品行障礙別名：兒童品行障礙

品行障礙

(一)發病原因
品行障礙及其嚴重類型的個體原因是復雜的。雖然有70多年研究，迄今還沒有一致確認的結論，而是眾說紛紜莫衷。
因為少年反社會行為是一個較復雜的社會行為，既涉及個體的軀體素質，又涉及少年的生理-心理-社會特征，還受到家庭、社會等環境的很大影響。過去不少西方學者曾企圖以第一因素解釋少年犯罪的個體原因，但是只能說明部分案例。
我國多數作者堅持多因素綜合論觀點，把少年品行障礙及其嚴重類型的成因，理解為多層面的結構體系，既有生物和軀體因素，又有社會和家庭環境等因素，還有個體心理以及意識因素。本癥的原因不是孤立的，涉及社會文化、道德教育、政治經濟、家庭學校諸多方面，是由于眾多錯綜復雜、消極的因素共同作用的結果。應將各種消極因素，當成有機聯系的統一體來考察，即把它們置于整體的普遍聯系和相互作用中來予以探討。為了便于陳述將分別列出個體原因中多見的各種因素在發病機制中詳細討論。
(二)發病機制
1.生物因素
(1)近年不少作者研究結果說明品行障礙在成因上生物因素起一定作用。如D.O.Leuis(1981)等不少作者研究結果，指出少年以社會行為明顯與兒童、少年時期顱腦、面部外傷、圍產期損害，有密切關系，北醫大精神衛生研究所在80年代對兒童和少年品行障礙和少年犯罪的系統調查研究結果證明這些兒童、少年與沒有品行、障礙的對照組加以比較，研究結果說明研究組兒童、少年較對照組無論在個人史、分娩期圍產期，以及嬰幼兒期都有明顯多的顱腦外傷、圍產期疾病或外傷，以及中樞神經系統感染、疾病包括癲癇等疾病。少數病(案)例還有較對照組多的嚴重軀體疾病。國外許多學者根據少年罪犯與對照組(非少年犯)研究結果說明品行障礙及其嚴重類型患者的父母二系，三代人家庭成員中精神病、精神發育遲滯、癡呆等患者明顯多于沒有反社會行為的對照組多，有些研究還指出研究組對象，在嬰幼兒期有明顯發育緩慢表現，如說話開始晚，走路、牙齒生長較晚。另外研究還說明少年罪犯的智商測查結果常是屬于低智商(如智商一般是90或低于90)，特別是屢犯尤為明顯，Wect和Farriugton(1973)研究發現控制了家庭因素后，低智商仍是明顯的。
攻擊性也是一種心理特質，被視為品行障礙的主要組成部分，和其他心理特質如沖動性、尋找刺激行為一樣，與品行障礙的發生有內在的生物學聯系。Mednick(1981)對有暴力行為的少年犯研究表明具有異常腦電圖者(過度緩慢的Theti波和異?？焖貰eta波)占1/4～1/2，但在一般(正常)人群中異常表現只占5%～25%(Kovi，l978)。這種異常腦電圖改變被解釋為少年犯存在大腦發育成熟緩慢的表現。Zuckerman等為評估最合適的刺激，發展了尋找刺激量表(sensation seeking scale，SSS)。SSS包括4個主要方面：尋找刺激和冒險、尋找體驗、對情感的不可抑制性、煩惱易感性。SSS得分高者，精神異常行為較多，而煩惱易感性與兒童的品行障礙存在明顯關系。
Raine等對101名14～16歲的少年進行了皮膚電反應、心率和EEG的測定。大約10年以后，他們在全國范圍內尋找關于這101名少年的犯罪記錄，結果顯示17名少年有犯罪記錄，與無犯罪記錄的少年相比較，他們的皮膚電活動低，心率低，低頻的腦電活動較多。Raine等假說認為犯罪少年自主神經到大腦皮質的喚醒水平低是導致犯罪的遺傳素質。
(2)遺傳因素：眾所周知，遺傳因素在一個人的行為模式中起重要作用。從理論上講，研究遺傳與個體行為關系多多少少要受到社會、環境等因素的影響，很難肯定確立個體行為中哪些屬于遺傳決定的，哪些又是社會和環境決定的。從臨床觀察發現，父母有反社會行為或犯罪記錄者，其子女的行為問題要明顯增多。近代臨床遺傳學研究 (Thrishiansn，1977;Dalgaard等，1976)發現，單卵雙生子與雙卵雙生子的共同犯罪率有明顯差異，前者為35%，后者為13%。明顯地表明犯罪行為上具有一定的遺傳效應。雙生子研究的缺點是，在同一家庭環境養育的雙生子，難以確切地區分遺傳與后天環境因素的不同作用。所以，Crowe等(1978)提出了寄養子研究方法，Crowe對成年罪犯等的寄養子研究證明，如生父是罪犯則其兒子也是罪犯的關聯性較高，但是并不與養父有關聯性。Rutter(1983)認為在少年犯罪成因上的遺傳因素只有較少的重要性，并指出對那種少年反社會行為，持續發展到成年時期的屢犯，遺傳因素是具有重要意義的。
另一組學者在20世紀90年代初進行了一項很有意義的研究，他們調查了300例寄養子和他們的寄養家庭，這些寄養者都是在出生后就與親生父母分開被寄養出去的。調查結果發現，親生父母的犯罪或違法與寄養出去子女的注意缺陷多動障礙有關，寄養在低社會經濟水平家庭中，到成人以后可出現反社會性人格障礙(Cadoret 和 Stewart，1991)。在非寄養家庭中，也有類似的研究結果，說明遺傳因素在品行問題發生中的重要意義。
(3)生化改變：對有沖動、攻擊性、反社會行為的個體的精神生化研究多集中在單胺類神經遞質如去甲腎上腺素、多巴胺和5-HT及其兩種代謝酶多巴胺-β-羥化酶(DβH)和單胺氧化酶(MAO)上。在成人中研究顯示5-HT水平降低與攻擊行為、暴力行為有關。在兒童和少年中發現，腦脊液中5-HT的代謝產物5-羥吲哚醋酸低的個體中，發生破壞性行為障礙(包括ADHD、對立違抗障礙和品行障礙)較多。
去甲腎上腺素、多巴胺和5-HT系統在個體行為與外界環境及其調節中起重要作用。Quay(1988)引用Gray(1982，1987)所描述的行為促進系統(BFS)和行為抑制系統(BIS)，并以此對兒童行為進行解釋。
BFS是一個廣泛的行為系統，其功能是促進行為主動適應環境。它在中腦多巴胺系統內整合，由犒賞和厭惡刺激來激活。
BIS是通過“比較”和“抑制”行使作用，比較現實環境和所期望的行為。當不適當行為出現時則抑制BFS，它由中隔海馬系統內的去甲腎上腺素和5-HT共同完成。
正常情況下，去甲腎上腺素、多巴胺和5-HT 3種遞質系統處于一種平衡狀態，以保持適當行為得以發展。
BFS/BIS，即多巴胺/去甲腎上腺素加5-HT的相對強度影響著個體某一時點的行為，BIS較強時表現為注意力集中和對環境的良好辨別能力。相反，BFS相對較強時，自我控制能力差，過多依賴外部環境來維持適當行為。任何一種遞質功能高或低，都可以打破這種平衡，繼之出現遞質失調或失衡的行為。
2.社會環境、家庭環境因素 長期以來許多學者強調少年品行障礙及其嚴重類型最多見于社會經濟地位低的家庭，近年雖有不同爭論，但不少學者，例如Braithcoaite(1981)就確認少年犯罪與低社會經濟地位有相關性，但是可能不像既往所設想的那樣密切。近10、20年以來日本和中國的研究都說明這類少年的父母親職業明顯以工人，農民占相對多數，West(1983)指出這類少年家庭特點屬于貧困和低文化家庭。幾十年來反復研究，并經不同學科，不同民族、社會文化的反復驗證，證明了家庭環境因素是少年品行障礙及其嚴重類型的成因中最為重要的關鍵性的原因。這已被舉世學者所公認。
少年時期是一個人生理-心理成熟和社會化不斷完善化的重要階段，是一個逐漸發展到成熟的中間過渡時期，存在錯綜復雜的多層面的不成熟因素和成熟因素的相互交錯，具有較大的不穩定性。家庭是影響兒童、少年最重要的力量，家庭最主要職能之一在于養育、管教子女，教育子女逐步導向完善的社會化，學齡和青春期是接受社會化較好的一個時期，這一階段為孩子的社會化初步奠定基礎，世界觀逐步形成。社會角色的塑造和形成大多扎根于兒童、少年期。在雙親幫助、培育下孩子通過社會學習一步步接受了社會規范、行為準則，并把社會所認可的行為模式，逐漸內化為本人人格的組成成分，同時將社會反對的行為模式內化為本人良心所鞭策的力量，形成制約本人行為的動力。這樣，這位少年即由原來的“自然人”得以變成為社會所接受的成員，這一過程就是社會化過程，絕大多數少年通過社會化的不斷完善，能夠順利地完成社會化，但是也有少數少年，根據國外國內長期縱向研究約占30%的少年，主要由于家庭，學校等某些非社會化因素的強有力影響，而導致習得了不良行為。家庭是社會的基本組成單位，家庭的職能作用和影響在很大程度上可影響社會的鞏固和發展，家庭通過家庭成員的密切感情聯結，養育和教育的功能可以把大量違背社會規范、行為準則的不良思想和行為約束、限制或消滅在家庭范圍之內，從而不致擴散到社會，因而保證了社會的穩定和安定。家庭的這種社會控制職能之有力發揮，正是實現社會控制的最基本的力量和根源。不良的，非社會化家庭環境因素，“問題家庭”因素在很大程度上是與少年品行障礙，特別是少年犯罪有關系，某些預防和治療措施，教育和行為矯正，在很大程度上還要依靠家庭成員如父母親與學校社區等共同協力，才可能較好地完成。主要家庭環境因素如下：
(1)家庭嚴重不和睦：《破裂家庭》如家庭內部嚴重矛盾，長期爭吵，家庭長期處于負性情緒氣氛之中，家庭主要成員的暫時或持久性的分離，甚至離婚，雙親不全家庭，單親家庭，特別是單親家庭往往是貧困家庭養育教育子女本有較多困難。早期研究破裂家庭在成因上的意義，如美國學者Glueck對美國500例少年罪犯與非少年犯對照組研究結果，表明少年犯約有60%的人出生于破裂家庭(即雙親不全家庭)，出生于非破裂家庭的少年犯約占30%，以后又有大量類似研究結果報道，但近年研究認為家庭結構與種族、性別、犯罪類別，社區等多種因素有關，其重要性并不像Glueck所估計的那么重要。
(2)缺乏愛的，溫暖的親子關系：Bolwly(1969)早就提出兒童時期親子關系的重大意義，它對兒童在今后心身健康發展和正常社會關系的確立，有很大作用和影響。各國學者研究結果都一致提示，缺乏親密的親子相互關系，孩子與雙親缺乏情感的認同，缺乏親密感情交流，孩子不認同于雙親角色，與少年犯罪形成有密切關聯性。Mccord等(1982)對生長于破裂家庭的5～15歲孩子，做了長達30年追蹤研究，結果現破裂家庭中生長的孩子中，生長于缺少母愛之家的男孩子以后發生少年犯罪的占61.8%;而生長于有母愛之家的，則在以后產生少年犯罪的只占21.6%。這說明問題的關鍵并不在于破裂家庭，而在于母親對孩子是否存在密切的、眷愛的關系。親子之間眷愛的關系與上述雙親不全以及雙親監督、管教不當等因素有時難以確切地加以區分，這些因素之間的相互關聯性尚待進一步研究。
(3)雙親對孩子缺少監督或監督無效：許多作者公認這方面原因也是重要成因之一。對孩子缺少監督指對孩子的日?；顒?，雙親不加限制或管束，例如孩子可以獨立的活動，雙親對之完全放任自流。中國對少年犯罪原因系統調查研究(1987)表明，以家庭、學校、社會完全不予管束的少年流失群作為犯罪原因的，占極高比率(即占95%以上)。國內外不少研究都說明失去家庭和學校教育，閑散、無固定職業，游蕩于社區少年發生品行障礙、少年犯罪比率較高。
(4)雙親對孩子的管教過嚴或不當：雙親對孩子采取過分嚴苛、粗暴的管教態度，如過嚴的懲罰和體罰，這在國內外學者研究都一致公認是對品行障礙、少年犯罪行為形成是重要原因之一。在中外學者研究還發現父親或母親一方嚴管，而另一方偏袒或者在管教上前后采取寬嚴不一致的方式，都會對孩子產生嚴重后果。過分嬌慣，過分保護方式也會在形成反社會行為上有較大影響。
(5)不良的社會交往：社會學習理論認為，個體的行為是后天習得的，周圍人的行為、父母舉止、媒體宣傳內容都直接影響著兒童的行為。違法犯罪少年多數在開始時并沒有明顯犯罪意圖或動機，而是在社會交往中受了壞伙伴、朋友的引誘或電視中暴力鏡頭、色情書刊和電視內容的影響，才產生違法動機和參與違法犯罪活動，導致性攻擊和性犯罪的。所以不良的社會交往，往往是促使少年品行障礙及其嚴重類型犯罪動機的中介因素。這說明亞文化圈的影響是不可忽視的原因。在局部文化的范圍內，同伴或同齡人往往會存在相同的價值觀和判斷是非的標準。正確的引導會成為人稱贊的“學雷鋒小組”、“助人為樂小分隊”;不正確引導則會出現集體吸煙、破壞、打架、敲詐、偷竊等團伙。學習差的同學會有相同的學習觀，品行問題在這些學生會出現較多，出現社會不可接受的行為，且加劇學習下降，使其在同伴中的威信下降。
此外，多人口家庭(在我國以5口人以上)少年罪犯比率高。由家庭的文化素質和教育水平來看，少年犯的父母親多數屬于低下文化。家庭成員中有罪犯對產生少年違法犯罪也有較重要作用和影響。上述諸主要因素之間的相互關系，及其理論機制研究還不夠充分。種種假說雖對一些案例能加以支持，但還難以普遍地應用，也不能對此類障礙及其嚴重類型的干預提供有效幫助(Ruttec等，1983)。中國作者個體原因有代表性的理論假說是多種(消極)因素綜合論，認為反社會行為是自然屬性和社會屬性相統一的人的一種違背社會規范的社會行為。雖然一般來講，社會因素在成因上總是起主要作用，但是任何的社會因素都是通過少年的個體的生理-心理機制，也可以說歸根結底，是通過個體大腦的物質過程才形成的，個體的違法犯罪行為的心理與行為障礙的。