脛腓骨骨干骨折

(一)治療
脛腓骨骨折的治療目的是恢復小腿的承重功能。因此骨折端的成角畸形與旋轉移位應該予以完全糾正，以免影響膝踝關節的負重功能和發生關節勞損。除兒童病例外，雖可不強調恢復患肢與對側等長，但成年病例仍應注意使患肢縮短不多于1cm，畸形弧度不超過10°，兩骨折端對位至少應在2/3以上。
1.治療方法 治療方法應根據骨折類型和軟組織損傷程度選擇外固定或開放復位內固定。
(1)手法復位外固定：適用于穩定性骨折，或不穩性骨折牽引3周左右，待有纖維愈合后，再用石膏進行外固定。
①穩定性骨折無移位或整復后骨折面接觸穩定無側向移位趨勢的橫斷骨折、短斜行骨折等：在麻醉下行手法復位及外固定，即長腿石膏固定。膝關節應保持20°左右輕度屈曲位，待石膏干固后可扶拐練習以足踏地及行走，2～3周后可開始去拐練習持重行走。
②不穩定骨折斜行、螺旋形或輕度粉碎性的不穩定骨折，單純外固定不可能維持良好的對位：可在局麻下行跟骨穿針牽引，用螺旋牽引架牽引復位，小腿石膏行局部外固定。術后用4～6kg重量持續牽引3周左右。待纖維愈合后，，除
去牽引，用長腿石膏繼續固定直至骨愈合。骨折整復后，在穩定性骨折，軸線良好者，亦可考慮用小夾板固定，小夾板固定的優點是固定范圍不超關節，膝、踝關節功能不受影響，如能保持良好的固定，注意功能鍛煉，骨折愈合常較快，因此小夾板固定的愈合期較石膏固定者為短。但小夾板固定的部位局限，壓力不均勻，壓墊處皮膚可發生壞死，要嚴密觀察。小夾板包扎過緊可造成小腿筋膜間區內組織壞死，應注意避免。
石膏固定的優點是可以按肢體的輪廓進行塑型，固定確實。但如包扎過緊，可造成肢體缺血甚至發生壞死;包扎過松或腫脹消退，肌肉萎縮可使石膏松動，骨折必將發生移位。因此固定期中要隨時觀察，包扎過緊應及時剖開，發生松動應及時更換。一般脛腓骨骨折急診固定后，常需于3周左右更換一次石膏。更換后包扎良好的石膏不再隨意更換，以免影響骨折愈合。但仍應定期隨訪，觀察石膏有無松動及指導病人進行功能鍛煉。
長腿石膏固定的缺點是固定范圍超越關節，脛骨骨折愈合時間長，?？捎绊懴?、踝關節活動功能。為此，可在石膏固定6～8周已有骨痂形成時，改用小夾板固定，開始關節活動。Sarmiento報道，脛腓骨骨折下肢石膏固定4～8周后，改用膝下管形石膏(below knee cast)，即在包扎時注意做好脛骨髁及髕骨的塑形，以減少脛骨旋轉活動。其外形略似髕腱承重假體(patella at tendon bearing prosthesis)，使承重力線通過脛骨髁沿骨干達到足跟。認為這種方法可以減低延遲愈合及不愈合的發生率，并使膝關節功能及早恢復，骨折端雖可略有縮短，但不會發生成角畸形。
(2)開放復位內固定：脛腓骨骨折一般骨性愈合期較長，長時間的石膏外固定，對膝、踝關節的功能必然造成影響。另外，由于肌肉萎縮和患肢負重等因素，固定期可能發生骨折移位。因此，對不穩定性骨折采用開放復位內固定者日漸增多，并可根據不同類型的骨折采用不同的方式和內固定方法。
①螺絲釘內固定：斜行或螺旋形骨折，可采用螺絲釘內固定，于開放復位后，用1或2枚螺絲釘在骨折部固定，用以維持骨折對位，然后包扎有襯墊石膏，2～3周后改用無墊石膏固定10～12周。但1或2枚螺絲釘僅能維持骨折對位，只起到所謂骨縫合(bone suture)的作用，固定不夠堅固。整個治療期內必須有堅強的石膏外固定。
②鋼板螺絲釘固定：斜行、橫斷或粉碎性骨折均可應用。由于脛骨前內側皮膚及皮下組織較薄，因此鋼板最好放在脛骨外側、脛前肌的深面。
加壓鋼板(compression plate)內固定，由于加壓鋼板的壓力不易控制，壓力過大有可能造成骨折端壓迫壞死，反而影響骨痂生長;堅強的鋼板，可使骨的生理應力消失，發生應力保護(stress protection)作用。骨皮質可因而萎縮
變薄，拆除鋼板后易發生再骨折。加壓鋼板厚度大，也容易壓迫皮膚發生壞死，因此臨床應用受到一定的限制。
③髓內釘固定：脛骨干的解剖特點是骨髓腔較寬，上下兩端均為關節面。一般髓內釘打入受到限制，且不易控制旋轉外力;又因脛骨骨折手法復位比較容易，不穩定骨折需要臥床牽引的時間較短，因此以往脛骨髓內釘的應用不如股骨髓內釘普遍。
用于脛骨骨折的髓內釘有多種，如Lotter棱釘、Ender釘/V形釘等。前二種需用多根釘，雖可防止脛骨發生成角畸形，但由于固定不堅固，仍可發生骨折橫移位及旋轉畸形。V形釘可以控制旋轉移位的部位，僅限于中段骨折，且有時打入困難。
筆者等根據脛骨解剖特點，結合各種類型髓內釘的優缺點，設計了矩形彈性髓內釘，術時由脛骨結節雙側各打入矩形釘一根，使釘子在髓腔內呈倒V形，嵌緊髓腔中，其縱剖面呈X形，構成四點固定，兩端近似工字梁的兩翼。因此可以有效地控制側向、旋轉和成角移位，術后不需外固定。膝、踝關節功能不受影響，骨折愈合期明顯縮短，1982～1985年應用矩形彈性髓內釘行開放或閉合穿釘，治療閉合性及開放性骨折共50例，全部成功，無感染，無畸形愈合或不愈合，膝踝關節活動功能無限制，骨折愈合時間平均為52.4天。這種方法，近年來已被逐步推廣。
不論何種類型髓內釘對脛骨骨折的治療，均具有操作簡單，對組織損傷小，一般不需要超關節的長期外固定，患肢負重時間早等優點。因此骨折平均愈合時間較單純外固定短，患肢功能恢復較快。
多段骨折(segmental fracture)對未移位或用手法可以整復的穩定性骨折，可用下肢長腿石膏或小夾板外固定。不穩定性或開放性骨折，清創術后行跟骨牽引固定。創口愈合后，長腿石膏固定4～6周。然后根據穩定情況可用夾板外固定。
對多段骨折以髓內釘固定，可防止成角畸形，亦取得較好效果。
④外固定架：有皮膚嚴重損傷的脛腓骨骨折，外固定架可使骨折得到確實固定，并便于觀察和處理軟組織損傷，尤其適用于肢體有燒傷或脫套傷的創面處理。粉碎性骨折或骨缺損時，外固定架可以維持肢體的長度，有利于晚期植骨。外固定架的另一優點是膝、踝關節運動不受影響，甚至可帶支架起床行走，因此近年來應用較多。
(3)開放性脛腓骨骨折：小腿開放性骨折的軟組織傷輕重不等，可發生大面積皮膚剝脫傷，組織缺損，肌肉絞軋挫滅傷，粉碎性骨折和嚴重污染等。早期處理時，創口開放或是閉合，采用什么固定方法均必須根據不同傷因和損傷程度做出正確的判斷。小腿的特點是前側皮膚緊貼脛骨，清創后勉強縫合常因牽拉過緊造成缺血、壞死或感染。因此，對Gustilo Ⅰ型或較清潔的Ⅱ型傷口、預計清創后一期愈合無大張力者可行一期縫合;對污染嚴重，皮膚缺損或縫合后張力較大者，均應清創后令其開放。如果骨折需要內固定，也可在內固定后用健康肌肉
覆蓋骨折部，令皮膚創口開放，等炎癥局限后，延遲一期閉合創面或二期處理。大量臨床資料證實，延遲一期閉合創口較一期縫合的成功率高。
對骨折的固定問題：預計創口能夠一期愈合或延遲一期閉合創面的傷例，可按閉合性骨折處理原則進行治療;如果需要內固定，可以在手術同時進行。對于污染嚴重或失去清創時機，感染可能性大的傷例，單純外固定不能維持骨折對位時，可行跟骨牽引或用外固定架固定，一般不應一期內固定。
2.髓內鎖釘 已于前文中述及脛骨髓腔中間細，兩端粗，單純髓內釘，難于控制兩端，自20世紀90年代初，髓內鎖釘出現，積極擴大了髓內鎖釘在脛骨骨折的應用，開始為了加大髓內釘的直徑，以便固定后，不用外固定，用于治療各類型脛骨骨折，取得良好效果，但擴髓破壞了髓腔血供。Klein在兔骨折模型上觀察擴髓對骨皮質血供的影響，不擴髓固定的血流障礙，僅限于骨皮質內層，不超過30%;而擴髓者，骨皮質血流70%遭到破壞，在術后2周，不擴髓者骨皮質血流恢復至基線，而擴髓者僅達基線的25%。從而出現了不擴髓的髓內鎖釘(unreamed tibial nail，UTN)針較細，為8～9mm，上下端有鎖釘，Müller等以UTN治療閉合脛骨骨折71例，其中28例用9mm直徑，43例用8mm直徑，14個月隨診時54例，結果骨折愈合47例，延遲愈合3例，假關節3例，對線不正4例，鎖釘斷7例;治療開放脛骨骨折87例，9mm針46例，8mm針37例，18個月時隨診63例，骨折愈合55例，延遲愈合5例，假關節9例，軸線不正6例，鎖釘斷29例，由上資料所見不擴髓髓內鎖釘治療脛骨折的骨折愈合率在87%，但鎖釘斷率在11%，骨折不愈合11%及遲延愈合率較高，且因髓針細，對骨長軸線控制較差，故現仍多用擴髓髓內鎖釘，與前者相比，骨折愈合率稍高，不愈合率4%，但感染率較高于不擴髓者，鎖釘斷折率在4%～29%。French等綜合文獻主張脛骨骨折先用UTN固定24周后，改擴髓鎖釘，應用擴髓髓內鎖釘治療脛骨骨折，優點在于固定牢靠，保持骨長度，但鎖釘使骨折處失去生理壓力，應當于治療2個月后，去除一端鎖釘使成動力性以利骨折愈合。
3.髓內擴張自鎖釘(intermedullary expand self-locking nail，IESN) 由李建民等設計，髓針直徑8mm，對絕大多數成年病例，可不擴髓，加以內針直徑可達9～11mm，以固定髓腔，不需鎖釘。治療脛骨骨折，可適于上、中下1/3各型骨折，多段骨折及開放骨折。
(1)手術方法：病人平臥，屈膝90°，在髕腱內緣切口，自脛上端前緣后(關節外)進入髓腔，新鮮骨折在C-臂X線機監視下閉合復位，插針至遠端，將內釘打入張開，此時助手推緊足跟使骨折線擠緊。手術在半小時左右完成，較鎖釘省時，出血少，術后不需外固定，用此法治療之病例均獲愈合。
(2)IESN的優點：
①生物力學方面：
A.由內針與外針組合：增加釘體的剛度，且不擴髓，兼有擴髓與不擴髓釘的優點。
B.髓針與骨髓腔的接觸較密切：從髓腔窄處到兩端，內針與骨腔廣泛接觸，無應力集中，而髓內鎖釘，無論擴髓與不擴髓，其髓釘與髓腔留有可活動的空隙，應力集中于兩端鎖釘，鎖釘一斷，則固定力減弱，因而出現軸線不正，骨折不愈合。
C.骨斷端的生理壓力：髓內鎖釘于骨折兩端加鎖釘后，骨折端失去肌肉張力，不利于骨折愈合，需于術后一定時間，去除一端鎖釘，以成動力性固定，而IESN雖然髓內固定達穩定強度，但非“死固定”，骨折端可接受生理壓力。
②臨床方面：
A.手術操作：IESN較簡單，不需擴髓，不需鎖釘，手術在半小時左右完成，Muller報道用UTN手術為1h。
B.固定可靠：本組IESN治療脛骨骨折34例均獲愈合，時間平均3.9個月，無不愈合，無軸線不正，無斷釘。
C.由于不擴髓：閉合復位不剝離骨外膜，保持骨折周圍軟組織血供，髓內軸心固定等優點更較符合生物學接骨原則。
(二)預后
脛腓上、中1/3骨折后，一般都愈合;而下1/3骨折后常愈合延遲或不愈合。長期固定，致使踝關節功能障礙。