譫妄別名：發狂

譫妄

(一)發病原因
常見病因分類：
1.代謝障礙 是譫妄的最常見病因。幸好，上述的體檢及實驗室檢查就可篩選出大多數后天性代謝紊亂。因為會威脅生命及留下持久后遺癥，一些情況(特別是缺氧和低血糖)必須立即考慮。也要重視脫水，水及電解質紊亂。鈣及鎂的紊亂，電解質水平的快速改變，對譫妄的發展來說與其絕對值同樣是一重要因素。例如，有的人能耐受慢性的鈉水平115mmol/L或更少，但是如果很快下降到這一水平就能促成譫妄、癲癇發作甚或腦橋中央髓鞘溶解。由心臟輸出或心力衰竭引起的低灌注是導致譫妄的另一常見病因。也要重視其他主要臟器的功能衰竭，如肝及腎功能衰竭，包括一些不常見病因的可能性;如未探測到的門腔靜脈短路，釋放脂肪酸的急性胰腺炎、內分泌功能失調引起的譫妄常見突出的情感性癥狀，如甲亢及Cushing綜合征。譫妄偶由毒素引起，包括工業劑，污染物，重金屬如鉛、汞、鉍、砷、金、鉈及鋅。其他要注意的還有先天代謝異常如急性間歇性卟啉病。最后，特別重要的是重視硫胺素(維生素B1)缺乏，對酒精中毒及其他疑有硫胺素缺乏患者，必須立即給予硫胺素注射，以避免因使用葡萄糖而誘發Wernicke腦病。
2.藥物中毒及戒斷 亦是譫妄最常見的病因。譫妄特別可以發生在具有抗膽堿能性質的藥物，包括許多不用醫生處方就能買到的藥、抗組胺藥、抗抑郁藥及抗精神病藥、抗膽堿能藥中毒的病人表現發熱、瞳孔擴大、口干、面紅及意識模糊。其他與譫妄有關的藥，特別在老年人是鎮靜安眠藥、麻醉性止痛藥及組胺-2受體阻滯藥。
帕金森病患者中，抗震顫麻痹藥可引起譫妄，以幻覺及妄想突出。皮質類固醇精神病，是指服相當40mg/d或以上劑量潑尼松而發生譫妄者。皮質類固醇的行為效應常以欣快及輕躁狂起病，而發生過度活動性譫妄。任何做鞘內注射的藥物，如碘葡酰胺，也傾向于誘發意識模糊行為。藥物戒斷綜合征能由多種藥引起，包括巴比妥類、其他弱安定劑、鎮靜安眠藥、苯丙胺、可卡因及海洛因(二醋嗎啡)，還有酒精。戒酒后72～96h開始出現震顫譫妄，有嚴重躁動、震顫、出汗、心動過速、發熱及恐怖的視幻覺。
3.感染 感染及發熱常常引起譫妄。其主要的病因為尿路感染、肺炎及敗血癥。散發性腦炎和腦膜腦炎的重要病原是單純皰疹病毒。艾滋病患者可出現譫妄，HIV本身及機會性感染均可成為致病因素，免疫損害病人感染的危險性最大。任何感染懷疑應及時做尿、痰、血及腦脊液培養。
4.卒中 譫妄是任何急性卒中的非特異性后果，但腦梗死后意識模糊常在24～48h內消失。持久性譫妄可由特異性卒中包括右大腦中動脈閉塞損及額部及后頂區，以及大腦后動脈閉塞導致雙側或左側枕顳區(梭狀回)病變引起。后一病變常涉及右半球,可緩慢進展及導致躁動、視野改變甚至Anton(否認視覺缺失)綜合征。大腦前動脈閉塞或前交通動脈瘤破裂累及扣帶回前部與膈區后，也可發生譫妄。
其他腦血管病包括高度雙側頸動脈狹窄、高血壓腦病、蛛網膜下隙出血，以及中樞神經系統血管炎如系統性紅斑狼瘡、顳動脈炎及Behcet病也可出現譫妄，偏頭痛病人尤其兒童可出現譫妄，必須強調短暫腦缺血發作(TLA)，即使椎基底動脈供血不足也很少發生譫妄。
5.癲癇 在3種情況下，癲癇異常腦電活動與譫妄有聯系。
(1)發作期：失神持續狀態、復雜部分性發作持續狀態、無抽搐的強直狀態或周期性偏側癇樣放電(PLEDs)。
(2)發作后：復雜部分發作或強直陣攣發作后。
(3)發作間期：包括癲癇性譫妄，表現為易激惹、躁動及情感癥狀與即將發作有關。
6.圍手術期病因 圍手術期病人譫妄的原因為多因素性。圍手術期因素包括殘余麻醉劑及藥物的效應，特別是術前用抗膽堿能藥;術后缺氧，圍手術期低血壓、電解質平衡紊亂;感染;心理壓力。手術后譫妄可在任何時候起病，但在術后第3天明顯而第7天減輕，但也可持續較長時間。
60歲以上病人經受心臟及眼部手術者特別危險。譫妄發生于30%的開放心臟或冠狀動脈搭橋術后病人，附加因素為術后心輸出量減少及心肺分流時間過長，增加了微栓塞的危險。白內障手術有7%的患者發生急性意識模糊狀態，可能起因于感官剝奪。
7.其他病因 通常癡呆、Lewy體病、帕金森病和神經影像上有腦萎縮及皮質下缺血性改變的病人特別容易發生譫妄，顱腦外傷中的腦震蕩、腦挫傷、顱內血腫等均可導致譫妄。而且，老年人硬膜下血腫可僅有輕微甚至無頭部外傷史，幕上生長快的腫瘤伴顱內壓增高者，特別容易引起譫妄。副癌過程產生邊緣葉腦炎及多灶性白質腦病、急性脫髓鞘病、彌散性多灶病變、交通性或非交通性腦積水等，均可導致譫妄。短暫性全面遺忘病人開始有譫妄，繼而出現不成比例的順行性遺忘，發病前數小時的逆行性遺忘24h好轉。Werncke腦病患者有譫妄、動眼麻痹、眼震、共濟失調及常留下殘余的遺忘癥(Korsakoff精神病)。
老年人骨折常有譫妄，50%髖部骨折住院病人有譫妄。骨科病人疑有脂肪栓塞者應查尿、痰或腦脊液中脂肪。血液病中貧血、血小板減少及彌散性血管內凝血(DIC)可導致譫妄。最后，中暑、電擊傷、高溫等也可為譫妄的病因。
(二)發病機制
譫妄屬于意識內容的改變，譫妄的病理基礎是整個大腦皮質功能的障礙。顱內外各種病變只要累及非特異性上行性網狀激動系統的任何一個環節，都可導致不同程度的意識障礙。
意識障礙的病理生理基礎可以是腦干或大腦皮質重要部位的機械性破壞或是腦代謝過程的全面損害所致;代謝源性意識障礙可因能量底物的運送障礙(低氧、缺血、低血糖)，或者神經細胞膜的神經生理反應發生改變(藥物或酒精中毒、癲癇或急性頭部外傷)所致。
譫妄狀態時可以發現“注意”的心理品質缺陷;“注意”就是心理活動對一定事物的指向和集中。指向性和集中性正是“注意”的2個特點。
注意的心理品質有4項非常重要，即：①注意的穩定性是指在一定事物上注意所能持續的時間。②注意的范圍是指人們在同一時間內能知覺到的對象的數量。③注意的分配是指在同一時間內注意分配到2種或幾種不同的動作上。④注意的轉移是指有目的地、及時地把注意從一個對象轉移到另一個對象。
對譫妄的第2種解釋是神經遞質的改變，特別是膽堿能系統?？鼓憠A能藥物能誘發譫妄，譫妄經使用擬膽堿藥物如毒扁豆堿可以逆轉，再者，膽堿能神經元通過腦橋和基底部前腦投射到皮質，并使皮質神經元對其他輸入更有反應。乙酰膽堿減少導致額葉皮質中灌流減低。此外，低血糖、低血氧及其他代謝性改變可不同程度地影響乙酰膽堿調控功能。