頑固性心力衰竭

(一)治療
難治性心衰的治療必須基于對心衰難治原因的充分認識，對可糾正的心衰病因和誘因進行積極處理，如爭取合理的冠狀動脈重建、室壁瘤切除、心瓣膜成形或置換等根本糾因性治療。應預防感染、貧血、風濕活動及栓塞等，如已經發生者應進行徹底治療或糾正。確屬終末期心衰則應力圖通過調整抗心衰用藥、多管齊下，延長患者壽命以待心臟移植。
1.利尿藥 應根據心衰的程度以及患者的年齡、血壓及水電解質水平等，遵循個體化原則，采取停藥、調換藥物、調整劑量、聯合使用兩種利尿劑等方式，仍有望爭取心衰癥狀的改善。若能排除低血容量所致尿量明顯減少者，成人可用呋塞米(速尿)160～1000mg/d,分次口服或分次靜脈注射，或靜脈滴注。連續應用不宜超過2～5天。此種用法尤適用于伴有腎功能不全的難治性心衰。中等劑量呋塞米(速尿) (60～100mg/d)加大劑量螺內酯(安體舒通)160～320mg/d，分3～4次口服，用于容量負荷過重且尿量明顯減少的頑固性心衰，通過呋塞米(速尿)和螺內酯(安體舒通)的協同利尿作用以及后者的抗醛固酮作用，常能獲得心衰癥狀的改善。應注意只能短期應用，必須及時補鉀、鎂并監測血壓以及心衰癥狀體征變化，老年患者尤其還應注意利尿過度而誘發栓塞性血管并發癥，如腦梗死等。
2.洋地黃 難治性心衰患者對洋地黃毒性的敏感性增加，不宜尋求增加洋地黃用量以提高難治性心衰的療效。有研究表明，中等劑量以上地高辛用量不比小劑量地高辛得到的血流動力學和自主神經功能改善程度高，而前者引起的地高辛不良反應和中毒發生率卻明顯增加。即使對于快速房顫的心衰患者地高辛用量亦不宜超過0.375mg/d。心衰性胃腸淤血嚴重，可能存在地高辛吸收障礙或服用地高辛困難時，可考慮改用相當劑量的毛花苷C(西地蘭)或毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)靜脈注射。
3.ACEI 臨床表現及血腎素活性、血ATⅡ和去甲腎上腺素含量提示有交感腎上腺能神經活動和RAAS過度亢進的心衰患者，可試用較大劑量的ACEI或ACEI與β受體阻滯藥聯合治療。氯沙坦為A型血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥，能特異性阻滯ATⅡ受體對抗RAAS過度活化，但不增加局部及循環激肽水平，副作用小，適用于老年中重度心衰患者。1997年結束的BLITE研究顯示，氯沙坦具有與卡托普利(開搏通)一樣的改善心衰癥狀作用，降低全因性死亡率作用和降低心源性猝死作用更為突出，副作用也顯著低于對照組。應用時以小劑量起步，從口服12.5mg/d開始，逐漸加大劑量，最大劑量宜<100mg/d。但亦有報道該藥有使心室肥厚的副作用故尚需臨床應用時密切觀察總結經驗。
4.非洋地黃類正性肌力藥物 應參考心衰時的血壓及有無明顯的心動過速(心室率持續>130～150/min)和其他心律失常(心房顫動、頻發期前收縮、非竇性心動過速等)。有心動過速及其他明顯快速心律失常時此類藥物不宜使用。若需采用，則首選多巴酚丁胺，成人1～5µg/(kg·min)間斷靜脈滴注，l～2次/d，可連續使用1周，或持續靜脈滴注24～48h，不宜超過72h，間隔2～3天可重復進行治療。整個療程不宜超過2周。若低血壓明顯或并存腎功能減退時宜選用多巴胺。靜脈給藥困難的難治性心衰患者可以嘗試多巴胺類口服制劑異波帕胺(Ibopamine)，該藥口服后在體內被水解為甲基多巴胺(N-methyl dopamine)，可興奮DAl和DA2受體，引起腎血管及其他外周血管擴張，正性心肌變力作用弱或缺如。心衰患者使用后可顯著降低血去甲腎上腺素含量、腎素活性及醛固酮含量和活性，從而改善心衰癥狀，并能使患者的運動耐力增強。該藥20世紀90年代初開始在歐洲一些國家試用，已經積累了一定經驗。通常成人50～100mg口服，1～3次/d，主張短期使用。新近結束的PRIMEⅡ研究顯示，中長期服用異波帕胺的嚴重心衰患者較安慰劑對照組的死亡率增加，選用時應當謹慎。
5.靜脈使用血管擴張藥
(1)硝普鈉：適用于容量和壓力負荷增加顯著的難治性心衰，血壓偏低時宜與多巴胺合用。通常從小劑量開始，1～25µg/min起步，24h后可增至100µg/min，或0.5～5.0µg/(kg·min)開始，可增至10µg/ (kg·min)，注意使用中最大血壓降低幅度不能大于用藥前血壓的30%～40%。另外，用藥時間過長和滴速過快還應防止硫氰酸鹽中毒.連續用藥不宜超過2～5天。
(2)酚妥拉明：對于肺動脈平均壓和肺毛細血管嵌壓以及中心靜脈壓增高顯著的難治性心衰，其他治療效果不良者可能有效，該藥還能改善腎血流，有利于防治腎功能不全。應從小劑量開始個體化給藥。若用微量輸液泵，酚妥拉明10～40mg 加入5%葡萄糖溶液稀釋，然后試以0.5～1.0mg靜脈緩慢注射，間隔1到數分鐘1次，共3次，觀察30min，若無明顯不良反應(低血壓、心動過速等)或出現血流動力學指標改善則改為靜脈滴注，成人0.2～0.5mg/min，持續1～4h，1～2次/d，連續用藥不宜超過7～10天。
6.電解質紊亂的處理
(1)低鈉血癥：調整襻利尿藥的應用方式和用藥劑量，增加螺內酯(安體舒通)用量，限制飲水和禁止低滲性液體靜脈輸入，增大ACEI藥物的用量，往往能逐漸糾正稀釋性低鈉血癥。血鈉持續<124mmol/L時可進食適量咸菜或放松食用鹽限制，必要時斷續適量靜脈補給生理鹽水(不宜>100ml/d)，一般應禁止補給高滲鹽水。
(2)低鉀和低鎂：前已述及，嚴重心衰低鉀和血鉀水平常不一致，往往低鉀程度要大于血鉀減低程度，鉀的改變常連鎖累及血鎂變化。只要無明顯腎功能不全，有足夠尿量，沒有高血鉀，難治性心衰時須充分補給鉀鹽，必要時應補給鎂鹽。應使血鉀穩定在4.5～5.5mmol/L，血鉀>5.5mmol/L可視作終止補鉀標準。增大ACEI用量，調整使用螺內酯(安體舒通)也有益于糾正低鉀癥。
7.難治性心衰的外科治療
(1)心臟移植：是終末期心衰的最后治療選擇，我國已有多家醫院能開展這項治療。同種異體心臟移植目前已有相當高的成功率，1～2年存活率>80%，最長存活者已超過15年，不少存活者能顯著改善生活質量以致恢復工作能力。供體心臟缺乏，治療費用昂貴，大大限制了該項治療的發展。心臟移植受心患者的適應證，在1993年第二屆Bethesda心臟移植會議推薦心臟移植適應證大致為：在排除禁忌證后：①具備下列條件者應視為適應證：VO2max<10ml/(kg·min)伴有無氧代謝者;嚴重心肌缺血持續妨礙日?；顒硬⒁巡荒苓M行搭橋手術或血管成形術者;反復發作有癥狀室性心動過速并且對所有其他治療效果不良者。②具備下列條件者可視為適應證：VO2max<14ml/(kg·min)，患者的日?；顒訃乐厥芟?反復發作不穩定性心肌缺血而不適宜冠脈搭橋或血管成形術者;體液平衡和(或)腎功能持續不穩定與應用利尿藥、限鹽及體重調控反應不良無關者。③僅具備下列條件不宜視為適應證;EF<0.20;有NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ級心衰病史;有室性心律失常病史;V02Max>15ml/(kg·min)而無其他指征者。
(2)心肌成形術及輔助心功能裝置：為心臟移植患者等待得到供心的過渡治療方式，技術要求高，其確切價值尚在研究觀察中。
8.難治性心力衰竭治療方案
(1)根據血流動力學參數的調整療法：
①血流動力學目標：肺毛細血管楔嵌壓(PCWP)小于15mmHg;右房壓(RAP)小于8mmHg;外周血管阻力(SVR)小于120kPa·s/L(1200dyn·s·cm -5);收縮壓(SBP)大于80mmHg;心排血指數(CI)大于36.7ml/(s·m2)[2.2L/(min·m2)]
②治療方案：
A.PCWP、RAP、SVR、SBP升高而 CI降低：起始治療為：增加硝普鈉劑量，每10分鐘增加5µg/min,直至達到血流動力學目標或出現低血壓(SBP小于80mmHg)。滴注硝普鈉時，如果PCWP、RAP仍高于正常，但CI升高、SVR降低，加利尿藥和(或)硝酸甘油(起始5µg/min，每10分鐘增加5µg /min)。
B.PCWP、RAP、CI均降低：加多巴酚丁胺[2.5～10µg/(kg·min)]或米力農(0.3～10mg/min)。
C.PCWP、RAP、SVR增高，SBP小于80mmHg，CI降低：首選多巴酚丁胺。如CI仍不增加，加用米力農。如果SBP降低，加用去甲腎上腺素或間羥胺(阿拉明)。
D.PCWP持續增高：加硝酸甘油和(或)利尿藥。
(2)難治性心力衰竭藥物調整療法：
①靜滴血管擴張藥、正性肌力藥和(或)血管加壓劑24～48h，以維持最佳血流動力學狀態。
②靜滴同時給予小劑量ACE抑制劑，逐漸加量。
③加肼屈嗪和(或)吲哚美辛或利尿藥,開始小劑量，逐漸增至能獲得最佳血流動力學效應的劑量。
④靜脈給予相當于口服劑量的利尿藥。
⑤若無禁忌證，給予地高辛。使地高辛濃度維持在10～20ng/L。
⑥伴有心律失常時的處理：
A.心房顫動、心房撲動(快室率)：首先使用胺碘酮。
B.難治性心房顫動或心房撲動：射頻消融或房室結消融加安裝起搏器。
C.反復發作的持續性單形室性心動過速，未發生猝死：胺碘酮治療。
D.束支阻滯型室性心動過速：束支消融術。
E.難治性室性心動過速：植入AICD。
F.單形或多形室性心動過速發生猝死：植入AICD，并口服胺碘酮。
G.嚴重竇性心動過緩或高度房室傳導阻滯：安裝頻率應答雙腔起搏器。
(3)上述治療無效，心力衰竭繼續惡化
①心臟移植或部分左心室切除術。
②無條件進行心臟移植或部分左心室切除術：
A.無容量負荷過度：間歇性給予多巴酚丁胺或米力農，必要時加用胺碘酮。P-R間期延長的重度二尖瓣或三尖瓣反流者，安裝短AV間期的DVI。
B.有容量負荷過度：積極利尿。利尿效果不佳時。采用超濾、透析。
(二)預后
有下列情況者預后不良：
1.休息時有癥狀的心力衰竭，紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅳ級和明顯低血壓者。
2.血流動力學監測時，肺毛細血管楔嵌壓持續大于25mmHg，左心室每搏做功小于196mJ(20gf.m)，右房壓顯著增高。中至重度肺動脈高壓，肺血管阻力增高。
3.心肌代謝功能異常，如冠狀靜脈竇氧含量顯著降低，常伴有病死率增加
4.血鈉低于130mmol/L。伴腎功能損害。