紅斑狼瘡

(一)治療
LE的治療原則：個體化。迄今為止，LE的治療尚無固定的模式，治療方案的選定要因人、因何臟器損害、因病變程度而定。尤其是對SLE應以盡可能少的糖皮質激素(以下簡稱激素)等免疫抑制劑達到控制病情的目的。
1.CLE 原則上CLE不系統應用激素，系統治療以抗瘧藥為首選。
(1)CCLE：局限性DLE可外用激素霜劑或軟膏，封包療法效果更好;氯喹(Chloroquine，CQ)0.25g/d或羥氯喹(HCQ)0.2～0.4g/d口服，為減少氯喹/羥氯喹(CQ/HCQ)在視網膜的積聚可每周服5天，停2天;如療效不佳，還可采用局部激素注射。播散性DLE除外用藥物外需口服氯喹(CQ)或羥氯喹(HCQ)，經氯喹(CQ)或羥氯喹(HCQ)治療無效可改用沙利度胺(沙利度胺)，75mg/d，最高可150mg/d。LEP的治療可局部注射激素并聯合以上1種藥物。
(2)SCLE與DLE不同的是SCLE必須系統用藥。首選氯喹(CQ)或羥氯喹(HCQ)，如氯喹(CQ) 0.5g/d，一周后改為0.25g/d;羥氯喹(HCQ) 0.4g/d。雖然SCLE的發病較DLE急，但經抗瘧藥治療后均能較快恢復。如有中度以上熱和全身癥狀較重時可予以小劑量激素。
(3)ACLE：ACLE多為SLE的皮膚表現，其治療參見“2.SLE”。
2.SLE 對全身癥狀輕、僅有皮疹、關節炎、輕度胸膜炎的SLE患者可不用激素，僅用抗瘧藥和非類固醇類解熱鎮痛藥(NSAIDs)治療(表4)，但對全身癥狀重、有明顯臟器損害的患者則必須用激素和(或)其他藥物。
(1)皮質類固醇激素：激素仍是SLE治療首選藥物，適用于急性活動性病例。除嚴重的血液系統損害和中樞神經LE需要大劑量激素(≥60mg/d的潑尼松)外，一般采用潑尼松0.5～1.0mg/(kg d)或相當此劑量的其他激素，以能否有效控制發熱作為制定激素劑量的標準。當急性活動性SLE在臨床和實驗室指標如發熱、血沉、貧血和粒細胞減少、血小板減少及蛋白尿等得到良好控制后(約2～4周)即應考慮減藥。開始時可快些，當減少至初始劑量的1/2時應緩慢。如有活動傾向如血沉增快、關節疼痛及原有臟器損害加重時應即時加量，至少增加1/3量。如明確活動應加1/2量或恢復原治療劑量或更高。多數患者經6～12個月后可減至15mg/d以下，然后以最小劑量5～10mg/d維持。在疾病活動期以中大劑量激素治療時最好按1天3次給藥為佳，爾后減少給藥次數，至穩定期時1天1次給藥乃至隔天給藥。對經一般劑量治療無效或起病初始就很急重的SLE如有嚴重的中樞神經LE、血液系統損害時可采用甲潑尼龍(MP)靜脈“沖擊療法”，以MP0.5～1.0g/d靜滴，連續2～3天或隔天1次連續2～3次為一療程。但本療法的副作用多，尤其是感染嚴重而難治，因此有感染可能或全身情況差者不宜采用。對一般SLE患者切不能選擇“MP沖擊療法”。
(2)細胞毒藥物：常用的細胞毒藥物見表5，其中環磷酰胺(CTX)靜脈沖擊治療對減少蛋白尿、恢復腎功能、降低腎纖維化的發生率具有肯定的療效，而且對各種類型的血管炎及其他臟器損害特別是中樞神經LE的治療有效。其方法為：按0.6～1.0g/m2體表面積的CTX加入5%葡萄糖生理鹽水(250～500ml)中滴注，每月1次，連續3次后如有效改為每2～3個月1次，連續3～6次。如有粒細胞減少、感染、出血性膀胱炎和嚴重脫發時停用;伴有嚴重心肌病變和傳導障礙時應慎用。苯丁酸氮芥(瘤可寧，CB1348)在所有細胞毒藥物中骨髓抑制和脫發的副作用最輕，但療效相對亦差。環孢素(CsA)對骨髓無明顯抑制作用，但腎功能不全、高血壓的發生率高，當血清肌酐較用藥前增加30%或血壓升高應停用或減量。CsA一般在用藥1個月后起效，穩定3個月后每隔1～2個月每天按1kg體重減少0.5～1.0mg以求得最低有效劑量維持。如治療1～2個月后無效可每月增加0.5～1mg/(kg d)，至每天≥5mg/kg時如仍無效應停用，因環孢素(CsA)的副作用與劑量相關。長春新堿(VCR)對SLE嚴重的血小板減少有效，其用法為長春新堿(VCR)2mg/m2體表面積，每周1次，連續4次為1療程。硫唑嘌呤(AZA)對自身免疫性貧血效果優于其他細胞毒藥物，50～100mg/d。
總之，細胞毒藥物對單用激素治療無效或對有激素禁忌證的患者(如合并糖尿病、高血壓、消化道潰瘍、無菌性骨壞死等)具有治療作用。細胞毒藥物更重要的作用是在與激素合用的情況下能顯著提高治療效果，降低激素用量，減少激素副作用的發生。越來越多的資料顯示“CTX沖擊療法”無論是對狼瘡性腎炎還是對急性狼瘡性肺炎、狼瘡性腹膜炎和腸系膜血管炎、狼瘡性中樞神經系統損害(均需排除抗磷脂抗體綜合征引起的梗死)的療效均優于“MP沖擊療法”，療效提高，副作用減少。
(3)其他療法：
①免疫吸附療法和全身性淋巴放射治療可試用于一些難治性SLE。
②大劑量靜脈免疫球蛋白注射[0.4g/(kg d)，連續3～5天]對SLE有輔助治療作用。主要用于頑固、難治的血小板減少和并發感染的治療與預防。
③雷公藤：雷公藤總甙30～60mg/d，對狼瘡性腎炎有較肯定療效。由于SLE患者多為青年，雷公藤會導致停經甚至閉經和男子性功能障礙，影響生活質量，應盡量避免使用。
(4)SLE合并妊娠的治療：當患者在病情穩定1年左右、細胞毒藥物停用半年以上、不服用或僅服用小劑量糖皮質激素(<15mg/d)維持的情況下可允許患者受孕。如發生預料外妊娠，則應從孕婦、胎兒各方面考慮，不應一味強調人流，因人流本身也會誘發狼瘡活動。SLE妊娠的風險在于妊娠末3個月、產后及妊娠初期易引起病情活動。胎兒方面易引起流產、早產、死胎及小樣兒，但如控制得當可大大減少發生率。由于胎盤能產生11-β-脫氫酶，該酶能將進入胎盤的潑尼松氧化成無活性的11-酮形式，對胎兒無甚影響，因此對孕婦應選用潑尼松。為防止妊娠期和產后病情變化，妊娠時仍應繼續服潑尼松。其劑量為：病情穩定時仍服原維持量，妊娠時出現活動則根據病情加量至足以控制病情。分娩及產后有以下2方案供選擇：
①分娩前潑尼松劑量加倍，至產后1個月后病情仍穩定漸減至維持量;
②分娩前MP 60mg(或氫化可的松200mg)靜滴，產后第5天MP 40mg(或氫化可的松160mg)靜滴，第3天恢復產前劑量，至少潑尼松10mg/d維持6周?？傊?，不論分娩前病情活動與否、激素用量多少，分娩時加大激素量是必要的。因地塞米松不能被胎盤酶所氧化，能影響胎兒，故不宜采用。對已妊娠或準備妊娠者應避免使用細胞毒藥物、雷公藤、沙利度胺、NSAIDs類藥物，以免產生畸胎或影響母體卵巢功能。
(5)系統性紅斑狼瘡的心理療法：越來越多的研究表明，SLE患者的心理狀況直接影響病情的演變及治療效果。影響SLE患者心理狀況的因素很多，主要有年齡、文化程度、家庭關系、收入、婚育等。研究者發現21～30歲之間、文化程度低、家庭關系不融洽、低收入、未婚(育)的女性患者心理負擔最重。情緒的波動等精神因素已被確定為SLE患者的發病和病情反復的誘發因素之一。人的情緒可直接影響免疫系統，而SLE是一種自身免疫性疾病，免疫功能紊亂是其發病機制之一?；颊咝睦頎顩r不穩定，可導致病情不穩定，直接影響治療效果，常形成惡性循環。
因此，心理治療應成為SLE整體治療中不可忽視的一部分。包括醫生應了解心理應對技巧，耐心細致地向患者講解有關疾病知識，解除患者對疾病的恐懼和對藥物副作用的擔心等，說明治療方案的有效性，建立患者對治療的信心。
(6)SLE治療中需注意的問題：
①各種自身抗體包括IFANA、抗Sm、抗dsDNA等都是診斷SLE的“標記”，雖然有時抗體滴度與疾病活動度有關但決非制定治療方案的依據和判斷療效的指標。對單有自身抗體陽性而無明顯臟器損害者并不需要激素治療，但應隨訪觀察。
②SLE死亡的前3位原因是：感染、腎功能衰竭、冠狀動脈粥樣硬化。糖皮質激素的長期、大劑量應用均與以上原因有關。臨床上真正死于SLE原發病變的遠低于繼發病變，因此切忌盲目使用激素和隨意增大激素劑量或使用“沖擊療法”。對適量激素治療無效的病例應及時分析原因，加用細胞毒類藥物或采用其他方法。
③由于SLE多伴有白蛋白丟失、肝功能障礙和使用蛋白分解的糖皮質激素，因此應加強支持療法，注意糾正低蛋白血癥。注意水、電解質平衡和酸堿平衡。還應注意激素、細胞毒藥物的各種副反應產生，采取相應預防和治療措施。如為防止骨質疏松和股骨頭無菌性壞死的發生可在給激素的同時補充鈣劑和維生素D3。
④在SLE治療過程中有兩個癥狀最難鑒別——高熱和精神癥狀。如判斷失誤加大激素用量則預后極差。如已較長時間接受較大劑量的激素治療后出現高熱，應首先考慮感染，尤其是結核菌、真菌和各種條件致病菌的感染，務必進行充分檢查、仔細鑒別;狼瘡性發熱晚處理數天對患者無甚影響。個別患者對激素相當敏感，尤其是地塞米松，經數天治療后就會出現多語欣快、煩躁焦慮甚至類似精神分裂癥的表現，在出現這些癥狀前都有2～3天以上的徹夜不眠。因此，對應用激素后有睡眠困難者必須通過藥物強制睡眠。切不能輕易地將精神癥狀歸于“狼瘡性腦病”，使用更大劑量的激素。
3.中醫療法
(1)盤狀紅斑狼瘡：
①氣血淤滯型：
治法：活血化瘀，軟堅散結。
方藥：秦艽10g、烏蛇10g、漏蘆10g、黃芪10g、丹參15g、雞冠花10g、玫瑰花10g、鬼箭羽15g、凌霄花10g、白術10g、女貞子15g、白花蛇舌草30g。也可服用秦艽丸、散結靈配合交替用。
②陰虛火旺型：
治法：養陰清熱，活血化瘀。
方藥：南北沙參各15g、石斛15g、元參15g、佛手參15g、黃芪15g、干生地15g、丹參15g、花粉15g、赤芍15g、紫草15g、雞冠花10g、黃連10g。也可選用六味地黃丸、知柏地黃丸、當歸丸、大補陰丸等。
單味中草藥：可用青蒿30g/d，煎服或浸膏片(每片合生藥1g)3次/d，每次10～15片。昆明山海棠去皮(每片50mg)，每次2～4片，3次/d;雷公藤多甙3次/d，30～60mg/d。
(2)亞急性皮膚型紅斑狼瘡：方藥：凌霄花10g、雞冠花10g、玫瑰花10g、野菊花10g、白術10g、伏苓10g、女貞子15g、菟絲子15g、地骨皮15g、青蒿15g、雞血藤15g、白花蛇舌草30g。
中草藥可服昆明山海棠或雷公藤，用法及用量參見盤狀紅斑狼瘡治療。
(3)系統性紅斑狼瘡：
①毒熱熾盛型：
治法：清營解毒，涼血護陰。
方藥：解毒涼血湯加減。
羚羊角粉0.6g(分沖)、雙花炭15g、生地炭15g、板藍根30g、白茅根30g、元參15g、花粉15g、石斛15g、草河車15g、白花蛇舌草30g。高熱不退者可加犀角粉或羚羊角粉，安宮牛黃散;神昏譫語加馬寶或蛇膽陳皮末;心力衰竭加西洋參或白人參;紅斑明顯加雞冠花、玫瑰花、凌霄花。
分析：此型見于紅斑狼瘡急性活動期。羚羊角粉歸肝、心經，平肝熄風，清熱解毒;雙花炭解血分毒熱;生地炭、白茅根清熱涼血養陰;板藍根、草河車、白花蛇舌草清熱解毒;元參、花粉、石斛護陰。
②氣陰兩傷型：
治法：養陰益氣，活血通絡。
方藥：南北沙參各15g、石斛15g、元參30g、玉竹10g、黨參15g、生黃芪30g、當歸10g、丹參15g、雞血藤15g、秦艽15g、烏蛇10g。持續低燒加地骨皮、銀柴胡;月經不調加益母草、澤蘭;心悸加紫石英、合歡花;頭暈頭痛加茺蔚子、鉤藤、川芎、菊花。也可服用八珍益母丸，養陰清肺膏。
分析：此型臨床也較為常見，往往是在高熱之后出現，常常有全血細胞減少，血沉較快。南北沙參、石斛、元參、玉竹養陰清熱;黨參、生黃芪、當歸補氣養血;丹參、雞血藤、秦艽、烏蛇活血通絡。
③脾腎兩虛型：
治法：健脾益腎調和陰陽。
方藥：黃芪15～30g、黨參15g、太子參15g、白術10g、茯苓10g、熟地15g、女貞子15g、菟絲子15g、車前子15g、仙靈脾10g、肉桂10g、丹參15g、雞血藤30g、草河車15g、白花蛇舌草30g。全身水腫加用海金沙、抽葫蘆、仙人頭;腰疼加川斷、杜仲;腹脹脅痛加厚樸、陳皮、香附;尿閉加腎精子。也可服用滋補肝腎丸，黃精丸、六昧地黃丸。
分析：此型狼瘡實驗室檢查常有尿液異常，嚴重的腎功能異常，多見于狼瘡性腎炎。若病至后期，因腎陽久衰，陽損及陰，可出現腎陰虛為主的病證;七情內傷，肝郁日久化熱耗傷肝陰，二陰俱損則出現肝腎陰虛的一派證候。黃芪、黨參、太子參、白術、茯苓健脾益氣;熟地、女貞子、菟絲子、車前子益腎;仙靈脾、肉桂溫陽利水;丹參、雞血藤活血化瘀;草河車、白花蛇舌草清熱解毒。陰虛明顯者加沙參、麥冬、石斛等。
④脾虛肝郁型：
治法：健脾舒肝，活血理氣。
方藥：白術10g、茯苓15g、柴胡10g、枳殼10g、陳皮10g、厚樸10g、茵陳30g、薏米30g、五味子10g、赤芍10g、丹參15g、白花蛇舌草30g。
分析：此型屬紅斑狼瘡肝損害，有的醫家稱為邪熱傷肝型。方中白術、茯苓健脾益氣;柴胡、枳殼、陳皮、厚樸舒肝理氣;茵陳、薏米清利濕熱;五味子斂陰;赤芍、丹參活血養血;白花蛇舌草解毒。
⑤風濕痹阻型：
治法：祛風濕宣痹，溫經活血通絡。
方藥：黃芪15g、桂枝10g、白芍15g、秦艽15g、烏蛇10g、丹參15g、雞血藤15g、天仙藤15g、首烏藤15g、女貞子15g、草河車15g、白花蛇舌草30g。
分析：此型以皮膚紅斑結節及關節疼痛為主證，方中黃芪、桂枝溫經益氣;秦艽、烏蛇、天仙藤驅風行痹;丹參、雞血藤、首烏藤養血活血通痹;白芍、女貞子養血益腎;草河車、白花蛇舌草解毒。痛重時可加制川烏、制草鳥。諸藥共成益氣溫經，和營通痹之功。
臨床可根據病情進行加減。如肝病者加柴胡、茵陳;血瘀者加郁金、川芎、桃仁、紅花;血虛者加當歸、白芍;氣虛者重用黃芪、黨參;脾虛者重用茯苓、白術;肺陰虛者加天冬、麥冬;血熱者加茜單、白茅根;腎陽虛者加肉桂、附子;盜汗者加生牡蠣、浮小麥，重用黃芪。
單方成藥：
A.常用者有雷公藤及昆明山海棠：二藥均為衛矛科植物，具有祛風利濕，舒筋活絡，活血化瘀作用，同時也具有抗炎和免疫抑制作用，對皮疹、關節痛、漿膜炎及腎炎均具有較好的治療作用。副作用為月經減少或閉經，肝功能損傷，白細胞減少等。
雷公藤多甙片：單用于輕型病例或在皮質類同醇激素減量過程中加用。40～60mg/d，3次/d，飯后服，注意副作用。
復方雷公藤(三藤糖漿：雷公藤、雞血藤、紅藤)治療也有報道。
昆明山海棠：適應證同上，9片/d，3次/d。
B.丹參：對肢端動脈痙攣及皮損療效較為明顯。丹參注射液1～2支肌注，1～2次/d?；驈头降⒆⑸湟?0～20ml加于5%葡萄糖溶液500ml中，靜脈滴注，1次/d。
C.黃芪：可增強細胞免疫功能，30～90g/d，煎服，療程6～12個月。
D.中成藥如秦艽丸、滋補肝腎丸、養血榮筋丸、八珍丸、六味地黃丸、黃精丸、烏雞白鳳丸、定坤丹、養陰清肺膏、牛黃清心丸、健身寧等，可根據不同情況選擇使用。
4.中醫及中西醫結合療法 近年我國在探索SLE的中醫及中西醫結合方面已取得一些成就，及時合理的進行中西醫結合治療，不僅對提高患者免疫功能，延長緩解期，鞏固療效有良好功效，而且可減少皮質類固醇激素及免疫抑制劑的用量和副作用，并有利于以后撤除此類藥物。目前中西醫結合治療SLE大多采用辨病與辨證相結合的方式，在具體運用方面我們是：
(1)對病情處于急性活動期，重要臟器(腎、心、中樞神經系統)受累，癥狀較重、并有高熱等全身癥狀者，以皮質類固醇療法及支持療法為主，以迅速控制病情，同時并用中藥。癥狀緩解，病情穩定，各項化驗指標改善后，逐漸減少皮質類固醇用量。
(2)亞急性病人如就診時仍在應用皮質類固醇藥或其他免疫抑制劑時，除繼續應用外，加用中藥以加強療效，并根據臨床癥狀及各項化驗指標的改善情況，逐漸減少皮質類固醇劑量，最后完全撤除，以中藥取代并作為維持用藥。
(3)對病情較輕，未有明顯的內臟受累的活動情況，以中藥為主，基本上不給皮質類固醇或其他免疫抑制劑，嚴密觀察，定期做化驗檢查，如發現有活動癥狀時，則酌加皮質類固醇制劑。外用黃連膏、清涼膏、化毒散膏等。
(二)預后
肝臟病變，肝功能在LE的其他臟器的損害均得到控制后仍無好轉，預后差。狼瘡性腎炎的預后與組織病理分型有關，其中的Ⅳ型彌漫增殖性狼瘡性腎炎的預后最差。