副神經節起源的腫瘤

副神經節起源的腫瘤

(一)發病原因
副神經節源腫瘤起源于副交感神經節簡稱“副節”。副節乃對交感神經干中的神經節相對而言，大多位于交感神經干之側旁，偶爾亦見于內臟等遠離的部位。副節按其主細胞對鉻鹽的反應，有嗜鉻性與非嗜鉻性之別，故副神經節瘤亦有嗜鉻性與非嗜鉻性之分。嗜鉻性副節瘤以腎上腺髓質為主要代表，由其發生的腫瘤，習慣稱“嗜鉻細胞瘤”(Pheochromocytoma)。而非嗜鉻性副節發生的腫瘤則往往簡稱“副節瘤”。文獻中也稱之為“非嗜鉻性副節瘤”(Nonchromaffin paraganglioma)與化學感受器瘤(Chemodectoma)等。
縱隔嗜鉻性副神經節瘤較罕見，在所有縱隔腫瘤中不到1%，在所有嗜鉻細胞瘤中不足2%。雖然絕大多數發生于前縱隔，起源于主動脈上或主、肺動脈副神經節、心房和心包上的島樣組織。心臟副神經節瘤多發生于左心房、左心室、左側房室溝，也可發生于右心房、右心室部。其他則來源于主動脈交感、副神經節，多位于后縱隔沿肋椎溝處。其腫瘤體積不一，直徑從1～2cm直到25cm。多數為良性，僅10%左右為惡性。手術切除標本通常5～6cm。只有14%左右臨床可被捫及。腫瘤大小與癥狀輕重不一定成比例，有時體積較小者已有明顯癥狀，而相當大者卻保持“生理上寧靜”，只是尸檢時的偶然發現。腫瘤大多為球形、卵圓形或略呈分葉狀。體積小者包膜不明顯，較大者則每有完整包膜。腫瘤大多為實體性。新鮮標本切面灰紅色，常見出血、壞死和囊性變的灶區。在福爾馬林溶液中(或暴露于空氣)逐漸轉變為棕褐。遇鉻鹽溶液則顏色立即變深。在陽光下兒茶酚胺的氧化過程大大加速。
嗜鉻細胞瘤可同時或先后伴有其他APUD瘤，如甲狀腺惡性C細胞瘤(“髓樣癌”)、垂體腺瘤、甲狀旁腺腺瘤、胰島細胞瘤、類癌以及神經纖維瘤病等，成為內分泌腺腺瘤病的組成部分之一。
非嗜鉻性副節瘤(“副節瘤”、“化感瘤”)此瘤比較少見。張遜等(1994)報道，在同期縱隔腫瘤的0.52%～4.3%;張合林(1995)年報道占10.74%，這可能與醫院收治的范圍有關?？梢娪谥锌v隔及后縱隔的脊柱旁溝，后者更常見。多數為良性，只有10%左右為惡性。副節瘤大多為“非功能性”，但偶爾可有功能活性。神經分泌產物主要為去甲腎上腺素。亦可有微量腎上腺素。臨床上可出現嗜鉻細胞瘤的典型癥狀，按摩腫瘤可使血壓升高。非功能性副節瘤用電鏡、細胞化學方法可顯示神經分泌顆粒，生化測定可精確定量去甲腎上腺素及腎上腺素的含量(可高達24.5μg/g瘤組織)。當含量達1.5mg/g時可出現典型的嗜鉻細胞瘤癥狀。
嗜鉻細胞瘤，其絕大多數從生長特性來看無疑屬良性范疇，然而由于瘤細胞常分泌大量兒茶酚胺類物質，病人可死于高血壓及其并發癥。但不能因致死性而稱其為惡性。關于嗜鉻細胞瘤的良惡性問題，與其他內分泌腺腫瘤一樣，不能單憑瘤細胞的形態來鑒別。一種類型是其瘤細胞有明顯的異型性，出現梭形、奇異、深染或巨大多核的瘤細胞，且伴較多有絲分裂象，但生物學行為既無浸潤，又不轉移。相反的情況，偶爾形態學上分化良好，卻意外地發生了轉移?；蛘吡黾毎植坑薪䴘?侵襲包膜或血管)，但未發生轉移。轉移多發生于肺、骨、淋巴結、腦等處。轉移灶有時可在原發灶切除后多年才表現出來。偶爾也有原發灶隱匿，而轉移灶首先出現癥狀(如顱內轉移)的病例。
(二)發病機制
病理表現：
1.嗜鉻性副節瘤 瘤細胞在很大程度上類似其起源組織。體積小、無包膜、分化良好的嗜鉻細胞瘤有時與髓質增生難以鑒別。瘤細胞通常呈不規則多角形，體積較正常者稍大，胞質豐富，顆粒狀，有時較空，界限不很分明。細胞核圓或卵圓形，常稍偏位，核質可較疏松，但深染者不少見。有時可見核仁較粗大，瘤細胞及核可有一定程度的異型，有絲分裂象偶見。瘤細胞可分散，可呈假腺泡狀、束狀、小梁狀或小片狀排列。僅含少量纖細的結締組織間質，血管豐富，常擴張成血竇。瘤細胞之間常伴有一些體積較小的圓形細胞，部分可能為幼稚的嗜鉻母細胞甚至交感原細胞，部分則為淋巴細胞。有時瘤細胞可進一步分化為更成熟的神經節細胞，呈小集落，可伴有神經元纖維以及神經鞘細胞增生。
偶爾，腫瘤之一部分表現為節細胞性神經瘤、節神經母細胞瘤或神經母細胞瘤。亦可能同時伴有腎上腺皮質腺瘤。
2.非嗜鉻性副節瘤 肉眼觀察表現為卵圓形、略呈分葉狀、有彈性的腫塊，表面光滑，常與大血管壁緊密相貼。包膜往往不完整，尤其在頸動脈體副節瘤。后者常有局部浸潤。切面灰紅至棕紅色，血管非常豐富，有時甚似血管瘤，光鏡下可見內分泌腺腫瘤的圖像。由排列成巢的上皮樣主細胞所構成，被豐富而擴張呈血竇狀的纖維血管性間質所分隔。巢的周邊部可有支持細胞，而神經纖維往往難以查見。
主細胞有亮、暗兩種。亮細胞每占多數，多邊形。胞質豐富，透明，含嗜鉻性細小顆粒。銀浸漬法可顯示針尖大小的嗜鉻性顆粒及(主細胞巢的血管)基膜網架，細胞核小圓或卵圓。核質空透亮。核仁清晰。暗細胞體積較小，胞質較深染，核亦深染，核仁不明顯，有絲分裂象極少見。
電鏡下，亮細胞含較多神經分泌顆粒。界膜明顯，有高電子密度的核心。暗細胞只在部分細胞內含少量顆粒，后者體積較大，不甚規則。不同部位的副節瘤在超微結構上無法區分。
惡性者正像許多內分泌腺腫瘤一樣，很難單純從鏡下形態特征來鑒別。瘤細胞有異型性不一定為惡性的標志。瘤細胞巢中央發現壞死和有絲分裂象較多、浸潤血管及包膜均有助于推測其可能為惡性。