急進性腎小球腎炎別名：急進性腎小球性腎炎

急進性腎小球腎炎

(一)發病原因
本病有多種病因。一般將有腎外表現者或明確原發病者稱為繼發性急進性腎炎，如繼發于過敏性紫癜、系統性紅斑狼瘡等，偶有繼發于某些原發性腎小球疾病，如系膜毛細血管性腎炎及膜性腎病患者。病因不明者則稱為原發性急進性腎炎，這類疾病是此處描述的重點。原發性急進性腎炎約半數以上患者有上呼吸道前驅感染史，其中少數呈典型鏈球菌感染，其他一些病人呈病毒性呼吸道感染，本病患者有柯薩奇病毒B5感染的血清學證據，但流感及其他常見呼吸道病毒的血清滴度無明顯上升，故本病與病毒感染的關系，尚待進一步觀察。此外，少數急進性腎炎患者有結核桿菌抗原致敏史(結核感染史)，在應用利福平治療過程中發生本病。個別腸道炎癥性疾病也可伴隨本病存在。其多種病因分類如下：
1.原發性腎小球疾病
2.特發性新月體腎小球腎炎(本病)
(1)第Ⅰ型：抗腎小球基底膜抗體型(不伴肺出血)。
(2)第Ⅱ型：免疫復合物型。
(3)第Ⅲ型：微量免疫球蛋白沉積型(其中70%～80%為小血管炎腎炎或稱ANCA陽性腎炎)。
3.膜增殖性腎炎
(1)膜性腎病。
(2)IgA腎病。
(3)繼發性腎小球疾病。
4.Goodpasture綜合征(肺出血-腎炎綜合征)
5.感染后腎炎
(1)鏈球菌感染后腎炎。
(2)心內膜炎后腎炎。
(3)敗血癥及其他感染后腎炎。
6.繼發于其他系統疾病
(1)紫癜性腎炎。
(2)狼瘡性腎炎。
(3)多發性大動脈炎。
(4)Wegener肉芽腫。
(5)硬皮病。
(6)冷球蛋白血癥。
(7)其他：某些化學毒物亦可能是急進性腎炎(抗基底膜抗體型)的病因，其中以各種烴化物的污染與本病發生關系密切。應用青霉胺-D后可發生本病，可能與多克隆B細胞激活使自身抗體形成有關。降壓藥肼屈嗪誘發本病的病例亦有報告。免疫遺傳易感性與本病可能有關，HLA-DR2見于85%以上Ⅰ型患者;而Ⅱ型DR2、MT3及BfF頻率增高。
(二)發病機制
急進性腎炎根據免疫病理可分為3型，其發病機制各不相同。
1.抗腎小球基底膜(GBM)抗體的沉積(Ⅰ型) 約30%以上的RPGN患者GBM有線性免疫球蛋白沉積，主要成分為IgG，偶為IgA，常伴C3。有人觀察到C3可呈顆粒狀沉積，并伴電鏡下電子致密物沉積。循環抗GBM抗體陽性。
動物實驗研究證明，注射抗GBM成分的抗體，可引起實驗動物腎小球(GBM)上IgG呈線條狀沉積，并導致嚴重的病理過程，快速發生RPGN。本病的抗原是GBM成分，GBM抗原與腎小球基底膜(TBM)和肺基底膜抗原有交叉性，抗GBM抗體同樣可引起腎間質損傷和肺出血(Goodpasture綜合征)。
2.腎小球免疫復合物的沉積(Ⅱ型) 本病患者約30%血清免疫復合物可呈陽性，免疫檢查可見腎小球毛細血管襻和系膜區顆粒樣免疫球蛋白沉積，其主要成分為IgG、IgM，偶有IgA和C3。本型與抗原(感染性或自身抗原)抗體形成的循環免疫物和(或)原位免疫復合物有關。
3.中性粒細胞和中性粒細胞胞質自家抗體(Ⅲ型) 本型患者的腎小球毛細血襻缺乏免疫沉積，但有明顯的局灶節段性壞死和多形核白細胞滲出，血管炎相關性腎炎患者，血清檢查常見抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)陽性。ANCA可以識別中性粒細胞膜表面(蛋白酶3)，使中性粒細胞激活，后者可釋放溶酶體酶、彈性酶和活性氧自由基使GBM降解;ANCA可導致中性粒細胞酶活性增加，介導細胞免疫反應，故ANCA的改變與病情活動密切相關。
4.細胞免疫介導的機制 約1/3的RPGN患者缺乏腎小球免疫復合物的沉積，此類RPGN患者腎小球及腎間質有大量單核巨噬細胞和T淋巴細胞浸潤。T細胞與巨噬細胞浸潤常呈一致性，主要是CD4 、CD8 及IL-2受體 細胞。實驗證明腎小球細胞浸潤的程度與蛋白尿的多少相一致，在耗竭巨噬細胞或CD8 T細胞后，可使蛋白尿減輕，并預防腎組織損害的發生、發展。此外患者外周血淋巴細胞對GBM呈遲發性過敏反應，也提示細胞免疫介導機制的存在。
綜上所述，本病是一組由多種病因和不同發病機制引起的包括多種疾病的綜合征。新月體形成的基本機制與腎小球基底膜穿破有關，抗GBM抗體和免疫復合物介導的免疫反應及多形核白細胞和巨噬細胞浸潤，造成GBM損傷。血中蛋白成分(纖維蛋白原和纖維蛋白等)及血管中的單核巨噬細胞大量逸出至腎囊，后者為組成新月體的細胞成分之一，且對纖維蛋白沉積起著關鍵作用。新月體細胞于1～2天開始表達膠基因。同時間質的成纖維細胞通過斷裂的腎囊進入，分泌膠原蛋白形成纖維化。