老年人心內膜炎

(一)治療
1.治療原則 老年感染性心內膜炎的治療原則如下：
(1)對懷疑有本病且病情嚴重者(嚴重中毒癥狀、休克、充血性心力衰竭、主動脈瓣區反流性雜音以及主要器官栓塞)可不必等血培養結果，即或是陰性也應給予抗生素治療。
(2)本病一經確診，可根據菌種類型、病情程度和全身狀況選用有效的藥物進行治療。
(3)用藥量要充足：但必須進行動態監測，即保持血中適宜的治療濃度，又要防止發生嚴重的副作用。
(4)根據致病菌毒力、受累瓣膜以及并發癥情況決定療程，一般為4～6周或更長時間。
2.治療方法
(1)抗生素治療：對于不同的微生物感染應選擇不同的抗生素。
①鏈球菌：對于青霉素和其他β-內酰酶敏感的鏈球菌傳統方案：青霉素G1000～2000萬U/d，加或不加一種氨基糖苷類抗生素，此方案的復發率僅為1%～2%。對草綠鏈球菌感染的心內膜炎使用頭孢曲松(頭孢三嗪)2g/d有效。對青霉素高度敏感的病人也可選用萬古霉素15mg/kg，用4周。一種新的糖肽(Glycopeptide)抗生素Eicoplanin也可選用，第1～2天用500mg，2次/d，此后每天10mg/kg。25%的病人可發生藥物熱，其再發率與應用青霉素相似。
A.化膿性鏈球菌感染建議用β-內酰酶抗生素(青霉素或氨芐西林)和一種氨基糖苷類抗生素，至少4周，聯合用藥較單用青霉素可減少瓣膜置換的可能。
B.D組鏈球菌感染如果單用β-內酰酶抗生素，用藥時間應用至4周，如果β-內酰酶及氨基糖苷類抗生素合用，考慮藥物的協同作用，用藥2周即可達到同樣的結果。
C.B組鏈球菌感染可用青霉素2000萬U/d與氨基糖苷類抗生素合用，用藥4周。用藥時注意細菌對抗生素的敏感性,如為對青霉素耐藥的菌株則可考慮早期手術治療。
D.變異鏈球菌由于其固有的復雜抗藥性，因此現有經驗的治療不容樂觀。有30%的細菌株對0.12mg/L的青霉素有抗藥性，青霉素和氨基糖苷類合用比單用青霉素療效更好，但仍有41%的病人抗菌治療失敗，有27%的病人需行瓣膜修復手術治療。
E.腸球菌感染不能被單一青霉素、氨芐西林(氨芐青霉素)及萬古霉素殺滅，它們對許多的β-內酰酶抗生素、氨基糖苷類抗生素具有固有的染色體誘導的復雜抗藥性，且對β-內酰酶類抗生素、氯霉素、氨基糖甙類、萬古霉素、紅霉素及克林霉素(氯林可霉素)等也可獲得耐藥性。其治療可選擇：必須聯合應用β-內酰酶抗生素(或其他細胞壁活性藥如萬古霉素)及一種氨基糖苷類抗生素，以協同殺滅細菌。肺炎鏈球菌目前對青霉素的敏感性下降，可選用萬古霉素、亞胺培南(Imipenem)、頭孢曲松(頭孢三嗪)，青霉素及氨基糖苷類抗生素合用可提供協同的抗菌活性。并可用于抗藥的深部感染。具體用量可參考表1。
②葡萄球菌：20%的自身瓣膜及瓣膜修復后的感染性心內膜炎是由金黃葡萄球菌引起，并且大部分的靜脈使用毒品的心內膜炎也是由金黃葡萄球菌感染引起。治療方案的選擇主要基于藥物敏感實驗的結果、感染瓣膜的類型如為正常瓣膜或修復的人工瓣膜、感染的部位如為左心或右心心內膜炎及病人的本身身體狀況。表2示對金黃葡萄球菌所致的感染性心內膜炎的治療選擇。
表皮葡萄球菌是最常見的血培養陽性的細菌，但僅有6.3%的病人有真正的菌血癥。表皮葡萄球菌所致的心內膜炎主要見于瓣膜修復手術之后。特別是手術后早期。治療可選用萬古霉素、氨基糖苷類抗生素、利福平及氟氯西林(氟氯惡西林)。
其他：由其他病原體所致的感染性心內膜炎的治療見表3。
在治療期間應嚴密觀察病情，每周做1～2次血培養、腎功能測定、全血細胞計數、心電圖和胸部X線檢查以及監測血藥濃度，根據病情進行狀況隨時調整治療用藥方案。另外要注意一些藥物的毒副作用，特別是老年人各種器官功能低下如腎臟功能等，因此用藥時要根據腎功能調整劑量，具體見表4。
(2)手術治療：需進行早期外科手術的情況：
臨床體征及評估：①持續性膿毒血癥在正常瓣膜及修復后的感染性心內膜炎均為需行外科手術最常見的指征。②大部分的心力衰竭可經過內科治療得到控制，在合并有主動脈瓣膜病變時可引起難以控制的心力衰竭，此時需行外科治療，有多臟器功能衰竭的病人。特別是老年病人死亡率極高。③真菌感染引起的感染性心內膜炎。④反復發作的全身栓塞。⑤發生于修復瓣膜的感染性心內膜炎。⑥因為贅生物栓塞引起的心臟傳導障礙及心肌缺血。
超聲心動檢查證據：①侵犯心肌或瓣膜周圍及(或)膿腫。②有引起阻塞或有引起全身或冠狀動脈栓塞的危險。
(二)預后
決定預后的因素有年齡，致病菌種類，開始接受治療的時間，病變瓣膜的部位和范圍，是否存在心力衰竭、腎功能不全，并發栓塞、動脈瘤、心肌膿腫和心肌炎等。
感染性心內膜炎的病死率隨年齡增大而增加。老年人患胃腸道和泌尿道腫瘤以有其他疾病者，由于免疫力降低易得感染性心內膜炎，且易為原發疾病掩蓋，延誤診斷和治療，故預后不佳，病死率高。
有心臟雜音的老年人，在行牙齡、口腔、上呼吸道等各種器械操作或手術前后均應肌注青霉素，必要時加用鏈霉素，作胃腸道及泌尿生殖道器械操作和或手 術應選用氨芐西林或慶大霉素。任何心臟手術，術前、術后均需注射大量抗生素。