宮頸腺癌

(一)治療
關于宮頸腺癌的治療方式意見尚不統一，特別是放射治療。Andras、Fletcher等認為宮頸腺癌對放射的敏感性與鱗癌相似。Nakano(1995)報道58例單純放射治療的宮頸腺癌，5年生存率Ⅰ期85.7%，Ⅱ期66.7%，Ⅲ期32.3%，Ⅳ期9.1%。Gallup等則認為宮頸腺癌對放療不敏感，特別是分化好的腺癌。章文華等報道Ⅰ、Ⅱ期宮頸腺癌放療后21%的病例有腫瘤殘存，121例宮頸腺癌有98例單放射治療，放療后腫瘤未控率及復發率達38.8%，而鱗癌組織僅21.5%。
一般認為：①腺癌較鱗癌的放射敏感性差，特別是分化好、有分泌功能的腺癌。②宮頸腺癌起源于宮頸管內，常呈桶狀病灶，且常延伸至子宮下段和深入肌層，用治療鱗癌的技術治療宮頸腺癌是不夠的。③宮頸腺癌放療后40%～50%的病例有殘余灶，甚至高達2/3，故主張放療后手術。
因宮頸腺癌對放療的敏感性較差，故其治療原則是只要病人能耐受手術、估計病灶能切除者應盡量爭取手術治療。晚期病例手術困難或估計難以切除者，輔以放療。腫瘤直徑>4cm、桶狀Ⅰb期、病灶延及子宮下段者，推薦術前放療，繼之手術。
隨著介入技術的發展及臨床的廣泛應用，對一些估計難以切除的宮頸腺癌近年亦有行術前介入治療，待病灶縮小后再行手術的報道。
1.Ⅰ期 行廣泛性全子宮切除加雙側盆腔淋巴結清掃術。宮頸腺癌的盆腔淋巴結轉移率高，Nojales報道Ⅰ期為16.6%，Ⅱ期32.4%;Berek報道Ⅰ期為14.16%，Ⅱ期40.4%;曹斌融等報道Ⅰ期為10.3%，Ⅱ期為34.4%，故Ⅰ期宮頸腺癌也應作盆腔淋巴結清掃術。浸潤性宮頸腺癌的卵巢轉移率較高，Tabata(1993)對674例宮頸癌尸檢研究表明，鱗癌的卵巢轉移率為17.4%，而腺癌則高達28.6%。有關宮頸腺癌保留卵巢的安全性尚未見報道，故主張手術時一般不保留卵巢。至于術后是否需常規加用放射治療及是否提高生存率，爭議較多。Kinney等認為輔助放療對生存率并無明顯改善，但可降低盆腔復發率和延長無癌生存期。多數學者認為，當有不良預后因素存在時，如病灶緊靠手術切緣、腫瘤浸潤間質深部、大塊病灶、宮旁累及、淋巴轉移等，術后應加放療。
2.Ⅱ期 采用手術及放射聯合治療，即廣泛性全子宮切除加雙側盆腔淋巴結清掃術，術前或術后加用放療。病灶≥4cm的宮頸腺癌主張術前放療或介入治療，待病灶縮小后再手術。也有學者主張先行全盆腔放射加腔內照射，放療結束后2周或6周行筋膜外全子宮切除。
3.晚期患者 采用以放射為主的綜合治療，即體外照射加腔內照射，輔以化療，常用藥物有依托泊苷(VP-16)、絲裂霉素(MMC)、ADM、長春新堿(VCR)、順鉑(DDP)、epirubicin等。對病灶局限在盆腔而腹主動脈旁淋巴結無轉移者，最近有行動脈灌注后行手術治療的報道。Narimatsu等(1996)報道以DDP10mg/d及5-FU 250mg/d動脈灌注治療Ⅱb～Ⅲb期宮頸腺癌，10次為1療程，療程間隔3周，腫瘤消退率達83.5%，使之能通過根治性全子宮切除而完全切除腫瘤。尚有對中心性復發的宮頸腺癌者行盆腔摘除術的少數報道，獲得與鱗癌相似的生存率。但此種手術并發癥的發生率較高，需慎用。
微浸潤腺癌的最佳治療方案，如同鑒別原位癌及微浸潤腺癌一樣困難。迄今尚缺乏大樣本統計分析資料，僅有的材料多為少量病例報道，難以據此作出可靠的判斷。目前關于本病的處理意見尚不統一，從簡單全子宮切除到根治性子宮切除，也可采用放射治療。Burshardt建議微浸潤腺癌的手術治療應與宮頸鱗癌推薦的方案一樣，根據病變大小行簡單全子宮切除或根治性子宮切除，在他們治療的那些病例中無1例復發。Teshima等報道30例患者中，有1例浸潤間質3mm深的宮頸腺癌行廣泛性子宮切除術后陰道頂腫瘤復發。杜心谷等也報道了1例類似病例。Buscema、Woodruff曾報道浸潤間質3mm的腺鱗癌發生廣泛轉移。
一般認為，手術治療與放射治療對宮頸微浸潤腺癌同樣有效，但手術優于放射治療。由于微浸潤腺癌宮頸錐切緣受累率高達32%，故不主張保守治療。若無手術禁忌，推薦廣泛性全子宮切除加盆腔淋巴清掃術。若病人要求，則正常卵巢可予以保留，因早期宮頸腺癌鏡下擴散至卵巢的機會在2%以下。
(二)預后
宮頸腺癌的預后較差。
1.宮頸浸潤腺癌 預后較浸潤鱗癌差，多發生盆腔淋巴結轉移及遠處轉移?？赡芘c腫瘤向內生長不易早期發現以致診斷時腫瘤較大，及腫瘤頸管內生長使之較早擴散到宮旁等有關。Eifel報道宮頸腺癌的遠處轉移率為46%，而鱗癌為12.5%。Kjorstad報道宮頸腺癌的5年生存率為51%，鱗癌為68%(P<0.005)。章文華等報道腺癌的總生存率為45%，鱗癌為60.7%。在一項大樣本報道中，宮頸腺癌的實際5年生存率分別為：Ⅰ期60%，Ⅱ期47%，Ⅲ期8%。
(1)臨床期別：隨臨床期別增加其5年生存率遞減。Berek報道Ⅰ期82.9%、Ⅱ期42.9%，曹斌融等報道Ⅰ期85.1%、Ⅱ期60.6%，章文華等報道Ⅰb期77.8%、Ⅱ期52.5%、Ⅲ期27.5%。
(2)組織學類型：組織學類型與預后有關，一般來說子宮內膜樣腺癌預后較好，腺鱗癌、透明細胞癌及微偏腺癌預后差，有腺腔或乳頭結構及不含黏液的腺癌較實質和黏液型預后好，純腺癌較混合型預后好。
(3)細胞分化程度：分化程度影響預后。Fu報道分化好的和分化差的宮頸腺癌5年生存率分別為61%、30%。Hurt(1997)報道Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級頸管內膜腺癌的5年生存率分別為70%、25%和11.1%。
(4)病灶大?。弘S腫瘤大小增加其5年生存率遞減。Gragsbe、Rutledge、Hurt等均指出，大塊腫瘤治療后局部復發及遠處轉移率較高。Kilgore認為病灶直徑<3cm和≥3cm者，5年生存率有明顯差異。Berek等報道，病灶<2cm者5年生存率為96.7%，2～4cm者為80%，4～5cm者為50%，而直徑>5cm者無1例存活，且病灶>3cm者，盆腔及腹主動脈旁淋巴結轉移率高達50%。
(5)淋巴轉移：宮頸腺癌盆腔和腹主動脈旁淋巴結轉移率較高，隨臨床期別、病灶大小、細胞分化程度及腫瘤浸潤深度增加，淋巴轉移率增加。Fu報道Ⅰ、Ⅱ期盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴轉移率分別為15%和40%。Fu、Reagan報道病灶直徑<2cm的15例宮頸腺癌，無1例發生淋巴轉移，2～4cm組5/30例(16.7%)淋巴轉移，>4cm組5/6例(83.3%)發生淋巴轉移。Berek報道分化為Ⅰ級、Ⅱ級及Ⅲ級的腺癌，淋巴轉移率分別為5.3%、11.1%和50.0%。他還報道浸潤<2mm者無1例發生淋巴轉移，2～4mm組2/18例(11.1%)、6～10mm組2/7例(28.6%)、>10mm組4/7例(57.1%)發生淋巴轉移。有淋巴轉移者預后極差。
(6)脈管內浸潤：Saigo等報道脈管內浸潤與預后有關。
(7)腫瘤浸潤深度：隨腫瘤浸潤深度增加其生存率降低。Hopkins指出，即使Ⅰ期患者，若腫瘤穿透到宮頸50%者預后明顯差。
(8)治療方式：治療方式也影響預后。Fu報道單手術組無癌生存率為63%，手術加放療組為83%，而單放療組僅25%。
上述因素均影響宮頸腺癌的預后，而這些因素間又相互關系密切，互相影響。