感染。但更常見的是移居于會陰部的腸道細菌經尿道、膀胱、輸尿管至腎臟。尿路梗阻和尿流停滯是急性腎盂腎炎最常見的誘因。尿路在梗阻以上部位擴張和積液，有利于細菌繁殖，引起腎盂腎炎。腎盂腎炎經常是由革蘭陰性桿菌所引起，約占70%以上，其中大腸埃希桿菌最為常見，其次是變形桿菌、克雷白桿菌、產氣桿菌、銅綠假單胞菌等;革蘭陽性細菌約占20%。常見的為鏈球菌和葡萄球菌。近年來研究發現有些大腸埃希桿菌株表面有P纖毛，其黏附素與尿路上皮細胞特異性P纖毛大腸埃希桿菌受體結合，黏附于尿路上皮引起急性腎盂腎炎。P纖毛的黏附素分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，其中具有Ⅱ級黏附素的菌株與腎盂腎炎緊密相關。血行性感染僅約30%，多為葡萄球菌感染。
(二)發病機制
尿路感染是由致病菌入侵所致，其發病機制與病原菌感染有關，病原菌入侵感染的途徑和方式大致分以下幾種。
1.上行性感染　大約95%的尿路感染，其病原菌是由尿道經膀胱、輸尿管而上行到腎臟的。正常情況下，尿道口上端1～2cm處有少量細菌存在，只有當機體抵抗力降低或尿道黏膜損傷時，細菌才能入侵、繁殖。尿液的沖洗，尿液中的IgA、溶菌酶、有機酸，黏膜的完整性，膀胱移行上皮分泌的抗黏附因子(Muein)均能抵制病原菌的入侵。近年來電鏡證實，大腸埃希桿菌表面有許多P菌毛，它們能特異性地識別和結合于尿路上皮細胞表面的相應受體，從而使菌體緊密黏附在尿路上皮細胞上，避免被尿液沖洗掉。大腸埃希桿菌有菌體(O)抗原、鞭毛(H)抗原、莢膜(K)抗原，多糖類的K抗原能抑制吞噬細胞殺菌活性，與其致病力直接有關。變形桿菌無P菌毛和K抗原，不易黏附于膀胱的移行上皮，但能黏附于外生殖器的鱗狀上皮細胞上。留置導尿管、尿路結石、創傷、腫瘤、前列腺增生肥大、先天性尿路畸形(包括膀胱壁內輸尿管、括約肌發育不全引起的膀胱輸尿管反流)、神經元性膀胱等均是上行性感染的危險因素。
2.血行性感染　血行性感染僅占尿路感染的3%以下。腎的血流量占心搏出量的20%～25%，敗血癥、菌血癥時，循環血中的細菌容易到達腎皮質。糖尿病、多囊腎、移植腎、尿路梗阻、腎血管狹窄、鎮痛劑或磺胺類藥物的應用等增加了腎組織的易損性。常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、沙門菌、假單胞菌屬和白色念珠菌屬。
3.直接感染機會罕見，經淋巴道感染尚未證實。
(1)尿路梗阻：各種原因引起的尿路梗阻，如腎及輸尿管結石、尿道狹窄、泌尿道腫瘤、前列腺肥大等均可引起尿液潴留，使細菌容易繁殖而產生感染。妊娠子宮壓迫輸尿管、腎下垂或腎盂積水等均可使尿液排泄不暢而致本病。
(2)泌尿系統畸形或功能異常：如腎發育不全、多囊腎、海綿腎、蹄鐵腎、雙腎盂或雙輸尿管畸形及巨大輸尿管等，均易使局部組織對細菌抵抗力降低。膀胱輸尿管反流使尿液由膀胱反流到腎盂，因而增加了患病機會。神經元性膀胱的排尿功能失常，導致尿潴留和細菌感染。
(3)尿道插管及器械檢查：導尿、膀胱鏡檢查、泌尿道手術均可引起局部黏膜損傷，把前尿道的致病菌帶入膀胱或上尿路而致感染。據統計，一次導尿后持續性菌尿的發生率為1%～2%;留置導尿4天以上，則持續性菌尿發生率為90%以上，并有致嚴重腎盂腎炎和革蘭陰性菌敗血癥的危險。
(4)女性尿路解剖生理特點：女性尿道長度僅3～5cm，直而寬，尿道括約肌弱，細菌易沿尿道口上升至膀胱，同時尿道口與肛門接近，為細菌侵入尿道提供條件。尿道周圍的局部刺激，月經期外陰部易受細菌污染，陰道炎、宮頸炎等婦科疾患，妊娠期、產后及性生活時的性激素變化，均可引起陰道、尿道黏膜改變而利于致病菌入侵。故成年女性尿路感染的發生率高于男性8～10倍。
(5)機體抵抗力減弱：全身疾病如糖尿病、高血壓、慢性腎臟疾病、慢性腹瀉、長期使用腎上腺皮質激素等使機體抵抗力下降，尿路感染的發生率明顯增高。
4.細菌的毒力因素　尿路感染多是單個菌種引起，例如大腸埃希桿菌，它占尿路感染中的大多數，能引起從無癥狀的菌尿到膀胱炎及全部的腎盂腎炎。侵入到尿路的大腸埃希桿菌不僅僅是最流行的糞便中的菌叢，而且，它們有一些特殊的菌株，這些菌株具有各種毒力特點，它們能穿梭于腸道中，持續在陰道中，然后上行，侵入到解剖正常的尿路。在尿路有異物、VUR或梗阻時，則更易發生上行性感染。
大腸埃希桿菌的抗原為O抗原(半抗原或細胞表面抗原)、H抗原(鞭毛抗原)和K抗原(膜抗原)，無癥狀性菌尿有關的血清學類型與來自有癥狀患者的菌株明顯不同。這樣，具有約170種不同O抗原中的8種(O1、O2、O4、O5、O7、O16、O18和O75)大腸埃希桿菌株占由這種菌種引起的腎盂腎炎的80%，在70%以上腎盂腎炎性致病菌中分離到少許K抗原(K1、K2、K5、K12和K13或K51)。相反，H抗原似乎不會單獨與毒力有關?？赡懿皇谴竽c埃希桿菌O抗原本身引起這些大腸埃希桿菌株的尿路致病性，確切地說，決定O抗原結構的基因和與其緊密相連的基因跟這些細菌株的致病性有關緊密相連
總之，尿路感染的發生機制是一個相當復雜的過程，概括起來可包括以下幾個步驟;
(1)帶有P菌毛的細菌菌落在腸道和尿道口周圍并播散至尿道。
(2)通過輸尿管中尿液的湍流，細菌上行至腎臟，如炎癥沒及時控制，則腎組織損傷，最終發生纖維化。
(3)通過尿液反流，細菌在泌尿道內逆行并與泌尿道的上皮細胞的相應受體結合，局部繁殖引起腎臟炎癥，感染的腎臟能刺激抗腎組織抗原的自身免疫反應，從而導致在沒有細菌連續增殖時腎損害的持續存在。
在急性腎盂腎炎時腎小管的損害可釋放小管抗原進入血循環，誘發抗體介導的小管間質性疾病?？墒侨舾裳芯咳晕醋C明細菌性腎盂腎炎的患者或動物血清中存在抗腎抗體或在實驗性腎盂腎炎時有局部合成的IgG和IgM。而且在動物或人的腎盂腎炎中，通過免疫熒光顯微鏡觀察既無粒細胞性IgG和補體(提示免疫復合物型小管疾病)，又無線性沉積(提示抗小管基膜疾病)?？墒?，Losse在實驗性兔腎盂腎炎中，發現有直接抗大腸桿菌抗原的抗體，這種抗體也可與來自肝腎組織的抗原起反應。對腎盂腎炎時抗體介導的自身免疫反應來說一個有爭議的論題是，腎盂腎炎局限于一側腎臟常導致其完全梗阻，而對側腎臟則正常。這發生于單側梗阻的患者，實驗動物也重復證明了這點。
5.病理變化
致病菌通過上行感染途徑從下尿路到達腎盂，腎盞、集尿系統、腎小管和腎實質等部位都有特殊的細菌克隆。腎臟充血和水腫導致腎臟體積增大，但這種病變并非均質性的。腎乳頭內白細胞浸潤，并很快蔓延到腎皮質。腎小管內含大量的嗜中性粒細胞，在局部釋放細胞毒素使腎小管上皮壞死。隨著疾病進展，腎內形成很多小的膿腫。腎小球一般不受影響，除非發生嚴重的壞死或全腎感染。