踝關節骨折

(一)治療
1.內踝骨折 無移位的內踝骨折一般采用石膏固定治療，但在個別情況下，對踝關節功能要求較高的患者，應行內固定以促進骨折愈合及康復。移位的內踝骨折應采取手術治療，因為持續的移位可以造成距骨傾斜并導致足內翻畸形。內踝尖端撕脫骨折與踝穴受累者不同，前者穩定性較好，除非有明顯的移位，一般不需內固定。如果癥狀明顯，可行延遲內固定。常用2枚松質骨加壓螺絲釘在垂直于骨折的方向固定內踝;較小的骨折塊可用1枚松質骨加壓螺絲釘及1枚防止旋轉的克氏針固定;對于骨折塊太小或粉碎性骨折不能用螺絲釘固定者，可用2枚克氏針及張力帶鋼絲固定;對于延伸至干骺端的垂直型骨折，則需采用小型弧形支撐鋼板進行穩妥固定。
雖然不銹鋼植入物最常用于內踝骨折，但安全有效的可吸收性植入物具有明顯的理論優點，即愈合后不需再切開取出植入物，并可防止螺絲釘帽周圍皮膚軟組織的突起和觸痛。
內踝遠端骨折塊一般向下、向前移位，且常有小的骨膜皺褶嵌入骨折。用刮勺或骨膜起子清除嵌入骨折的骨膜，顯露齒狀骨折面。清除小的、松散的骨或軟骨碎片，大的骨或軟骨塊應保留并通過移植骨塊來支撐。用持骨器或巾鉗將內踝骨折復位至正常位置并予以維持，然后，鉆入2枚光滑的克氏針，橫穿骨折部位做暫時固定。攝正側位X線片檢查骨折復位情況。如果復位滿意，拔除其中1枚克氏針并擰入1枚拉力螺絲釘，然后拔除置換另1枚克氏針。
仔細檢查關節內情況，特別是內上角，確保螺絲釘沒有通過關節面。攝X線片觀察螺絲釘及骨折的位置。如果內踝骨折塊很小或粉碎，已不可能用螺絲釘固定，在這種情況下，可用幾枚克氏針或張力帶鋼絲固定。內踝大塊的垂直骨折，且其近側粉碎時，需用支撐鋼板固定以防止骨折再移位，通常用一塊小的1/3管型鋼板。由于該部位皮膚覆蓋條件差，在應用體積較大的金屬固定物時，應特別小心以免傷口發生并發癥。
術后石膏后托固定踝關節于中立位，并抬高患肢。如果骨質條件好且內固定牢固，2～4天后可去除石膏后托，改用可卸夾板或石膏靴固定，然后開始練習關節活動。6周內限制負重，如果骨折愈合較好，6周后開始部分負重，完全負重一般在12周以后。
如果皮膚條件、骨質或其他因素影響了固定的牢固程度，骨折保護時間必須延長。根據骨折固定的穩定程度，可用短腿或長腿非負重管型石膏固定。如果應用長腿管型，4～6周后可更換短腿管型。在骨折良好愈合之前，病人的踝部不允許負重(8～12周)。其后改用可行走短腿管型，并逐漸開始負重。當骨折完全愈合后，去除管型石膏。
2.外踝骨折 如果腓骨骨折是雙踝骨折的一部分，我們通常在內踝固定之前，先將外踝或腓骨骨折復位內固定。通過前外側縱行切口顯露外踝及脛骨干遠端，保護腓腸神經及腓淺神經。如果骨折線完全為斜行，且兩骨折端完整無碎骨片，可用2枚拉力螺絲釘由前向后擰入，以使骨折塊間產生加壓作用。螺絲釘間隔約1cm。選擇螺絲釘長度很重要，其必須穿透后側骨皮質才能保證固定，但又不能穿出太多而影響脛骨肌膜鞘。如為橫行骨折，可采用髓內固定?？v行分開跟腓韌帶的纖維，顯露外踝尖端。插入Rush棒、腓骨交鎖棒或其他髓內器械，經骨折線到達骨折近端髓腔。當應用髓內釘固定時注意勿使外踝向距骨傾斜。髓內釘的進釘點宜選在外踝尖部的外側面，因為髓內釘為直行，不注意可引起外踝向距骨傾斜，造成踝穴狹窄，踝關節活動度減小。將髓內釘塑形可避免這類錯誤。如果骨折在脛骨關節面以下，遠端骨塊較小且骨質正常，可用髓內型踝螺絲釘固定，較高大的患者可用6.5mm拉力螺絲釘。踝螺絲釘也可以輕度傾斜，以使其穿透腓骨近側骨折段的內側皮質。對有骨質疏松的患者，可用克氏針由外側向內側斜行穿過遠近側骨折塊，并用張力帶鋼絲加固。
骨折必須解剖復位并維持腓骨的長度。如果骨折在韌帶聯合平面以上，對已解剖復位的小骨折塊，應用1/3管型鋼板可以提供滿意固定。較高大的患者，可用動力加壓鋼板固定。鋼板可增強拉力螺絲釘的固定作用，或者用于跨過粉碎性的骨折段。通常將3枚皮質骨螺絲釘置于骨折近端腓骨干上，將2～3枚螺絲釘置于骨折的遠端，經單側皮質骨的松質骨螺絲釘放置在脛骨下關節面以下。如果鋼板置于后外側，它將起到防滑鋼板的作用。
對于骨質疏松或踝部軟組織覆蓋差的患者，復位后可用克氏針從腓骨遠端骨折塊斜行穿入脛骨來固定。
3.雙踝骨折 雙踝骨折同時破壞了內、外側的踝關節穩定結構，移位減少了脛距關節接觸面積，并改變了關節運動力學。雖常能做到閉合復位，但消腫后不能維持正常的解剖位置。故幾乎所有的雙踝骨折，都應行雙踝的切開復位及內固定治療。一般關節周圍骨折，特別是踝關節骨折的手術治療，應限制在兩個時期，即早期和晚期。切開復位內固定可在損傷后最初的12h內進行，否則由于廣泛的腫脹而延遲至傷后2～3周手術。在手術中，如果軟組織過度腫脹，必要時可延遲關閉切口或植皮。對于那些有嚴重閉合性軟組織損傷及骨折部位皮膚起水泡的患者是更為合適的。骨折脫位需延遲切開復位者，應立即行閉合復位和夾板固定，以防止皮膚壞死。
4.下脛腓韌帶聯合損傷 韌帶聯合由下脛腓前韌帶、骨間韌帶、下脛腓后韌帶及下脛腓橫韌帶四部分組成，其中骨間韌帶是骨間膜的延續，最堅固，而韌帶聯合損傷即指上述四條韌帶的不同損傷組合。韌帶聯合損傷最常見的損傷機制是旋前外旋、旋前外展，較少見的是旋后外旋(Danis-Weber B和C型損傷)。這些外力引起距骨在踝穴內外展或外旋，導致韌帶聯合斷裂?；謴拖旅勲桧g帶聯合的解剖關系非常必要。如果腓骨在下脛腓聯合平面以上骨折，則認為該聯合已斷裂，因此，必須達到解剖復位。以前，所有的韌帶聯合損傷都必須考慮行內固定，但最近Bden等在尸體解剖研究中證實，如果踝關節內側未損傷，韌帶聯合的撕裂并不會引起踝關節不穩;如果存在踝關節內側損傷，并且韌帶聯合撕裂向踝關節近側延伸超過4.5cm，將改變踝關節的生物力學特性，但韌帶聯合撕裂向踝關節近側延伸小于3cm，則不然;韌帶聯合撕裂在3～4.5cm之間，將產生不同的結果。故如果韌帶聯合在踝關節平面以上損傷小于3cm，或者內、外踝損傷經內踝固定或三角韌帶修復后獲得穩定，則沒有必要在韌帶聯合處做固定。
目前明確的在韌帶聯合處做固定的指征是：①韌帶聯合損傷向關節面近側延伸超過3cm，且內側(三角韌帶)損傷未修復者;②韌帶聯合損傷合并不準備固定的腓骨近側骨折，且內側損傷不能被固定者。
在術中判斷韌帶聯合的完整性，可用骨鉤或骨鉗抓住固定的腓骨并向外牽拉，如果向外側移位超過3～4mm，韌帶聯合處就需要固定。術中X線片顯示外踝內側壁與脛骨后踝外側壁之間的清晰間隙應小于5mm，如間隙增寬，則表明韌帶聯合損傷未復位。外旋應力側位X線片上的腓骨后側移位，比在踝穴應力下X線片所測量的移位更能準確地反映韌帶聯合解剖分離的程度。
有多種方法固定韌帶聯合，最常用的是螺絲釘或斜穿鋼針經外踝至脛骨下端。這些鋼針及螺絲釘不僅保持了下脛腓關節的解剖復位，也穩定和固定了踝穴的外側支持結構。螺絲釘應通過腓骨兩側及脛骨一側或兩側的骨皮質。
對聯合韌帶螺絲釘是否需取出及何時取出，仍有爭議。文獻上報道出入很大，既有允許負重之前(6～8周)常規取釘者，亦有直到骨折完全愈合且因此出現癥狀時再取釘者。提倡取釘者的理由是下脛腓關節固定擾亂了踝關節的力學機制，限制了背屈時的腓骨正常外旋運動。然而，過早取釘可能會引起韌帶聯合再分離。也有報道帶釘負重的病例發生了螺絲釘斷裂。如果通過三面皮質骨固定，螺絲釘一般是松動而不斷裂，可能不影響踝關節正常力學機制。如果通過四面皮質骨固定，發生斷釘后兩側斷端可較容易取出。一般說來，將晚期產生的韌帶聯合再分離與斷釘相比較，前者是更難處理的臨床問題，因此，建議保留螺釘至少12周。
在螺絲釘固定之前，韌帶聯合必須解剖復位，并暫時用克氏針或持骨鉗固定。螺絲釘的擰入位置應在脛骨踝關節面以上2～3cm，與關節面平行，并應向前呈30°角以便其與下脛腓關節垂直。若螺絲釘的位置太靠上，可能使腓骨畸形并致踝穴增寬;假如螺絲釘不與踝關節面平行，腓骨可能向近端移位;如果螺絲釘沒有與下脛腓關節垂直，腓骨可能依然向外側移位。此外，韌帶聯合螺絲釘必須在踝關節最大程度背屈時擰緊，這是因為距骨前寬后窄，若以較窄的距骨后部確定踝穴寬度，將造成踝關節背屈功能受限。如果用小鋼板固定腓骨骨折，這枚韌帶聯合螺絲釘可以作為將鋼板固定于腓骨外側的螺絲釘之一來應用。
5.三角韌帶撕裂合并外踝骨折 三角韌帶撕裂伴隨外踝骨折，其受傷機制與造成雙踝骨折者相同，即由足部旋后一外旋所致。所不同的是內踝未發生骨折，而是三角韌帶撕裂，并使距骨向外側脫位。通常踝關節的前側關節囊也被撕裂。三角韌帶，尤其是它的深層結構，對于踝關節的穩定性非常重要，因為它可以防止距骨向外側脫位和外旋。當外踝骨折伴有踝關節內側面壓痛、腫脹和血腫時，應懷疑合并有三角韌帶撕裂。常規的踝關節前后位X線片可能顯示距骨沒有向外移位，但當攝踝關節旋后和外旋應力位X線片時，可發現距骨移位及傾斜，并顯示踝穴內側間隙明顯增寬。
由于距骨在踝穴內的移位，這類損傷難以閉合治療。距骨外移1mm，脛距關節的有效負重面積將減少20%～40%，如果外移5mm則可減少80%。如果選擇閉合治療，應密切隨訪觀察距骨移位情況。在皮膚條件、病人年齡及一般情況允許的情況下，這種損傷的最佳治療是行脛骨切開復位內固定，同時進行或不予三角韌帶修復。如果只修復三角韌帶，盡管術后用管型石膏固定，距骨仍可向外移位。如果只固定脛骨，三角韌帶斷端可能嵌于內踝與距骨之間，從而影響骨折的準確復位，或者造成愈合后此韌帶松弛。不常規探查踝關節內側，即使復位看起來滿意，三角韌帶的一些纖維可能嵌在內踝與距骨之間，仍可導致晚期移位。內側顯露只需少許手術剝離，醫師即能將三角韌帶清除出踝穴，而且如果需要的話，也提供了修復三角韌帶的機會。
外踝骨折可用幾種不同的方法固定，最常用的是1/3管型鋼板及3.5mm皮質骨螺絲釘固定。長斜行骨折可單獨用拉力螺絲釘固定，位于脛骨下關節面以下的骨折(Danis-Weber A型骨折)可用踝拉力螺絲釘或克氏針張力帶鋼絲固定。也可用克氏針通過腓骨遠端骨折塊斜行穿入脛骨固定。髓內Rush棒可用于外踝的橫行骨折，但Rush棒不能控制旋轉。交鎖髓內針已經用于腓骨骨折的固定。
6.三踝骨折 三踝骨折較其他類型的踝部骨折更常需要切開復位，三踝骨折的治療效果常不如雙踝骨折。三踝骨折多由外展或外旋損傷造成。除內踝骨折和腓骨骨折外，脛骨關節面后唇骨折移位，造成踝關節后外側脫位及伴隨足部旋后的外旋畸形。內踝可能保持完整，而代之以三角韌帶的撕裂。
三踝骨折切開復位的原則及指征與前面列出的雙踝骨折相同，后踝或脛后骨折塊切開復位的指征主要取決于骨折塊的大小及脫位程度。如果后踝骨折塊累及25%～30%的負重面，應行解剖復位及內固定。如果骨折塊累及的關節面小于1/4，此時脛骨前部關節面較大，足以提供穩定的負重面，并且距骨能被保持在正確位置，因此，一般不會出現后遺癥。將腓骨解剖復位并堅固內固定之后，常使脛后骨折獲得滿意復位，這是因為骨折塊最常發生于后外側，且通過后脛腓韌帶與腓骨相連。如果脛骨后骨折塊較小，即使向近側移位也不會出現后遺癥，但如果距骨與脛骨關節面發生向后半脫位，即使很輕微也不能接受。如果持續存在一個臺階或超過2～3mm的間隙、或持續性向后不穩，那么就需行切開復位。脛骨骨折塊向后向近側移位，在骨折部位產生偏置。由于足部后移，造成距骨的負重面與不規則的脛骨下關節面不能吻合，活動和負重可導致嚴重的創傷性關節炎。
在三踝骨折中，當后側骨折塊相當于關節面的1/3或更大時，可采用后外側入路或采用經腓骨入路。通過這個入路比其他入路更能清楚地看到脛骨后骨折塊的關節面，特別是常見的脛骨后外側剪切骨折。
7.踝關節脛骨前緣骨折 踝部脛骨骨前緣骨折與后緣骨折雖然骨折位置相反，但治療上大致相同。然而有一點不同：因為前緣骨折通常由高處墜落使足和踝極度背屈所引起，這種骨折使脛骨下關節面受到的擠壓更為嚴重，所以，脛骨踝關節面可能難于達到完全的恢復。如果需要，合并內、外踝骨折的治療如前所述。手術應在傷后24小時內或延遲至軟組織條件改善后進行。
8.脛骨遠端平臺骨折 脛骨遠端平臺骨折、Pilon骨折或脛骨遠端爆裂骨折，這些名詞均用來描述脛骨下端經關節面的骨折。這些名稱均表達特定的骨骺損傷，從低能量的旋轉暴力引起，到車禍或高處墜落的高能量軸向壓縮暴力引起。高能量所致的骨折常為開放性損傷，或伴有嚴重的軟組織閉合性創傷。骨折可有明顯的干骺端或關節面粉碎，并向骨干延伸。為選擇理想的治療方案和評價預后，對這些骨折進行分類非常重要。85%的病人有腓骨骨折，距骨的損傷程度有所不同。踝部旋轉骨折，可以被看作是從單踝骨折到雙踝骨折、再到累及關節面的脛骨遠端骨折這樣一個連續的進展過程。
脛骨遠端關節內骨折有多種治療方法，包括石膏固定、牽引、拉力螺絲釘固定、切開復位鋼板內固定以及外固定器固定等。有三種類型的外固定器已應用于這種骨折的治療：即傳統的跨越踝關節的半針外固定器，允許踝關節活動的帶關節的半針外固定器，不跨越踝關節的聯合張力帶鋼絲及半針的混合型外固定器。對于關節面廣泛粉碎骨折及距骨嚴重損傷者，可有選擇性地初期行關節融合術。
當制定治療計劃時，下列幾種因素必須予以考慮：損傷的機制，是高能還是低能損傷，這通常與骨骼和軟組織損傷程度相一致;根據粉碎及脫位的程度和部位來確定骨折類型;此外，X線平片及CT掃描等檢查十分必要，其對確定骨折線的方向、關節面骨折塊的大小和移位情況、關節粉碎的范圍具有重要的作用。一些嚴重的粉碎性骨折不可能達到解剖復位。準確地評價軟組織損傷程度也十分重要，開放傷可按Gustilo系統進行分類。雖然閉合性軟組織傷可能不像開放性損傷那樣明顯，但它有時也可能相當嚴重，尤其是當對此認識不足時，將對治療結果產生不良的影響。應對肢體進行仔細檢查，包括血管損傷征象、肢體腫脹情況、骨折部位的皮膚水泡、軟組織受碾壓情況、閉合性脫套傷、骨一筋膜間室綜合征等。如果采用石膏固定，應該密切觀察移位情況，且6周內避免負重。跟骨牽引，適于作為合并軟組織腫脹的嚴重骨折的暫時固定，但很少單獨使用作為最終的治療方法。通過韌帶整復及允許病人肢體活動，外固定器同樣能達到骨折復位的目的。對于AO分類的B1、B2和穩定的C1型骨折，可采用經皮或小切口的方式，用螺絲釘做有限固定，并輔以石膏外固定。如果對骨折的穩定性有任何疑慮，可用外固定器替代石膏固定。
對移位骨折，手術治療優于非手術治療。切開復位鋼板螺絲釘內固定治療脛骨Pilon骨折的方法，該方法遵循了解剖復位、堅固內固定及早期活動的AO原則。
(二)預后
閉合復位或手術復位后，有良好的內、外固定，一般預后良好。