筋膜間隔區綜合征別名：間隔綜合征

(一)治療
筋膜間隙綜合征的后果是十分嚴重的，神經干及肌肉壞死致肢體畸形及神經麻痹，且修復困難。避免此種后果的惟一方法，就是早期診斷，早期治療。如治療及時且措施正確，則筋膜間隙內的肌肉可免于壞死，神經功能不受損害，而完全恢復。
筋膜間隙綜合征本身是一種具有惡性循環、進行性壞死的疾患，傷后24h即可形成，故應按急癥治療，不可拖延。一般認為在發病24h內治療者，可以完全恢復。筆者報道1組包括CO及輸液漏入軟組織之病例，自傷后至出現筋膜間隙綜合征的時間，最短者為2～4h，7～10h者占多數，少數長達24h。進行手術切開筋膜減壓的時間對預后至關重要，早期即24h內行切開筋膜減壓的病例，除合并有神經本身損傷外，均獲得完全恢復，功能正常。晚期筋膜切開的病例，因時間早晚而預后不同，36h切開的病例，前臂、前臂深層肌肉尚未壞死，術后手功能仍可恢復正常;3～8天切開的病例，深層肌肉組織已大部壞死，但淺層肌肉尚好，術后留有輕度缺血攣縮畸形，傷后18天～3個月行切開的病例，對肌肉缺血攣縮無改善。
1.非手術治療 用保守方法治療早期筋膜間隙綜合征的適應證是：肢體明顯腫脹、壓痛，皮膚有張力性水皰，肌肉被動牽拉痛，經Whiteside穿刺測筋膜間隙壓力未高于30mmHg者。采用制動，抬高患肢，嚴密觀察，經7～10天，腫脹消退，癥狀消失，可完全治愈而不留任何后遺癥。
劉瑞林與朱慶侖用甘露醇治療早期筋膜間隙綜合征31例，其中小腿19例，前臂6例，大腿及上臂各3例。所有病例肢體明顯腫脹疼痛，被動牽拉痛陽性，缺血神經支配的肌肉麻痹。其中14例經穿刺測壓，測得筋膜間隙的壓力最高為88mmHg，最低為30mmHg，平均(60.57±5.52)mmHg，健側壓力為12.57mmHg。從受傷到開始治療時間最早為6h，最遲120h，平均29h。先以20%甘露醇注射液250ml靜脈快速輸入，2h后再同樣輸入1次，兩次之間靜脈通道以緩慢輸液維持。經兩次輸入甘露醇后，癥狀明顯改善，腫脹迅速消退，疼痛減輕或消失，尿量增加。治療后再測壓，有降為0者，平均為(19.14±5.12)mmHg。多數病例僅兩次治療即可緩解。
雖然非手術治療可以使某些筋膜間隙綜合征緩解，但由于本征發展迅速、后果嚴重，對其治療，寧可失之于切開過早，而不可失之于延誤。
2.手術治療 手術切開筋膜減壓是治療筋膜間隙綜合征的有效方法，如手術方法正確，減壓徹底，術后處理恰當，則患者將順利恢復。
(1)手術指征：①肢體明顯腫脹與疼痛;②該筋膜間隙張力大、壓痛;③該組肌肉被動牽拉疼痛;④有或無神經功能障礙體征;⑤筋膜間隙測壓在30mmHg以上。具有這些體征者，應即行手術切開。對可疑是否切開減壓者，寧可切開，并無不良后果，不可失之于觀察。
(2)手術方法：筆者主張選用局麻，亦可選用臂叢、硬膜外麻醉。手術操作忌用止血帶。
①前臂掌側減壓術：切開筋膜減壓應達腫脹肌組的全長，切開長度不夠，減壓不徹底，是減壓效果不好的主要原因。至于皮膚切口的長度則有兩種意見，一種為行S形全長切口，另一種為做幾個間斷小切口，也達全長，于小切口之間將筋膜全長切開。前者較為敞開，減壓徹底;后者如皮膚腫脹嚴重，則減壓有可能不徹底，至腕上如組織腫脹嚴重壓力大者，應切至腕橫韌帶。
筋膜切開后，即見肌腹膨出于切口之外，觀察肌肉的血運與顏色，逐漸紅潤好轉。除伴有血管損傷者外，一般不探查深部組織，術前橈動脈搏動減弱者，術后脈搏迅速改善。
前臂掌背兩側筋膜間隙綜合征病例，一般掌側重于背側，是否掌背兩面均行筋膜切開?筆者的經驗是僅徹底切開掌側筋膜，就可使掌背兩側筋膜間隙得到減壓。作者行尸體解剖發現，前臂尺側筋膜間隔附著于尺骨近全長，將掌背兩間區完全分開，而在橈側則不然，僅在橈骨中1/3橈腕長短伸肌之間，有6～8cm長附著于橈骨的筋膜間隔，在前臂上1/3肌腹豐滿處，掌背肌組之間并無筋膜間隔。因此，當前臂掌側皮膚與筋膜近全長切開后，橈側筋膜向背側退縮，使背側區筋膜間隙的容積加大而得到減壓。
②小腿筋膜切開術：可采用小腿雙切口筋膜切開減壓，如行小腿前外側皮膚切口近小腿全長，可切開脛前筋膜間隙與外側筋膜間隙兩個間隙減壓，即向前牽拉，可顯出脛前外筋膜，將其近全長切開，再將皮切口向外側牽拉，使腓淺神經留于筋膜原處，在外側筋膜上做近全長切開。
脛后淺深兩個間區的減壓，可以通過脛骨內緣后側的皮膚切口進行，在大隱靜脈后切開皮膚近全長，在腓腸肌前緣處切開小腿筋膜使脛后淺間隙減壓。將腓腸比目魚肌向后牽開，顯出附著于脛骨內后緣的小腿深間區筋膜，將其全長切開，則使脛后深間隙得到減壓。
筋膜切開后，間隙內肌肉膨出，如有肌膜較肥厚仍約束肌腹不得減壓者，可行肌膜切開。
小腿筋膜間隙綜合征如累及上述4個間隙，則4個間隙均應減壓;若并非累及4個間隙，則僅切開受累間隙筋膜減壓;在脛后淺、深筋膜間隙二者，深間隙受累較淺間隙為多，單獨淺間隙受累者極少，故深淺間隙筋膜多同時切開減壓。
③掌骨間隙減壓術：手骨間筋膜間隙綜合征常見的受累間隙為第2、3、4掌骨間間隙及拇內收肌間隙，對其減壓應在手背、第2、3掌骨之尺側做直切開，使肌肉減壓，對拇內收肌間隙則在虎口背側切開，稍牽開第1背側骨間肌，切開拇內收肌肌膜，使之減壓。
(3)術后處理：筋膜切開減壓后的處理關系著手術治療的成敗，故甚為重要。必須指出，正確處理和切開時間的早晚即肌肉是否已經壞死是手術成敗的決定因素。手術切開時機較早，切開后肌肉顏色迅速轉紅恢復血運者，應用大量無菌的大網眼紗布覆蓋。筋膜間隙內肌肉等組織減壓后，由于淋巴與靜脈回流，滲出物很多，故需用大量無菌敷料。筋膜間隙切開減壓是一個無菌手術，避免繼發感染的主要方法是基本不換敷料，避免污染及盡早延期或二期縫合消滅傷口。因此在傷后3～4天之內，如敷料未曾濕透，則不需更換;如已濕透，則應在手術室條件下更換敷料。術后4天如肢體末端呈現皮膚皺紋等消腫現象，則應在手術室打開敷料檢查，如已消退，可從切口兩端開始延期縫合數針，拉攏皮膚，中間傷口如前述處理。到7～8天時再打開敷料，視消腫情況，在兩端做早期二期縫合，遺留中間不能縫合的部位，如表面肉芽新鮮，可立即行植皮，或待10～12天時再次縫合或植皮消滅創面。一般均可做到10天左右消滅創面，避免感染。由于切口中肉芽瘢痕不多，以后肌肉活動功能恢復都較滿意。
筋膜切開后發生感染的因素有二，一為更換敷料污染，二為存在有壞死組織，發生感染。對于切開筋膜減壓較晚的病例，深部肌肉已經壞死，只要表面肌肉未壞死，又未探查深部組織，則仍同上述早期切開的病例一樣處理。如傷口已感染，則只有剪除其壞死肌肉組織，更換敷料，二期愈合。
3.筋膜間隙綜合征的中晚期治療
(1)中期治療：筋膜間隙綜合征病例至傷后3～4周，肢體腫脹開始消退，疼痛消失，可視為中期，此時肌肉已壞死，神經干也已遭受損害，但攣縮畸形尚未出現，應盡快進行肌肉活動鍛煉促其恢復，同時仔細檢查受累神經的功能，如能殘存部分功能，則說明該神經尚未遭受不可恢復的損害，在神經外膜及干內正在進行著纖維化的演變，如神經功能無進一步恢復者，應行手術探查，在手術顯微鏡下做神經松解，以期獲得進一步功能恢復。
我們的經驗是，神經受累出現功能障礙之后，治療以早為好，中期正是做神經松解的時機，前臂正中神經，小腿脛后神經于松解術之后，常有較滿意的恢復，例如手掌指正中神經感覺的恢復和魚際肌肉的恢復，足底脛后神經感覺和屈趾功能的恢復，這對手、足功能都是很重要的。
神經松解術的方法以簡單為好，于顯露受損神經段之后，勿從基床上將神經游離，因神經干的血供系從周圍組織供給，在筋膜間隙綜合征的中期，組織缺血剛恢復到一定程度，但完全沒有達到正常水平，游離神經干將會使之再缺血，障礙其恢復，主要的方法是于肌肉間隙顯露神經干后，常見到該神經干變細，表面有纖維條壓緊，使之不能呈柔軟膨出狀，松解的步驟是先切開神經表面的纖維組織，再切開神經外膜，不再做束間松解與分離，如此減壓后，有助于神經血供和功能的恢復，周圍肌肉缺血，也不做過多處理與探查。
(2)晚期治療：松解攣縮及矯正畸形手術，不宜做得太早，尤其在兒童，應待其殘余肌肉的功能恢復到最大限度，筋膜間隙缺血攣縮，除肌肉缺血壞死攣縮外，還有組織粘連，而加強鍛煉?？墒共糠终尺B得到緩解，深屈肌、淺屈肌、伸肌都攣縮時，一次手術做得很徹底，其效果并不見得好，因屈指深淺肌均松解或延長后，肌力喪失較多，加以術后固定，又可發生粘連，使鍛煉效果不大，而分次手術，一次僅解決一部分，如淺屈肌一次，深屈肌一次，術后鍛煉較易，恢復的效果也較好，不論術前或術后，積極鍛煉肌肉活動是主要康復方法。
晚期治療的目的有三，即矯正畸形、恢復肌肉活動力量及恢復神經功能。
①前臂肌群缺血攣縮：主要為指屈肌與腕屈肌攣縮所致垂腕及屈指畸形，拇對掌功能喪失及手感覺喪失。由于受累肌肉多及長段神經干損壞，治療較為困難。
缺血攣縮的分級：以前臂缺血攣縮為例，可分為輕、中、重三度。輕度系腕屈肌無攣縮，僅手指輕度屈曲攣縮，于腕掌屈時，手指可近于伸直，屈指活動肌力在4級，正中神經支配區感覺存在，手內肌無麻痹;中度攣縮則腕指均有屈曲攣縮，但尚有屈曲活動，肌力在3級，正中神經功能不完全喪失;重度攣縮則嚴重垂腕屈指畸形，肌力在2級以下，正中神經功能喪失。
對于輕度屈曲攣縮畸形及神經功能部分或未喪失的病例，分段延長屈指肌肉的攣縮索條及神經松解術是可選擇的方法。在前臂掌側顯露出指淺屈肌的肌腹及其與肌腱結合部，被動牽拉該指，看其攣縮的索條，將其在不同部位予以橫斷，則該肌攣縮得到改善。同法處理指深屈肌及拇長屈肌。對正中神經做松解術見中期治療。術后固定腕指于伸直位，由于未做肌腱延長術，可以適當早期活動手指，屈伸指間關節活動，而固定掌腕及掌指關節。3周后除去固定，進行手指及腕關節活動，但夜間仍應固定腕與手指在伸直位3個月，以防攣縮復發。
中度攣縮除神經松解外，主要是矯正畸形與恢復屈伸指活動，由于肌力較差，單純做肌腱延長，將使屈指力進一步減弱，握物功能恢復差，可供選擇的手術有：肌肉中壞死組織切除僅適用于尚存在較多健康肌肉的病例，切除壞死塊后，仍有較好的肌力活動。如大部已壞死，則切除壞死組織后，殘肌所留不多，又易損傷其神經支，則效果不佳。近排腕骨切除或縮短尺橈骨，是相對延長肌腱的代替辦法，肌力喪失不多。
重度攣縮由于指深屈肌、拇長屈肌及指淺屈肌大部壞死纖維化，殘存正常肌肉無幾，尚需將壞死的肌肉切除，而以較健康的屈腕或伸腕肌，或其他肌肉代替。Seddon手術是治療此種攣縮的一種方法，正中神經纖維化的一段亦需切除，行神經移植。如無屈腕或伸腕肌可供轉位接于屈指肌，則可以帶蒂背闊肌轉位或帶神經血管的游離肌肉移植修復屈指功能。
②小腿肌缺血攣縮：矯正畸形，恢復足負重功能是治療目的。在較輕脛后深筋膜間隙，主要畸形是屈、屈趾及足內收攣縮畸形，治療方法是于內踝下弧形切口，顯露脛后肌腱，將其Z形切斷，進行延長，再于截距突起下顯露趾長屈肌腱與長屈肌腱，進行Z形切斷延長。術后以短腿石膏固定足及趾在矯正位置4周。對于重度馬蹄內翻畸形，可行三關節固定術。
(二)預后
早期診斷，早期治療，預后良好。