急性血源性骨髓炎別名：急性骨髓炎

　　(一)治療

　　急性血源性骨髓炎在磺胺及抗生素問世以前，死亡率高，治療不及時常轉為慢性骨髓炎，甚至發生各種并發癥，如化膿性關節炎、病理性骨折和肢體生長障礙，造成肢體短縮或畸形，影響肢體功能。近年來由于做到早期診斷，以及藥物療法和外科處理上的改進，其嚴重程度、并發癥的發生率和死亡率已顯著降低。急性骨髓炎治療成功的關鍵是早期診斷、早期應用大劑量有效抗生素和適當的局部處理。

　　1.全身治療 加強全身支持療法。高熱時降溫、補液、糾正酸中毒;必要時少量多次輸血，以增強病人的抵抗力。給予易消化富于蛋白質和維生素的飲食。

　　2.藥物治療 骨髓炎為全身感染的一部分，應及早采用足量而有效的抗菌藥物。隨著耐藥性菌株的出現，抗生素不斷更新換代，根據作者的經驗，選用抗生素并非產品愈新價格愈貴就愈好，而應根據培養和藥敏試驗結果有針對性地使用，一些已長期使用的藥物對于適當病例還是有效的?，F將用于治療骨髓炎的幾種主要抗生素列舉如下。

　　(1)青霉素類(penicillin)：青霉素對釀膿鏈球菌和肺炎球菌感染應列為首選，對厭氧菌感染也有良效。青霉素G對產氣莢膜芽孢桿菌應為首選。半合成青霉素如甲氧西林(甲氧苯青霉素)、萘夫西林(乙氧萘青霉素)和苯唑西林(苯甲異惡唑青霉素)能抵抗葡萄球菌β-內酰胺酶之作用，在檢出對甲氧西林(甲氧苯青霉素)敏感之金黃色葡萄球菌時使用，對釀膿鏈球菌和肺炎球菌也有作用。氯唑西林(鄰氯青霉素)和雙氯西林(雙氯青霉素)為首選口服劑型。氨基青霉素主要有氨芐西林(氨芐青霉素)和阿莫西林(羥氨芐青霉素)，前者可口服、肌注和靜注，后者只能口服。氨基青霉素類對β-內酰胺酶不穩定，對釀膿鏈球菌、肺炎球菌和無乳鏈球菌之作用不如青霉素G，但對腸球菌感染應為首選，對大腸桿菌和奇異變形桿菌也有效。替卡西林(羧噻吩青霉素)是抗假單胞菌的青霉素，對綠膿桿菌和多數腸桿菌有效。

　　(2)頭孢菌素類(cephalosporin)：具有抗菌譜廣，殺菌力強，對胃酸及β-內酰胺酶穩定，過敏反應少等優點。第1代頭孢菌素以頭孢西丁(cefazolin)在骨科使用最多，常用于治療葡萄球菌感染，包括骨髓炎，其半衰期較長，血清濃度較高。第2代頭孢菌素主要有頭孢孟多(cefamandole)、頭孢西丁(頭孢噻吩)、頭孢呋辛(cefuroxime)及頭孢尼西(cefonicid)等，與第一代頭孢菌素比較，其抗革蘭陰性菌作用較強，但不如第3代。頭孢西丁(頭孢噻吩)對厭氧菌特別是脆弱桿菌之作用，比其他第1、2代產品都強。第3代頭孢菌素主要包括頭孢噻肟、頭孢唑肟(頭孢去甲噻肟)、頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)和頭孢哌酮(cefaperazone)等，除腸球菌外對革蘭陽性菌均有作用，但抗革蘭陽性菌之作用不如第一代，對腸桿菌的作用則遠勝于后者;對除綠膿桿菌外之多數革蘭陰性菌有作用;對β-內酰胺酶有高度抵抗力。且對組織的穿透力強，能滲入到腦脊液中，對腎臟無毒性。據Mader等(1993)報道，頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)對綠膿桿菌作用較強，可抑制其91%的菌株生長，但對嚴重綠膿桿菌感染宜與氨基糖苷類抗生素合用。

　　(3)萬古霉素(vancomycin)：萬古霉素對金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和腸球菌有很強的作用，對于不能耐受青霉素和頭孢菌素類之患者應列為首選抗生素。

　　(4)克林霉素(氯林可霉素)：克林霉素(氯林可霉素)是對有臨床意義的厭氧菌(特別是脆弱桿菌群)作用最強的抗生素之一，對金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和鏈球菌也有作用?？肆置顾?氯林可霉素)對包括骨在內的多數組織穿透力強，還可滲入膿腫。

　　(5)利福平(rifampin)：利福平對多種革蘭陽性和革蘭陰性菌有作用，對凝固酶陽性和陰性的葡萄球菌和鏈球菌作用尤為強大，但對多數革蘭陰性菌之作用不如氨基糖苷類抗生素。常合并應用利福平與一種半合成青霉素治療葡萄球菌性骨髓炎。

　　(6)氨基糖苷類抗生素(aminoglycoside)：氨基糖苷類包括慶大霉素(gentamicin)、妥布霉素(tobramycin)、丁胺卡那霉素(amikacin)和奈替米星(乙基西梭霉素)。對需氧革蘭陰性菌感染效果好，對革蘭陽性菌效果差，對鏈球菌和厭氧菌也無作用。

　　(7)喹諾酮類(quinolone)：是人工合成的含4-喹諾酮基本結構，對細菌DNA螺旋酶具有選擇性抑制作用的抗菌藥。其主要特點為過敏反應少，對革蘭陽性、陰性菌均有效，如流感嗜血桿菌、大腸桿菌和奇異變形桿菌等均有良好的制菌作用。其代表藥物有諾氟沙星、培氟沙星、環丙沙星、氧氟沙星等。Gentry(1991)認為長期口服喹諾酮類藥物，如環丙沙星(環丙氟哌酸)和氧氟沙星(ofloxacin)可有效的控制慢性、頑固性骨髓炎。

　　(8)三甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲異惡唑(Trimethoprimi Et Sulfamethoxazoli,TMP-SM2)可注射或口服，主要用于需氧革蘭陰性菌感染，對一些革蘭陽性菌如金黃色葡萄球菌、肺炎球菌和釀膿鏈球菌也有效。據Ward等(1981)報道，合并應用TMP-SM2和利福平對甲氧西林(甲氧苯青霉素)產生耐藥性的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌有效。

　　(9)甲硝唑(metronidazole)：甲硝唑用于治療厭氧菌感染效果好且價廉，可用于除放線菌和微需氧鏈球菌以外的所有厭氧菌。此藥易吸收且易穿透各種組織和膿腫。

　　對于急性血源性骨髓炎患者應根據感染類型、致病菌種、抗生素敏感試驗結果及宿主狀態，選擇適宜的抗生素治療。用藥方式多主張聯合用藥，Dahl(1998)指出兒童急性血源性骨髓炎應優先選用青霉素或氨芐西林(氨芐青霉素)與氯苯霉素或雙氯西林(雙氯青霉素)聯合用藥，用藥時間至少持續4～7周。Dick曾報道用藥短于3周者導致20%的嬰幼兒及兒童的骨髓炎復發。用藥途徑應先經靜脈應用大劑量抗生素3周，然后再口服抗生素3周，待體溫正常，白細胞數恢復正常，癥狀及體征明顯改善或消失后2周再停藥。此種用藥徑路可避免長期靜脈內用藥并發醫院感染(nosocomial infections)的危險。

　　3.局部治療 早期應用夾板、石膏托或皮膚牽引，抬高患肢并保持功能位，防止畸形和病理骨折，并有利于炎癥消退。如給予大劑量抗生素2～3天后仍不能控制癥狀，或診斷性穿刺時在骨膜下或骨髓腔內抽吸到膿液或滲出液，即應在壓痛明顯處骨皮質上鉆一系列小孔，然后用電鋸或骨刀沿鉆孔鑿開進行“開窗”引流(圖3)。注意勿剝離骨膜。如病人來院時發病已有數日，或發病才來，經強化抗生素和全身支持療法1～2天內無顯效者，即應切開骨膜進行鉆孔，開窗引流。寧失之于過早而不失之于過晚，如引流不見膿液無甚危害，而過遲者，

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　　可形成廣泛骨髓腔擴散，大塊骨壞死，全身病情趨于危重。對骨膜下的膿液引流的必要性應無爭議，但有人認為不一定需要鉆開骨皮質。有的學者認為骨內有足夠血液供應，抗生素可達骨髓和骨皮質，有效地消滅細菌，控制炎癥發展，此對發病1～2天內進行治療者可能有效。作者強調早鉆開骨皮質有利于判斷骨髓腔內感染，及時開窗引流可防止感染擴散。特別是病人來院治療往往較遲。

　　(二)預后

　　急性血源性骨髓炎在無抗生素的情況下，死亡率很高。在有抗生素后死亡率下降為2%～3%，但治療效果仍然并不理想，療程長，常按月計算，嚴重影響健康。對成人患者癥狀重，痛苦大。對1歲以下的嬰兒的骨髓炎，由于全身癥狀不明顯，因此不能早期診斷，一旦發現，骨骺已遭嚴重破壞，引起肢體發育障礙，造成終身殘廢，若能及早診斷，及時進行有效的抗生素局部和全身治療，可獲得痊愈。Cunha指出及時有效的治療可使急性血源性骨髓炎的治愈率達到92%。