惡性胸腹水別名：惡性胸腹腔積液

是否進行積極的治療取決于惡性胸腔積液所產生的呼吸癥狀的程度。如果患者沒有呼吸癥狀，或已經到終末期，不需要進行特殊的局部治療。當臨床情況不明朗時，適合進行單純胸穿。如果去除胸腔內一定量的胸腔積液后患者的呼吸癥狀不能得到改善，可能患者的病情是由于潛在的肺部疾病引起，如肺氣腫、原發或繼發的肺部惡性腫瘤。在這種情況下，也不宜進行局部治療。

對引起胸腔積液的腫瘤的化療和放療有助于消除胸腔積液并改善呼吸道癥狀。由淋巴瘤、肺癌及乳腺癌阻塞淋巴管產生的胸腔積液，放射治療可以去除阻塞病因，重建并改善胸液動力學，效果顯著。對于影響呼吸動力學、威脅生命的胸腔積液，在未找到其他有效治療方法之前胸腔穿刺有助于控制癥狀。

胸腔穿刺
胸腔穿刺操作簡單，能暫時緩解臨床癥狀，但是，96%的病人癌性胸腔積液在1個月內再發，平均再發時間為4.2天。反復穿刺，可能導致低蛋白血癥，并由此引起血漿膠體滲透壓降低，加速胸腔液體的產生。另外，進展期癌腫病人通常處于分解代謝狀態，胸液內蛋白的丟失可加重惡病質和營養不良。反復胸腔穿刺尚可引起膿胸、氣胸、支氣管胸膜瘺和包裹性胸腔積液等并發癥。胸腔穿刺的目的是確定病因，確定胸液再積聚的趨勢、受累側肺臟的復張能力以及緩解呼吸道癥狀。

胸膜粘連術
對放射治療和化學治療無效的、且有臨床癥狀的腫瘤性胸腔積液需要在胸膜腔進行局部治療，包括消除胸腔積液、閉合胸膜腔，防止胸液積聚，以緩解癥狀。1965年Thorsrud發現在腫瘤性胸腔積液病人的胸腔內注射化療藥物用于阻止腫瘤的種植，而在尸檢中證實胸膜間隙幾乎完全被纖維性粘連所封閉，并阻止了胸液的再積聚。最常用的化療藥物包括博來霉素、氮芥、阿霉素、氟尿嘧啶和順鉑等，其中博來霉素為最常用的化療藥品，用于胸膜粘連的1個月內平均成功率達到84%。

四環素、多西環素（強力霉素）作為有效的硬化劑曾被廣泛應用，但有疼痛、發熱等并發癥。應用化學胸膜粘連時，應首先進行胸腔插管，盡量排盡胸液以免硬化劑被稀釋并保持臟壁層胸膜相互接觸，然后經胸腔引流管注入1%利多卡因15ml，隨后注入用30ml生理鹽水溶解的多西環素（強力霉素）500mg，再用25ml鹽水沖洗胸管，夾閉后，囑病人變換體位以便使硬化劑均勻分布于胸膜間隙。在以后的放射標記四環素的研究中發現，四環素在胸腔內的擴散在注藥后數秒內即完成，改變體位對分布沒有影響。但是如果肺臟未完全膨脹，病人變換體位就有可能提高硬化劑的擴散。

滑石粉可以引起嚴重的反應性胸膜炎，無論是2g干粉或2～5g鹽水漿，其應用的成功率可高達96%。通過胸腔引流管將調成稀糊狀的滑石粉注入或通過電視輔助的胸腔鏡在直視下將滑石粉噴灑在胸膜表面。使用滑石粉的副作用包括疼痛和發熱，偶有滑石粉微栓塞、局部肺炎、急性呼吸窘迫綜合征及限制性肺疾病等。對那些有癥狀的癌性胸液并且預計生存期很短的病人來說，滑石粉胸膜粘連術是理想的方法，但此法不適于患良性疾病的年輕病人和那些預計將來可能需要胸部外科手術的病人。

臨床報道中藥制劑如鴉膽子乳劑、欖香烯乳，胸膜腔內注射亦有較好的胸膜粘連的效果，其作用原理尚不十分清楚，但這兩種藥物除能引起胸膜粘連外，尚有一定的抗癌作用，在應用時可以同時加用2%普魯卡因，以免注入時引起疼痛。

手術治療
（1）外科胸膜融合及胸膜切除術
采用開放性胸膜切除或胸膜劃痕的方法可控制胸腔積液復發，其有效率達95%，但由于需要胸廓切開，且有23%的并發癥發生率和6%～18%的死亡率，故較少采用。對于預期有較長生存期、其他消除胸液的方法又不能奏效、并且存在胸膜增厚肺臟膨脹受限的病人，可以采用這種術式。

當呼吸癥狀出現和（或）胸穿可減輕呼吸窘迫時，意味著患者的生活質量可以通過使被壓縮的肺復張而得到改善。這就需要采取一系列治療措施。放置胸腔閉式引流是標準的第一步驟。接下來可以通過胸管注射化學硬化劑產生胸膜腔炎癥，從而使臟、壁層胸膜形成纖維索性粘連，胸膜固定，消滅胸膜腔以治療胸腔積液。盡管一些醫師在放置胸管后很快開始這一步，但作者認為在胸管放置3天胸腔引流小于每天250ml后開始更好。這時由于積液減少而使臟、壁層胸膜間隙減小。當然，過長的等待也是不適宜的，硬化治療可以在3天后開始而不管引流量的多少。

（2）電視輔助下胸腔手術
有些患者，在一些報道中最高達30%，通過胸管注射不同硬化劑而使胸膜固定的方法不能解決其胸腔積液，從而出現永久性或復發性胸腔積液。這樣就需要其他的治療手段。

VATS探查及引流可以徹底清除常規胸管所不能清除的包裹性積液，同時進行術中滑石粉噴撒，使其均勻地覆蓋于全部胸膜上，這樣就可以產生完全的粘連從而成功地形成胸膜固定。隨著經驗的增加，這種方法可能會成為首選的診斷及治療方法。在目前，VATS多在至少一次通過胸管胸膜固定失敗后進行。這種方法非常有效。在一個34例報告中，VATS下滑石粉噴撒成功控制了32例患者胸腔積液。在另外一個前瞻性研究中，85例采用胸腔閉式引流博來霉素或四環素硬化治療，39例采用胸腔鏡抽吸所有積液后滑石粉噴撒治療。分析兩組患者生存期情況，90天時VATS組患者成功率為95%，博來霉素為70%而四環素組為47%。盡管這些差異中一部分是由于滑石粉的效果優于其他硬化劑所造成的，但這項研究結果仍可說明VATS方法可取得更高的成功率。即使疾患較重的病人組成功率也較高。

VATS壁層胸膜切除是現有最積極的治療方法。假如這種方法可以取得與開胸胸膜切除同樣的效果，它將是效果最肯定的方法。但是相對滑石粉噴撒法來講，大范圍的手術切開可導致一定的出血?？紤]到VATS及滑石粉噴撒法的有效性及此類患者衰弱的全身情況，胸膜切除術只適用于少數情況下經過精心選擇的病例。

（3）胸-腹分流
胸-腹膜或胸膜-靜脈分流術是適用于有適應證的患者的另外一種治療手段。Denver胸-腹分流裝置是一個帶瓣膜的泵腔和有孔的胸腔、腹腔硅膠管組成。用人工擠壓的方法，使胸液逆腹腔-胸腔壓力梯度轉運，瓣膜保證液體不能反向流動。這些裝置很少作為首選，但適用于胸腔閉式引流或VATS硬化劑治療徹底失敗，或僅部分成功從而產生永久性包裹性積液，或因心肺功能不全無法承受開胸術的病人。

這些裝置在局部麻醉下放置，并且它們的療效也被肯定。但是，它需要患者或其家人定時擠壓皮下的儲液囊而使液體流動。如果做不到這些，則療效很差，與腹腔積液的腹膜-靜脈分流中壓力驅動液體流動不同，在胸膜腔和腹膜腔或體靜脈間無適當的壓力梯度，因此，幾乎沒有自發的液體分流。

Ponn等曾對17例頑固性胸腔積液病人應用胸腹分流裝置，其中15例為癌癥患者，所有病人的臨床癥狀均得到不同程度的緩解。胸-腹分流裝置容易被胸腔積液內的沉渣和脫落的組織所堵塞，另外，腫瘤隨胸液引流入腹腔形成腫瘤的種植是胸-腹分流裝置在應用過程中所遇到的棘手問題。