志賀菌病別名：細菌性痢疾

志賀菌病

感染者和恢復期帶菌者的排泄物是傳染源,治病菌經糞-口途徑直接傳播,人食用了細菌經污染的食物或物體可發病.蒼蠅可作為機械性媒介,水源性傳播不常見.衛生條件差的擁擠人群中最易發生流行,流行區的幼兒志賀菌病特別常見,而成人得病較輕.
(一)發病原因
志賀菌是腸桿菌科志賀菌屬(Shigella)，也稱痢疾桿菌(bacillus dysenteriae)。該菌無動力，革蘭陰性的短小桿菌，在幼齡培養物中可呈球桿形。無莢膜，無芽孢。志賀菌為兼性厭氧，但最適宜于需氧生長。培養24h后，成為凸起圓形的透明菌落，直徑約為2mm，邊緣整齊。所有志賀菌均能分解葡萄糖，產酸，除Newcastle型及Manchester型志賀菌外，均不產氣，除宋內志賀菌外，均不分解乳糖，除痢疾志賀菌外，均可分解甘露醇。
1.抗原構造 根據1985年國際微生物學會的分類，致病性志賀菌可以分為四群42個血清型(A群10個、B群13個、C群18個、D群1個)，見表1。志賀菌的脂多糖由類脂A、核心多糖及O特異性側鏈組成。O抗原是其分型的基礎，福氏痢疾菌O抗原由染色體編碼，宋內菌O抗原由分子量為120×106質粒編碼，而志賀I型菌O抗原除由染色體編碼外，尚需一個小質粒。各群志賀菌均具有復雜的抗原構型，各菌群的血清學特異性有交叉反應。如福氏菌有噬菌體整合入染色體上，可出現型別轉換。志賀菌及宋內菌的質粒丟失后，菌落由光滑型變為粗糙型，即失去致病力。
2.抵抗力 志賀菌存在于患者和帶菌者的糞便中，在體外生存力較強，宋內菌的抵抗力大于福氏菌，而痢疾志賀菌抵抗力最低。一般溫度越低，則志賀菌保存時間越長。如在60℃溫度下10min死亡;直射陽光下30min死亡;在水中(37℃)存活20天;各種物體上(室溫)存活10天;在蔬菜水果上存活11～24天。人類進食10個細菌以上即可引起發病，進食被污染食物后，可引起食物型大暴發。志賀菌對各種消毒劑敏感，如0.1%的酚液中30min內可以殺滅，對氯化汞(升汞)、苯扎溴銨(新沽而滅)、過氧乙酸、石灰乳等也很敏感。
3.毒素 志賀菌的致病力和其侵襲過程有重要關系，包括侵入上皮細胞在細胞內繁殖后播散到鄰近細胞，引起細胞死亡。在痢疾桿菌的大質粒上有多個與侵襲相關的基因，分別編碼多種蛋白質，例如志賀菌的侵襲力就與分子量為140×106質粒編碼的多種蛋白相關。此外，如福氏菌的播散基因也編碼了一些蛋白質，也和細菌毒力密切相關。上述痢疾菌毒力基因又受染色體及質粒上多個基因多級調控，包括溫度調節基因(vir R)，37℃培養時有毒力表達，30℃則毒力消失。各型志賀菌死亡后均可產生內毒素，是引起全身反應如發熱、毒血癥及休克的重要因素。還有志賀菌的外毒素，將其注射人家兔體內，48h可引起動物麻痹，故又稱為志賀神經毒素。將其注入家兔的游離腸段內，可引起腸毒素樣反應，局部產生大量液體，其電解質含量和霍亂腸毒素引起的腸液相似，但是前者蛋白質含量較高，而且出現滲液時間較遲，常在局部注入105min以后;除個別報告外，多數認為不激活環腺苷酸酶。而霍亂腸毒素常見早期出現滲液(15～30min)，主要通過啟動環腺苷酸酶引起分泌亢進。以志賀毒素灌洗家兔空腸，不引起黏膜改變，注射入回腸段，則可引起腸絨毛縮短，上皮細胞由柱狀變為扁平，固有層內有炎癥細胞浸潤。由于志賀菌毒素不穩定，不易純化成功。有人用部分純化制品發現有兩個不同組，一個組可于pH7.25溶解，可引起回腸襻病變及小白鼠死亡(神經毒性)，還可引起Hela細胞毒性;另外一組于pH6.0時，僅對Hela細胞有細胞毒性。最近報道純化志賀毒素包含有大分子亞單位(分子量30000～35000)及五個小分子亞單位(分子量3000～11000)，純制品同時具有神經、細胞、腸毒素作用，而且從免疫反應方面證實和霍亂或大腸桿菌的腸毒素無關。最近不少報道認為其細胞毒作用系通過抑制細胞內蛋白合成導致細胞死亡。也有人認為志賀毒素并非神經毒素而系血管毒素，系由于毒素作用于血管內皮而引起繼發的神經癥狀，常為可逆性。更重要的是最近發現志賀毒素不僅見于痢疾志賀菌1型，2型(施密茨型)，還可見于福氏志賀菌2a。與上述細菌分離的志賀毒素有交叉免疫性。有人采用Hela細胞的細胞毒中所有志賀菌屬不同菌群均有可能產生志賀毒素。也有人發現福氏志賀菌2a，3a，4b型可以產生對酸及熱穩定的腸毒素，但對其在發病機制中的作用仍不了解。
(二)發病機制
志賀菌進入人體后的發展過程取決于人體情況和病菌的致病力與數量相互作用的結果。目前認為志賀菌致病必須具備三個條件：①具光滑型脂多糖O抗原;②具有能侵襲上皮細胞并在其中繁殖的基因編碼;③侵襲后能產生毒素。志賀菌屬，包括宋內菌第一相及福氏菌2a型，均必須具有不光滑型O抗原，才有致病性，致病性O抗原具有重復多聚物，可能和細菌黏附性有關。但是志賀菌致病的更重要的因素是侵襲力;有侵襲力的菌株在豚鼠可引起化膿性角膜、結膜炎，在組織培養上可以感染Hela細胞，猴子口服后可引起痢疾癥狀。無毒株雖可在腸內增殖，但不引起病變。在電鏡下可見致病性細菌在結腸上皮細胞內被單層或雙層膜包圍，但細胞的微器官可以出現退行變，細胞膜表面出現小皰，線粒體嵴消失，引起核固縮或核溶解。志賀菌引起內源性細胞毒過程可能和細菌的代謝產物有關，可能為一種不耐熱的物質;雙價離子如鈣、鎂、鐵等可以加強其細胞毒作用。人吞食志賀菌后，抵抗力較強的人其胃酸可將細菌大部殺死，正常腸道菌叢對志賀菌有干擾作用。具有免疫力的患者，腸道特異性分泌IgA，可以阻止志賀菌對腸黏膜上皮的黏附。如果人體抵抗力下降，如營養不良、暴飲暴食、胃酸缺乏、過度疲勞，即或感染小量細菌，亦引起發病。起病時常先有水樣腹瀉，然后出現痢疾樣大便，但有人將福氏菌2a5×1010給猴子口服，76只猴子中31只(41%)發病，發病者中29%僅有痢疾癥狀，32%僅有腹瀉，39%出現上述兩種癥狀，志賀菌如何引起水樣腹瀉的機制尚不清楚。有人認為志賀菌在小腸及大腸中均可增殖，但在小腸內不引起侵襲性病變，由所產生的腸毒素引起分泌性腹瀉。由于不同人或動物的腸上皮細胞的腸毒素受體數量不等，所以人或動物服等量細菌后，有的出現水樣腹瀉癥狀，有的則否，這和個體基因編碼有一定關系。志賀菌可以侵襲結腸黏膜，并產生毒素抑制蛋白合成引起細胞死亡。結腸黏膜上皮細胞的廣泛侵襲及壞死可以引起膿血便。但也有人發現出現水瀉癥狀的患者空腸中多數并無致病菌，從而提出由侵入結腸上皮細胞的細菌產生毒素進入血流，由毒素或通過前列腺素間接引起小腸分泌增多。但有人直接將致病菌注入結腸，并未引起水樣瀉，因此否定了毒素入血的學說。志賀菌侵入結腸上皮細胞后，通過基底膜而進入固有層，引起黏膜炎癥反應，很少進入黏膜下層，極少侵入血循環引起敗血癥。感染痢疾志賀菌I型可引起溶血性尿毒癥綜合征，福氏志賀菌則罕見。有人發現引起這種綜合征的患者有內毒素血癥及循環免疫復合物，腎小球內有纖維性血栓沉積，可引起腎皮質壞死，提示由志賀菌嚴重結腸炎引起的內毒素血癥，導致凝血病、腎性微血管病變及溶血性貧血。中毒性菌痢主要見于兒童，發病原理尚不清楚，可能和特異性體質有關，由于志賀菌內毒素從腸壁吸收入血后，可引起發熱、毒血癥及急性微循環障礙。內毒素直接作用于腎上腺髓質及興奮交感神經系統釋放腎上腺素、去甲腎上腺素等，使小動脈和小靜脈發生痙攣性收縮。由于內毒素的直接作用或通過刺激單核巨噬細胞系統，組氨酸脫羧酶活性增加，或通過溶酶體酶釋放，導致大量血管擴張物質釋放，如組胺、緩激肽、球蛋白通透因子等，使血漿外滲、血液濃縮;還可使血小板聚集，釋放血小板因子3，促使血管內凝血，加重循環障礙。中毒性菌痢上述病變在腦組織最為顯著。腦組織缺氧可并發腦水腫，腦疝亦可引起呼吸衰竭，是中毒性痢疾死亡的主要原因?；颊吒腥局举R菌屬，包括福氏及宋內菌感染1周后，血清中可以出現對其脂多糖及侵襲性質粒編碼抗原(Ipa-s)的抗體，包括IgA、IgM及IgG抗體。對志賀菌高發區患者，則對Ipa-s的抗體升高不十分顯著。

　　病理：菌痢的腸道病變以乙狀結腸與直腸為主，但在重癥患者可以累及整個結腸、回盲部，甚至回腸末端。少數病例回腸部的損害可以較結腸明顯，甚至直腸病變輕微或接近正常。腸黏膜的基本病理變化是彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥。腸黏膜上皮部分損害，形成多數不規則的淺表潰瘍。顯微鏡檢查，可見黏膜上皮細胞部分脫落;早期以絨毛頂端最為顯著，嚴重者腸黏膜壞死可深入黏膜下層，但穿孔少見。黏膜下組織及固有層內中性粒細胞與吞噬細胞浸潤。黏膜上皮細胞表面敷有大量黏液膿性滲出液。嚴重者腸黏膜大片脫落，由壞死的上皮細胞、纖維蛋白、中性粒細胞及志賀菌等形成灰白色纖維假膜。輕癥病例腸道僅見彌漫性充血水腫，腸腔內含有黏液血性滲出液。腸道嚴重感染可引起腸系膜淋巴結腫大，肝、腎等實質臟器有中毒變性。慢性菌痢腸黏膜水腫、增厚，常有程度不等的充血，腸潰瘍不斷形成和不斷修復，潰瘍修復處黏膜上皮細胞再生，形成凹陷性瘢痕并可見腸腺黏膜囊腫與肉芽組織形成的腸息肉。少數病例因腸壁纖維瘢痕組織收縮而引起腸腔狹窄。近年來發現慢性菌痢腸道分泌性IgA減少，目前難肯定究系菌痢慢性化的原因，抑系慢性腸道病變造成的后果。中毒性菌痢腸道病變輕微，多數僅見充血水腫，個別病例結腸有淺表潰瘍，突出的病理改變為大腦及腦干水腫，神經細胞變性。部分病例腎上腺充血，腎上腺皮質萎縮。