肝硬化別名：肝硬變，肝積

(一)治療
肝硬化是因組織結構紊亂而致肝功能障礙。目前尚無根治辦法。主要在于早期發現和阻止病程進展，延長生命和保持勞動力。
1.代償期 肝硬化診斷確定后，注意勞逸結合，合理治療及飲食，應以高熱量，高蛋白、維生素豐富易消化的食物為宜，嚴禁飲酒。避免應用有肝損害的藥物。一般可參加輕工作。定期隨訪。
2.失代償期 一般病情較重，需休息或住院治療。
(1)飲食：以易消化，富營養的飲食為宜，適當高蛋白，按1.0～1.5g/(kg·d)，適當的高糖、低脂，脂肪約相當于熱量的1/3左右，總熱量每天8000～10000J左右。有肝性腦病時，應限制蛋白，每天0.5～1.0g/(kg·d)。防止食管靜脈曲張破裂出血，應免用刺激性及硬的食物。有腹水及水腫時應限鈉和水的攝入。液體量的維持，以24h的排尿量和不顯性消耗量為準，或每天在1500ml以下為宜。
(2)補充維生素：肝硬化時有維生素缺乏的表現，適當補充維生素B1、B2、C、B6、煙酸、葉酸、B12、A、D及K等。
(3)有慢性肝炎活動時，應控制肝炎，必要時抗病毒及免疫調正治療，如干擾素，阿糖腺苷等，必要時應用強地松等治療。
(4)抗肝纖維化藥物：抗纖維化藥物在動物實驗中可阻止肝臟纖維化，但臨床使用尚少。常有副作用，影響應用。
潑尼松(強的松)在肝硬化前期(肝纖維化時)有效，可以促進蛋白合成和膠原吸收，肝硬化晚期則無效。
鈴蘭氨酸(脯氨酸類似物Cis-4-crminoproline;L-azetidine-2-caboxylic acid;AZC)，置換前膠原的羥脯氨酸，影響膠原的合成和分泌，從而使膠原生成減少。
秋水仙堿(colchicine)Kershenobich報道，1～2mg/d，每周用藥5天，療程14.5個月，經連續肝穿刺觀察，可見纖維化顯著減少。肝功能改善，腹水、水腫消失脾臟縮小(23例中有6例)。
青霉胺(D-青霉胺)是含巰基化合物，與銅絡合，抑制含銅氨基氧化酶如賴氨酰氧化酶的活力(即單胺氧化酶)切斷膠原形成過程的前膠原的共價交聯，使膠原纖維的形成受阻。激活膠原酶，促進膠原分解及吸收。每天800mg。
葫蘆素B(甜瓜蒂)有報告其有明顯抑制肝纖維化作用，機制尚不明。
山黧豆素(lathyrus-fator)、木瓜蛋白酶，具有對單胺氧化酶的抑制作用。
丹參、冬蟲夏草有明顯的抗纖維化作用。近年，有的活血化瘀中藥方藥在抗纖維化方面取得了明顯的療效。
(5)保護肝細胞，促肝細胞再生，防止肝細胞壞死的藥物：常用有葡萄糖醛酸內脂(肝太樂)可有解除肝臟毒素作用。每次0.1～0.2g，口服3次/d?；蚣茸⑸?、靜脈點滴。水飛薊賓片(益肝靈)有保護肝細胞膜、抗多種肝臟毒物作用，每次2片，3次/d。肌苷、三磷酸胞苷、能量合藥、蛋白同化藥等促進肝細胞再生。近年研究證明促肝細胞生長素、前列腺素E2、硫醇類(谷胱甘肽，半胱氨酸)、維生素E等均有抗肝細胞壞死，促進細胞再生作用。丹參也可改善肝缺氧，降低變性壞死，改善微循環，促肝糖原及三磷腺苷合成，可使心肌排血量增加、減少肝淤血利于肝細胞再生。
3.合并癥的治療
(1)腹水的治療：
①限制鈉和水的攝入：采用低鹽飲食，肝硬化腹水病人對鈉、水常不耐受，攝入1g鈉可潴水200ml。因此嚴格限鹽對消腹水有利。每天攝入氯化鈉不超過2g為宜。一般腹水病人每天水的攝入應不超過1000ml。稀釋性低鈉血癥者液量更應限制在500ml以內。
②利尿藥：可用各種利尿藥。單獨使用或聯合應用?？筛鶕蛟磉x擇2～3種聯合藥物應用。
常用的利尿藥有氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)，50～100mg/d;氨苯喋啶100～200mg/d;呋喃苯氨酸(速尿)40～160mg/d，口服或肌注或緩慢靜注。也可用利尿酸鈉50mg與5%葡萄糖20～40ml靜脈滴注。
螺內酯(安體舒通)系抗醛固酮制藥，60～100mg/d不引起低鉀，是比較合乎生理的利尿藥。故有人主張為首選藥物。利尿效果不明顯時可合用排鉀利尿藥。
據研究，每天腹膜吸收腹水的量最多為900ml。所以不應急于大量利尿，利尿過多能消除水腫，但易使血容量減低。應用利尿藥時，要經常監測電解質的變化。防止低鉀等水電酸堿失衡及肝腎綜合征的發生。
③輸入白蛋白或右旋糖酐、代血漿等糾正有效循環量不足。人血白蛋白每天可用10～20g，用5%葡萄糖稀釋后靜脈滴注或靜脈注入。也可輸血漿或全血，可提高血漿膠體滲透壓，增加循環血容量，加強利尿作用，減少腹水。但一次用量不宜過大，滴速要慢，因在門靜脈壓升高的狀況下，快速擴容，可引起門靜脈壓升高而誘發食管曲張靜脈破裂出血。
④放腹水：腹水嚴重時可適量放腹水;或自身腹水回輸。放腹水可減輕腹內壓力和門脈壓，改善腎血流量，可起利尿作用。但不持久。且易丟失蛋白及電解質，加重低蛋白血癥和導致電解質紊亂。對嚴重病人，還可誘發肝性腦病。已有多種腹水濃縮的方法將自身腹水濃縮后回輸。治療難治性腹水較為有效，但不持久。濃縮腹水回輸，可以糾正有效循環血容量的不足及電解質紊亂、補充蛋白質、改善腎血流，恢復對利尿藥的作用。病人尿量迅速增加，短期內腹水減少或消失。常用方法是按無菌步驟，抽取腹水6000ml，用腹水超濾機或人工腎透析濃縮，除去50%水分后，再給病人回輸入靜脈，一次量1000～3000ml，以每小時300～400ml的速度回輸。每天輸入量可按病人尿量加2L計算。經1～4次治療后，約3/4病例腹水消失。其療效機制迄今意見尚未統一。腹水回輸后尿量、尿鈉排除增加，血壓心率無變化，血清、腹水中電解質保持平衡。內生肌酐清除率，腎鈉濾過量均顯著增加，腎小管鈉排泄率也增加。是與前列腺素(PGs)心房利鈉多肽(ANP)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統的變化密切相關。腹水回輸后可使血漿心鈉素(ANP)增加，尿中PGs的代謝產物6-酮-前列腺素F1的排泌量顯著增加。同時血漿中腎素，血管緊張素Ⅱ，醛固酮等濃度均降低。
副作用常見中度發熱，肺水腫，消化道出血。個別病例誘發肝性腦病。
禁忌證：近期上消化道出血，嚴重凝血障礙，感染性腹水或癌性腹水。
⑤腹腔-頸內靜脈分流術：采用單向閥門的硅膠管(Le-Veen管)，一端固定在腹腔內，另端固定在頸內靜脈。腹水由導管側孔吸入后引流入頸內靜脈，因導管有單向閥門，故頸內靜脈血流不會倒流入腹腔。此法可使腹水消失，尿量增加，全身狀況逐步改善。手術較簡單易行。副作用可有急性肺水腫，彌漫性血管內凝血，上消化道出血和全身性感染等癥。肝性腦病、腹腔感染和心肺功能不全時禁忌。
(2)食管或胃底靜脈曲張破裂出血的治療：食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化的嚴重并發癥之一，病死率高，應積極搶救。
①臥床休息，禁食，密切監測血壓及脈搏。煩躁不安者可予安定，禁用嗎啡、哌替啶(杜冷丁)。待出血停止24～48h后方可逐漸進食。注意出入量，保持水電解質平衡。
②三腔管壓迫止血，是較有效的急救止血法(參見門脈高壓)。
③降低門脈壓藥物治療：
A. 特利加壓素(可利新)系新型血管升壓素，使血管平滑肌收縮，一次靜脈注射2mg可維持10h，止血率達70%，較垂體后葉素0.4U/min靜脈滴注效果好。
B.生長抑素使內臟血管收縮，降低門靜脈壓力，不影響全身及心血管系統，用于治療食管靜脈曲張出血或胃出血。靜脈注射50μg，然后以250～500μg/h靜脈滴注，48h止血率53%～68%。此藥半衰期短，注射2min即被滅活。
C.垂體后葉素靜脈滴注，能直接收縮內臟血管床的小動脈和毛細血管前括約肌，增加毛細血管前/后阻力比值，使內臟血流量下降60%，從而降低門靜脈血流;收縮肝動脈，使肝動脈血流下降，肝竇內壓力暫時下降，使門脈壓降低;減少胃左靜脈和食管胃底靜脈曲張的血液灌注，直接降低曲張靜脈壁的張力和壓力，使門脈血流減少和門靜脈壓下降，控制急性大出血的有效率為60%～90%。靜脈點滴每分鐘0.2～0.4單位持續到血止24h后減量維持1～3天。為減少此藥非選擇性的收縮全身小動脈的副作用，可合用舒血管藥物，減少心肌缺血。
D.垂體后葉素與擴血管藥合用：近年國內不少報告應用異丙腎上腺素、硝普鈉、硝酸甘油，能使血壓高、心輸出量減少者恢復正常。還可能通過減低肝竇前阻力或降低動脈壓，而使門體側支循環開放，進一步降低門脈血流量而降低門脈壓力。肝硬化病人含服硝酸甘油，3min內曲張靜脈壓力明顯下降，同時肝靜脈楔狀壓梯度下降。也有報道用硝酸異山梨酯(消心痛)后心臟指數和平均動脈壓均下降，門靜脈壓也下降。故食管靜脈曲張破裂出血時，同時用硝酸甘油和垂體后葉素，比單用垂體后葉素好。且減少垂體后葉素的副作用。一般用法，垂體后葉素0.4U/min持續靜點20min時，加用擴血管藥;硝普鈉1μg/(kg·min)靜滴;硝酸甘油0.4mg/次，每15～30分鐘靜注1次;異丙腎上腺素(異丙腎)0.002mg/ml，每小時50ml靜滴。
E.垂體后葉素與酚妥拉明治療：酚妥拉明5～10mg加入50%葡萄糖20～40ml靜脈注射后，用10～20mg加入5%葡萄糖液250～500ml內靜脈滴注，每分鐘20～30滴，每天20～30mg或隔天一次，視病情而定。垂體后葉素10～20U加入5%葡萄糖液20ml靜脈注射后，10～20U加入葡萄糖液中靜脈滴注0.2～0.4U/min。定時測血壓，脈搏，心電圖，每1～2小時抽胃液1次觀察出血情況。止血效果90%，優于單用垂體后葉素，不降低肝血流量，故肝臟缺氧不重，不易引起肝功能衰竭或誘發冠心病，心律失常、心肌梗死等，可較長時間用藥。
降壓止血機制：
a.肝血管床主要是由ɑ1受體所調節，ɑ受體阻滯藥可降低肝血管床阻力而降低門靜脈壓及肝靜脈嵌入壓。
b.降低肝外側支循環的阻力，起藥物分流作用。
c.降低肝門血管阻力，同時還可改變門靜脈血流變學性質而加速肝內血流灌注。
F.β受體阻滯藥普萘洛爾(心得安)：1980年Lebrec等提出口服或靜脈注射40mg，均可使門脈壓下降而治療急性出血。機制：通過β受體阻滯作用使心率下降，心輸出量下降，從而使門靜脈壓降低?？诜?0mg，3～6天內逐漸加大藥量，使病人心率減慢25%的藥量為宜。但有人認為可使肝血流量減少，損害肝功而誘發肝性腦病，值得觀察;選擇性減少奇靜脈血流量和心輸出量。奇靜脈血流量代表流經胃上部和食管曲張靜脈的血流量，故普萘洛爾(心得安)可降低腔內壓和管壁張力而止血。普萘洛爾(心得安)可長期口服，并能保持療效。當用垂體后葉素禁忌時，可以靜脈注射普萘洛爾(心得安)。長期服用普萘洛爾(心得安)，在突然停用時可反跳誘發食管靜脈曲張破裂出血。并能導致血氨升高，誘發肝性腦病和心衰加重及心律失常。
G.其他藥物：
a. 酚芐明(苯氧芐胺)和哌唑嗪(parazosin)系ɑ受體阻滯藥，可選擇性阻斷肝內靜脈的ɑ受體。苯氧扎明0.5～1mg/kg可使門靜脈壓力平均由36.2cmH2O降至28.2cmH2O，而中心靜脈壓保持穩定。有報告用普萘洛爾(心得安)和哌唑嗪治療肝硬化門脈高壓時，對體循環血流動力學影響很小。
b.有報告應用五肽胃泌素、甲氧氯普胺(胃復安)使食管下段括約肌收縮而減少食管靜脈曲張破裂出血。
c.鈣阻滯藥硝苯地平(硝苯吡啶)降低門靜脈壓力止血也有報道。
d.去甲腎上腺素局部應用可使胃腸道局部血管收縮，減少血流而止血。具體方法是先插胃管將胃內血液抽出，然后用去甲腎上腺素8～16mg溶于100～200ml生理鹽水內或冰水中，然后通過胃管注入到胃內，20～30min后再抽吸胃內容物，觀察有無出血。若出血未止，可重復注入1～3次。此法簡單，療效尚好，不會導致血壓升高和胃腸缺血。動脈硬化的老年人慎用。
e.云南白藥、三七粉各1.5g、白芨粉3g口服或胃管注入均可。
f.維生素K1 10～20mg靜脈注射或酚磺乙胺(止血敏)、氨基己酸(6-氨基己酸)止血輔助藥也可應用。
④內鏡下治療：
A.食管靜脈曲張的硬化療法：作為食管靜脈曲張破裂出血的止血方法效果較傳統方法為優。對肝功能欠佳、有黃疸、腹水者也可應用。術前應糾正血容量不足。在急性大出血時，有時硬化治療在技術上困難較大，可先用氣囊壓迫及藥物止血后再行硬化治療。但是，如果有嚴重的出血傾向、全身狀況極差以及病人不能配合時應列為禁忌。常用的硬化藥有：5%乙醇胺油酸酯、魚肝油酸鈉、乙氧硬化醇、十四羥基硫酸鈉、無水酒精等。硬化藥的注射方法分為血管內、血管周圍以及兩者兼而用之3種。血管內法是將硬化藥直接注射于曲張的靜脈內，使之在血管內形成血栓，閉塞血管而控制止血。其緊急止血或閉塞血管的效果最好。注射藥量以1%乙氧硬化醇為例，每條靜脈血管內注射2～6ml不等。血管周圍注射盡可能靠近曲張靜脈，一般每點注射1ml，硬化藥注射于黏膜及黏膜下層。采用血管內及血管間聯合注射法是先將硬化藥注射于曲張的靜脈周圍，起壓迫曲張靜脈的作用，以后再行血管內注射，這樣，除靜脈內閉塞，靜脈周圍的纖維化將加固硬化靜脈的效果。
食管靜脈曲張的止血及曲張靜脈的消退與硬化注射治療次數有關。如以曲張靜脈消失為目的，至少要治療4～6次，甚至超過8～10次。急診止血率為81%～96%，再出血率明顯減少，為8%～43%，5年生存率明顯高于對照組。常見的硬化治療后的并發癥為：注射后多在24～48h內有發熱、胸骨后疼痛，可能由食管炎或食管周圍炎所致。
B.食管靜脈曲張內鏡下套扎法：套扎器是由內外套管和一條牽引線組成。外套管套接在胃鏡前端，內套管用以承載套扎用的橡皮圈，內套管可以在外套管內前后移動。將有彈性的橡皮套圈套于內套管上，當內套管向后移動時，橡皮圈即被外套管刮落。應用時先將牽引線插入活檢鉗道，使從活檢孔露出。將外套管牢固地套接于胃鏡前端，將牽引線與內套管連接好。套扎器隨胃鏡進入食管，對準需要結扎的曲張靜脈，利用吸引將其吸入內套管，此時拉緊牽引線，使內套管向后移動，橡皮圈脫落正好套扎在該靜脈上，將其結扎?，F在新型的結扎器可以連發6個橡皮圈，避免了每結扎一次取出胃鏡重裝橡皮圈的麻煩。
套扎法對活動性出血的止血率可達95%，部分擇期治療病例可使曲張靜脈完全消失。由于結扎局部缺血、壞死，結扎周圍呈無菌性炎癥波及靜脈內膜使局部形成血栓，使曲張靜脈閉塞、消失。此法安全、可靠，可以取代硬化療法。但也有遲發出血的報道。
⑤外科手術治療：如上述方法不能止血，可行胃底靜脈結扎等外科手術治療(見門脈高壓癥)。
⑥經頸靜脈肝內門體靜脈分流術(transjugular intrahepatic portal systemic stent shunt，TIPSS)：此法是20世紀80年代末開始應用于臨床的一種介入放射學新技術。是經皮穿刺頸靜脈，在肝實質內建立肝靜脈和門靜脈主要分支之間的分流通道，并放置特殊的金屬支架以保持其通道的永久通暢的方法，為非外科的門體靜脈分流術。主要用于：
A.反復消化道出血經多次內鏡下硬化治療無效者;高齡患者外科治療效果差者。
B.晚期肝硬化患者發生上消化道大出血者。
C.肝硬化高度腹水。
D.Budd-Chiari綜合征。
常見的并發癥有：肝性腦病;支架的再狹窄和閉塞。
TIPSS作為一種非外科的門體靜脈分流術控制食管靜脈曲張破裂出血療效已肯定。最近有報道急性出血控制率為88%，術后再出血率為19%，主要是由于支架的再狹窄和閉塞所致。
(3)脾功能亢進的治療：脾功能亢進最有效的治療是脾切除術。但是單純脾切除僅暫時降低門靜脈壓力，血象可以好轉或恢復(尤其血小板恢復)。而脾與周圍組織之間有豐富的側支循環，手術時一旦被切斷往往反使門靜脈壓增高，同時又會給以后作脾-腎靜脈吻合術時造成困難。因此，脾切除同時進行脾腎靜脈吻合術，對降門靜脈壓更有利。有人主張用血管栓塞術治療門靜脈高壓和脾功能亢進。經導管血管閉塞術(transcatheter vasal Occlusion，TCVO)栓塞脾動脈分支和末梢血管后，脾實質發生缺血性梗死，隨后機化和萎縮，削弱了脾臟破壞血細胞和分泌功能，脾亢獲得改善，同時保留了脾的免疫功能。脾動脈栓塞后大大減少門靜脈的血量，使門靜脈壓下降。副作用有脾區疼痛、發熱、脾膿腫或肺炎等。
(4)繼發感染的治療：根據繼發感染的疾病病因，分別應用各種相應的抗生素，并加強支持療法。
(二)預后
代償期肝硬化可以長期維持健康狀態。
失代償期肝硬化預后較差，70%～95%病人在5年內死亡。但也有生存達20年者。死亡原因主要是食管或胃底靜脈曲張破裂大出血、肝性腦病及嚴重的感染，如肺炎等。