二度房室傳導阻滯

(一)治療
1.無癥狀的二度Ⅰ型房室傳導阻滯的患者 治療因阻滯的位置不同而不同。阻滯區位于房室結者(如絕大多數的二度Ⅰ型房室傳導阻滯)通常不需治療，但需定期隨訪。當阻滯區位于希-浦系統內的二度Ⅰ型房室傳導阻滯，盡管無癥狀，也應緊密觀察。須積極治療原發病，去除誘因，對癥處理。并應考慮心臟起搏治療，因為這種心律是很不穩定的，可以突然發生心臟停搏或發展為高度或三度房室傳導阻滯。這多見于伴有器質性心臟病患者。
2.有癥狀的(特別是有暈厥史者)二度Ⅰ型房室傳導阻滯的患者 不論其阻滯區的位置，都應積極治療。如系房室結內阻滯者，心率過慢，可用阿托品0.3mg口服、2～3次/d，或阿托品0.3～0.5mg皮下注射、1～2次/d。它有直接改善房室的傳導、減輕房室結與房室束上部的二度Ⅰ型房室傳導功能。但也有例外，經運動或用阿托品后使心房率加快后，Ⅰ型房室結內阻滯反而加重。也可用異丙腎上腺素1mg加入5%葡萄糖液500ml中靜脈緩慢滴注(注意調節劑量)，以及使用氨茶堿等。
3.兒童二度Ⅰ型房室傳導阻滯的治療 在兒童不應當認為二度Ⅰ型房室傳導阻滯是良性表現，因為一些研究表明兒童患者約有50%日后可發展為完全性房室傳導阻滯，部分患兒可有暈厥發作。故對這類患兒應加強隨訪觀察。
4.急性心肌梗死時二度Ⅰ型房室傳導阻滯的治療 不常發生于前間壁心肌梗死，一旦發生，表明是廣泛的希氏束、浦肯野纖維損傷，易發展為高度房室傳導阻滯。發生于下壁心肌梗死者，大多系迷走神經張力增高所致，多為良性，通常不需處理。如心率明顯減慢或有癥狀者，可用阿托品0.3mg，3次/d，口服或皮下注射;或用氨茶堿口服0.1g，3次/d。但個別急性下壁心肌梗死伴二度Ⅰ型房室傳導阻滯者可突然發生室性心動過速、心室顫動，故應密切觀察(圖11)。
5.二度Ⅰ型房室傳導阻滯合并房性心律失常 例如房性心動過速、心房撲動、心房顫動等，也應積極處理，盡快控制室上性心動過速。但對有心動過速者不能用β受體阻滯藥、洋地黃、普魯卡因胺等有抑制房室傳導系統的藥物。這給處理上帶來一定的困難。有人主張用超速心室起搏治療，但對心房顫動的療效不能肯定。也有人主張采用低能量(50～100J)直流電電擊復律。如復律后仍有再發傾向，可考慮用小劑量奎尼丁維持療效。
6.二度房室傳導阻滯伴有偶發室性期前收縮 可不予以處理，如果系頻發室性期前收縮，常為嚴重致命性心律失常的先兆?？伸o脈滴注或靜脈推注25～50mg利多卡因，使其消失。但利多卡因對房室傳導阻滯有影響(雖然其半衰期非常短)，故應密切觀察。
洋地黃中毒所致二度房室傳導阻滯者應立即停用洋地黃、嚴密觀察。如心室率很慢，可考慮用阿托品或異丙腎上腺素以提高心率。如無低血鉀時，應避免補鉀。
治療方法基本與二度Ⅰ型房室傳導阻滯相同。
急性心肌梗死伴二度Ⅱ型房室傳導阻滯QRS不寬者，心室率為45～50/min，可以嚴密觀察。心室率低于40次/min，且頻率不穩或伴有低血壓者，可試用異丙腎上腺素。QRS增寬者應高度警惕其發展為高度或三度房室傳導阻滯。必要時應安裝臨時心臟起搏器或永久型置入心臟起搏器(例如并發心絞痛、心力衰竭或休克時可用起搏治療)。積極治療原發疾病。
(二)預后
大多數二度Ⅰ型房室傳導阻滯患者阻滯部位在房室結。發病原因大多為迷走神經興奮、藥物中毒以及少數器質性心臟病所致，通常預后良好，多為一過性心律失常。但也可發展成為高度或三度房室傳導阻滯，少數患者也可發展為致命性室性心律失常。
二度Ⅱ型房室傳導阻滯幾乎全部發生在希氏束內和雙側束支水平(希氏束下)，幾乎都是病理性的。這種心律不穩定，可突然發生心臟停搏或進展為三度房室傳導阻滯。急性心肌梗死伴發的二度Ⅱ型阻滯經積極治療原發病后，部分病例歷時數分鐘或數天，最終也可消失。