膝關節結核

(一)治療
膝關節結核的治療主要為兩部分，全身治療和局部治療。局部治療又分非手術治療和手術治療。全身和局部治療的密切配合;非手術和手術治療的正確選擇可使膝關節結核的治愈率大大提高。
1.全身治療
(1)支持療法：為增強病人全身抵抗力，改善營養不良，可增加高蛋白，高維生素飲食，少量多次輸新鮮血以糾正貧血。另外要注意全身的休息及局部的酌情制動。
(2)全身抗結核藥物的應用：由于結核耐藥菌株的增加，單一用抗結核藥物并長期應用更易致耐藥菌株產生，因此在用藥過程中應密切觀察療效選擇合理用藥。一般用藥原則應做到早期、聯合、適量、有規律和全程用藥。合理的聯合用藥，可使較小的劑量既達到有效的血濃度，并且毒性低不良反應少。一般常用的抗結核藥物如下：
①異煙肼：成人0.3～0.6g，分次或頓服，一般用藥時應不少于6個月，最長可達2年。此藥為抗結核首選藥，效果好，毒性低。主要副作用為肝損害。?？杉佑肰itB6以減少毒性反應。
②鏈霉素：成人每天肌注1g，最長連續使用6周，可間隔2周后再重復使用。主要副作用是第8腦神經損害，特別是兒童要注意用藥期間的聽力變化。此藥為抗結核首選用藥。
③對氨水楊酸鈉：成人每天6～12g，分3次口服，3個月一個療程，可連續使用1～3療程。此藥抑菌作用較強，與其他藥聯合應用能使結核菌耐藥性延緩發生，但胃腸道反應大，有被利福平和乙胺丁醇取代趨勢。
④利福平：成人每天頓服450～600mg,一般有消化道不適和短暫的肝功能損害。因此服藥時常加保肝藥同服。
⑤乙胺丁醇：成人每天250mg/kg頓服，8周后改為每天15mg/kg維持量?？捎形改c道不適和引起球后視神經炎。
⑥吡嗪酰胺：成人每天1.5g分3次口服。大量服用亦可引起肝損害。
上述抗結核藥物中，異煙肼、鏈霉素和對氨水楊酸鈉同為首選一線抗結核藥物。二線藥物為利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。另外卡那霉素可作為代替鏈霉素來應用。膝關節結核病程較長，結核病變的早期控制可以得到良好的療效。因此在同時應用2～3種藥甚至2～4種藥聯用的同時，還要有足量的療程。一般全身抗結核藥的使用時間為1～2年。
2.局部治療
(1)局部制動：膝關節結核通過牽引或石膏制動可達到休息和防止畸形的發生。此法主要適用于早期的單純滑膜結核和早期的骨結核。而后期的滑膜結核、骨結核及全關節結核，則主張在抗結核藥的支持下行手術治療。
(2)關節穿刺：在髕上囊內或外側，也可在髕股關節間隙處穿刺，抽出結核性滲液，注入無菌生理鹽水，反復幾次，待抽出的生理鹽水清亮后，再注入異煙肼200mg(兒童l00mg)，每周1～2次，3個月為一療程。鏈霉素也可行關節內注射，每次1g，每周l～2次，3個月為一療程。但因此藥對關節刺激性大，一般少用。如若用時，可加入l%普魯卡因4mL共同注入關節腔內。異煙肼和鏈霉素亦可合用，每次異煙肼100～200mg，鏈霉素O.5～1g，每周1～2次。
3.手術治療 目的是清除病灶，矯正畸形，盡量保存關節功能。術前均應進行不少于2周的抗結核治療。術后還應進行抗結核治療。
(1)膝關節滑膜次全切除術：此手術過去是滑膜全切除術，但因術中滑膜切除干凈徹底則需切斷側副韌帶及前后交叉韌帶，因而術后韌帶重新吻合，關節功能出現明顯障礙。關節粘連，關節不穩定等。目前，通過臨床實踐，僅行滑膜次全切除，而髁間窩后關節囊區的滑膜則通過刮匙搔刮來最大限度地清除，同時術后行關節腔內藥物灌注，再配合關節伸屈功能的鍛煉，獲得了良好的效果。關節功能一般均能保持正?；蚪咏?。本手術適用于單純滑膜結核患者非手術治療無效者或晚期滑膜結核滑膜肥厚的病例。15歲以下兒童早期全關節結核適用此手術。術后病人膝關節內即刻注入異煙肼200mg，用大棉墊加壓包緊，以起到止血、制動、止痛的目的。術后第二天病人可開始主動股四頭肌收縮練習，有條件的術后24～28h內即可把患膝關節置于CPM(連續被動運動continuous passive motion)機上進行膝關節伸屈的被動功能練習。膝關節被動伸屈的速度和角度應從慢到快、由小到大。一般1周內膝關節被動屈曲應達到90°。在行關節功能練習時，加壓包扎的大棉墊可不必拆除，它仍可起到止血止痛的作用，術后3～6天再視具體情況拆除。術后關節有積液或積血時，均應及時抽出，同時每周1～2次關節腔內注射異煙肼200mg或鏈霉素1g。術后全身用藥時間應不少于6～12個月，局部用藥時間2～3個月。術后1個月扶雙拐下床活動。
(2)關節融合術：當膝關節結核的骨或關節的病變嚴重，用其他方法不能止痛和穩定關節時，則需行膝關節加壓融合術。此手術為目前臨床上治療晚期全膝關節結核的最常用最有效的方法。
①手術適應證：
A.晚期全膝關節結核，結核病變已愈，但遺留嚴重關節屈曲畸形者。
B.晚期全膝關節結核，病變尚在進行中，局部仍有膿腫、竇道和混合感染，已不存在搶救關節功能的問題。
C.15歲以上的晚期全膝關節結核。8～15歲兒童病人如需手術時，應避免損傷骨骺板，以免影響患肢骨的生長發育，造成肢體短縮。8歲以下兒童因軟骨成分多，不宜做關節融合手術。
②術前準備：
A.全身支持療法，加強營養，提高身體抵抗力。輸新鮮血，糾正貧血。補充電解質，使電解質失衡等得以改善。
B.術前最少要有兩周的系統抗結核治療，以保證和減少因手術打擊而使結核擴散的可能性。
C.如結核病灶合并混合感染存在時，應在細菌培養和藥敏試驗的幫助下，術前3天選用敏感抗生素加以控制。術后仍需繼續用。
③手術操作方法：硬膜外麻醉，常規氣囊止血帶。選膝關節正中縱行直切口(亦可取橫切口或“U”型切口)。從髕上囊至脛骨結節內側。少許游離兩側皮膚，于股四頭肌腱內側，繞髕骨內緣縱行切開關節，先切除髕骨，使關節顯露更充分。屈曲膝關節至90°位，切除前后交叉韌帶、內外側副韌帶及內外側半月板和髕下脂肪墊。此時膝關節病灶全部暴露出來，在膝關節屈曲40°～90°的不同位置上盡量徹底干凈地切除全部滑膜組織，特別是后關節囊區要清理干凈不能遺留。如清理后關節囊區有困難，則可在截骨后再清理一次。至此，用板鋸或電鋸(最好不用電鋸，因其不易使切骨面平整)先切除股骨下端，后切除脛骨上端，因此時股骨下端顯露最好，待切除后再游離脛骨上端后緣就比較容易了。為保持患肢長度，骨質盡量少切。一般股骨關節面切除厚度約為2～3cm，原則上要切到髁間窩以上，才能形成完整的骨創面，以利融合。脛骨切取厚度為1～2cm。
總的原則是要盡量少切骨質，但又不應遺留很多病變組織。在切骨前可先參考X線片，了解骨破壞的多少及位置，計劃出股骨平面大致和股骨干垂直，但股骨前緣和內側要稍少切一點，以保證膝關節融合在生理外翻5°和屈曲膝關節170°的功能位。脛骨切骨平面應與脛骨縱軸垂直。切骨全部完成后應仔細檢查切骨面有否殘留的病灶，要用刮匙徹底刮除病灶中的干酪樣物質，刮除清理后遺留過大的空洞可用髕骨的正常松質骨填塞。另外，不要忘了檢查后關節囊、腘窩及脛骨外后方有否殘存病變組織，如有腘窩部膿腫亦應一并清除。病灶清理完畢后用生理鹽水沖洗。
選兩枚直徑3.5～4.0mm的骨圓針用于加壓固定，過細的骨圓針達不到所需的30～40公斤的加壓力量。先用一枚骨圓針在股骨內收肌結節上一橫指區，不行皮膚切口直接刺入皮膚，為避免損傷腓總神經，進針應由內向外鉆入并通過股骨中心部。骨圓針要與股骨長軸垂直。脛骨穿針一般選在切骨面下3～5cm處，在腓骨小頭前方及下方一橫指區由外向內進針，此進針方向可減少或避免因進針不準確而傷及脛前神經、血管或碰到腓骨上。脛骨穿針切忌過低或偏后，因易損傷脛前神經和脛前動脈。
股骨和脛骨的骨圓針都應與骨干垂直，并兩針要平行。安裝加壓固定器后，行加壓固定，為使兩切骨面緊密結合并保持所需融合的壓力，可旋緊加壓使骨圓針變形約0.5cm左右，此時的加壓力可達到30～40kg。
沖洗創面后，局部留置異煙肼200mg，鏈霉素1g，逐層縫合。用彈力繃帶或大棉墊加壓包扎止血。長腿石膏托固定。
④術后處理：
A.注意患肢血運，如術后包扎過緊，造成足背動脈消失或末梢血運障礙時，應及時拆開包扎減壓。
B.觀察患肢有否神經損傷體征，患肢感覺及足背伸屈活動是否正常。必要時拆除固定，改用石膏管型固定。
C.注意觀察有否發生脛前筋膜間室綜合征，如損傷脛前動脈則有可能發生。應在12h內對脛前間室充分切開減壓。
D.術后一般2周拆線，同時行直腿抬高練習，術后4～6周一般即有較好的臨床骨愈合，可拆除加壓固定，扶雙拐下床活動。如臨床愈合不堅固者，改用不包腳的石膏管型固定3個月，病人在這3個月內可負重行走，使骨端繼續保持壓力，促進骨愈合。
E.術后持續用抗結核藥6個月。
關節融合術中還包括其他的融合方法多種。如交叉鋼針固定融合術，主要適用于骨質疏松嚴重和屈曲畸形嚴重但沒有混合感染的病人，術后鋼針留于皮膚外，石膏管型固定，4周后拔針，再用長腿石膏管型固定3個月。
鋼板內固定術，主要用于無混合感染及骨質不甚疏松的成年人。但因其固定融合效果不佳，目前很少使用。
植骨融合術，主要適用于病變已愈，畸形不明顯但遺留纖維強直的病人。在股骨脛骨之間鑿兩骨槽，植入髂骨使之融合。
(3)膝關節結核病灶清除術：適用于病灶接近關節，很易侵入關節或有死骨及骨膿腫者，對于保守治療無效的單純骨結核的病人亦適用。一般切口按病灶存在的位置選擇內側或外側入路。術中要點是在清除病灶時，切忌刮除時不要用力過猛，以免穿入關節。術后1個月扶拐下床活動?？菇Y核藥物術前最少要應用2～3周，術后持續應用6個月。
(二)預后
單純性結核階段治愈時，能保留關節大部分或全部的活動功能。晚期全關節結核時，即使治愈也喪失了關節活動功能。