重型乙肝

一、西醫
1、基礎支持治療
實施病重護理，嚴格消毒隔離，防止醫院感染。每天熱量盡量保持在2000kcal以上。除常規治療外，中長鏈脂肪乳可增加熱量來源。液體量每日以1500～2000ml為宜。酌情輸注白蛋白、全血或新鮮血漿(宜嚴格篩選)，補充凝血因子。
注意調節電解質和酸堿平衡，對于有稀釋性低鈉血癥者應限制液體入量，有大量失鈉或血鈉水平低于115mmol/L者，可酌情給3%氯化鈉液。低血鉀癥易引起代謝性堿中毒，誘發或加重肝性腦病，在尿量正常情況下，靜脈每天補充3～6g氯化鉀液。低鈣時每天以10%葡萄糖酸鈣10ml靜滴，每輸入200ml枸櫞酸血液，另需補鈣1g。應進行血氣分析，對于代謝性堿中毒病人可給予25%精氨酸40～80ml靜脈滴注。晚期肝腎綜合征患者，常合并代謝性酸中毒，若血pH<7.25時，可適量應用堿性藥物，但不可過量，以免加重堿血癥。對于乳酸血癥病人，主要糾正其低氧血癥、休克或腎衰竭。
2、促進肝細胞再生的治療
A)促肝細胞生長素的應用(PHGF)：用法為每天80～120mg加入葡萄糖液200ml內靜滴，療程1～2個月。PHGF能啟動肝細胞DNA合成，促進肝細胞再生;能增強庫普弗細胞功能，抑制TNF-α活性，減少內毒素血癥的發生;保護肝細胞膜的完整性，有助于肝功能的恢復。
B)胰高血糖素-胰島素(G-I)療法：應用胰高血糖素1mg、胰島素10U加入5%～10%葡萄糖400ml中靜滴，1～2次/d，2～4周為一療程。臨床實踐顯示G-I療法對急性重型病毒性肝炎存活率有較好作用，亞急性其次，對慢性重型病毒性肝炎病人無效。輸注過快常見惡心、嘔吐、心悸、低血糖等不良反應。
C)前列腺素E1(PGE1)的應用：應用PGEl 100～200μg加入葡萄糖250ml內靜滴，1次/d，10天為一療程。PGE1能改善肝臟微循環，抑制TNF-α生成;有抑制細胞毒效應。注意發燒、頭痛等不良反應。
2、免疫調控療法
A)胸腺素：每天20～40mg肌注或靜滴，或160～200mg，隔日或每周2～3次靜滴。胸腺素可增強機體抗病能力，減少重型病毒性肝炎嚴重感染的發生。
B)腎上腺皮質激素可短程用于重型病毒性肝炎早期、病情迅速。
4、重型肝炎并發癥的防治：
A)肝性腦病的防治：控制飲食蛋白的攝入，保持大便通暢，清除胃腸內積血，及早發現并控制感染。間斷服用抑制腸道菌群藥物(如小檗堿、諾氟沙星等)，減少內毒素及氨的生成、吸收。間斷服用微生態制劑，以防止菌群失調。
乳果糖(Lactulose)：50%乳果糖10～30ml，2～3次/d，或調節劑量至每天軟便2～3次為宜。餐后服用以防止惡心，也可用于灌腸。
六合氨基酸注射液：每次250ml，1～2次/d，靜脈滴注。重型肝炎病人常有血漿支鏈/芳香氨基酸的比值降低，此類病人常發生低鉀性或低氯性堿中毒，從而加重肝細胞壞死和多器官損害，應根據血氣分析和電解質檢查結果及時糾正。
精氨酸：對于低氯性代謝性堿中毒，可用25%精氨酸每天40～80ml，加入葡萄糖液中靜滴，有利于改善意識障礙。
B)腦水腫的防治：缺氧、高碳酸血癥、低血壓、低血糖、低蛋白、低鉀、鈉癥及內毒素血癥等都可導致腦水腫。保持病人安靜休息，頭部抬高30o～45o，經常監測血氣分析、血漿滲透壓及中央靜脈壓，盡可能調節其保持在正常范圍。密切監測血壓，當收縮壓>20kPa時需及時給予降低顱內壓的措施。
甘露醇：治療腦水腫的主要藥物，在腎功尚好，血漿滲透壓<310mOsm/L時，可快速靜推，劑量為0.5～1g/kg，每4～6小時1次，可重復推注，為減少“反跳”，甘露醇推注間隙可靜注50%葡萄糖60ml，配合呋塞米(速尿)等利尿劑可增強脫水效果。血漿滲透壓過低時無利尿效果，應先輸入血漿或清蛋白。脫水療法期間應注意血濃縮、低血壓、電解質紊亂等副反應，應予糾正。腎上腺皮質激素可降低毛細血管通透性，穩定細胞膜和溶酶體膜，改善局部腦血流量，使CSF產生減少，從而減輕腦水腫，用法為首劑地塞米松10mg加葡萄糖20～40ml靜注，以后視情況，需要時可每4～6小時5mg，與脫水藥合用2～3天。病人躁動或抽搐者給予東莨菪堿0.3～0.6mg/次，靜脈滴注，或地西泮(安定)10mg肌注或靜注。
C)消化道出血的防治：組胺H2受體拮抗劑如雷尼替丁0.15g，每晚1次或奧美拉唑20mg，1次/d或西咪替丁0.2g，2次/d口服，自應用此類制劑以來，消化道出血的發生率已有下降，出血程度亦有減輕。普萘洛爾有降低門脈壓力的作用，劑量以減慢心率25%為度。維生素K，每天10～20mg，對于因膽鹽排泌不足致低凝血酶原血癥的出血者有效。凝血酶原復合物補充Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子，新鮮血可補充V因子和血小板，庫血含Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ及X因子。發生彌漫性血管內凝血(DIC)時應處理好誘發因素，如感染、休克等，輸注新鮮血液最有效，也可謹慎試用低劑量肝素。
出血的搶救：消除病人緊張情緒。有休克者給氧。應用706羧甲淀粉擴容治療，及時輸注新鮮血。出血、制酸劑的應用見肝炎肝硬化相關部分。
D)肝腎綜合征(HRS)的防治：早期與腎前性腎衰竭不能區別時，可行擴容治療，擴容后若尿量達30ml/h以上，或超過補液前尿量，可繼續補液。補液最好在CVP監護下進行，切忌液量過多，可致肺水腫。HRS時應用血管活性藥物，如多巴胺：20～60mg加葡萄糖靜滴，每天1次;山莨菪堿(654-2)：20～60mg/次，靜滴或PGE1也可增加腎小球濾過率。早期應用利尿劑，嚴格控制液體入量，避免使用損害腎臟的藥物，避免強烈利尿，積極防治消化道出血及各種繼發感染，可減少HRS的發生。
E)繼發感染的防治：重型肝炎并發細菌、真菌感染常常為醫院感染，應從宏觀上加強醫院感染的監測防治。合理使用抗菌藥物，避免使用地塞米松等腎上腺皮質激素，保持大便通暢，應用有利于保持腸道菌群平衡的微生態制劑?？咕幬锸褂迷瓌t：應用抗菌藥物前一定要按標準留取標本進行病原菌培養;對于原發性腹膜炎，在未得到病原學報告前，應用針對革蘭陰性菌的藥物;嚴重感染時合理聯合應用抗菌藥物，可加用針對厭氧菌的藥物;用藥量要根據肝腎功能狀況適當減少;療程要足，一般不短于2周;注意保護肝腎功能;嚴密觀察有無真菌感染苗頭，及時處置;必要時腹腔內抗菌藥物注入治療。
F)人工肝支持系統及肝移植。
預后：
A 急性重型肝炎
病情危重、預后甚差，病程常不超過3周。常死于腦疝、出血等并發癥。
B 亞急性重型肝炎
病程較長，可達數月。部分病人可恢復，但多發展為壞死后肝硬化。
C 慢性重型肝炎
常因上消化道出血、肝-腎綜合征及嚴重感染而死亡。