閉孔疝

(一)治療
閉孔疝易發生嵌頓、腸壞死和腸穿孔，手法復位比用于其他各類疝更加危險，手術是惟一有效的治療方法，一旦確診或疑診為本病所致腸梗阻，應選擇手術治療。手術徑路有多種，有人主張在腹股溝韌帶下方，腫塊表面做縱切口，將內收長肌和恥骨肌分別向內、外側牽開，顯露疝囊。Milligan主張腹股溝切口，切開腹股溝管后壁以顯露閉孔管。也有人主張經恥骨上徑路，即Cheathe-Henry徑路，在恥骨經橫切口，橫形切斷腹直肌前鞘，將腹直肌向外側牽開。向上推開腹膜，牽開膀胱，直接顯露閉孔管。但由于多數閉孔疝在術前難以確診，即使術前確診，按上述兩種經路也難以了解腸段生機情況以及進一步處理。因此多數學者主張經腹部徑路。
1.腹部徑路手術 經腹切口具有如下優點：有利于急性腸梗阻的確診、判斷腸管生機及做出相應處理;易于暴露左右閉孔管口;做修補時能妥善保護好閉孔神經與血管。
手術要點：作下腹部正中或正中旁切口，將小腸牽拉至腹腔上部后，有助于顯露各種腹外疝的內口及鉗閉的腸管。若證實為閉孔疝嵌頓后，顯露閉孔內口并用彎血管鉗或手指輕柔地擴張狹窄環，以利腸袢回納。一般情況下，擴張狹窄環后鉗閉的腸管在適當牽引下均可回納。如還納仍困難，則需要用尖刀沿著有溝探子切開少許閉孔管內口的纖維環;切開時應從疝囊的內側向內向下切開，以避開閉孔血管和神經。必要時還可以同時在腹股溝韌帶以下大腿根部的閉孔體表加做縱形切口，從疝囊底部向上輕輕推壓疝塊，以助復位。復位后認真檢查腸管的生機，小范圍點狀壞死者，可予包埋縫合;小面積片狀壞死者，可修剪局部后再縫合;有大片狀壞死時，應行腸管切除術并附抗生素后縫合閉孔管。
對于閉孔的修補，應根據當時的具體情況而定。閉孔區因腸壞死而有嚴重污染或病人全身情況危重而須盡快結束手術者，可暫不做任何修補，應充分引流。據文獻報道，未做修補者的疝復發率也很低。若環口僅容指尖，可在直視下用粗絲線直接將閉孔膜之游離緣與相對的恥骨骨膜縫合數針，或間斷縫合閉孔內肌和閉孔筋膜2～3針即可。閉孔較大，縫合后張力過大或周圍組織薄弱不能縫合時，可在切口范圍內切取腹直肌前鞘或應用人工網片(滌綸、teflon、marlex)填補縫合內口?？p合時須注意勿損傷閉孔神經、血管。
2.恥骨后腹膜外(Cheathe-Henry徑路)手術 在恥骨上方做橫切口，按同一方向切開腹直肌前鞘，將雙側腹直肌(主要為患側)向外牽引。把腹膜推向頭側，膀胱牽向足側，將疝囊及其內容物游離出閉孔管并妥善處理。
3.經閉孔部徑路(腹股溝韌帶下大腿根部切口)手術 病人平臥位，墊高患者臀部，大腿輕度彎曲并內收以放松內收肌群。在腹股溝韌帶下方股內側恥骨肌與內收長肌間做縱形切口，或疝塊凸起處作垂直切口。切開闊筋膜，暴露內收長肌，并拉向內側;將恥骨肌拉向外側，必要時可離斷其恥骨附著處一部分，即可顯露疝囊。切開疝囊底部，仔細檢查內容物，若有腸壞死則改行剖腹手術，若無腸壞死則將腸管還納腹腔。疝囊處理同上。將恥骨肌與相對的骨膜縫合數針以修補閉孔管?？p合傷口，不放引流。
4.經腹股溝徑路手術 切口入路類似于腹股溝疝或股疝的經腹股溝部手術。按纖維方向切開腹外斜肌腱膜直至腹股溝管外環后，將圓韌帶(或精索)及聯合腱牽拉向內上方，切開腹股溝管后壁組織至腹膜，向頭側推開腹膜，經腹膜外暴露閉孔，顯露疝囊。將疝囊和疝內容物一并游離出閉孔管，切開疝囊，檢查腸管生機，狀態良好，還納入腹腔。若有壞死，則應經腹切除腸管。貫穿結扎疝頸部，切除疝囊。用粗絲線間斷修補閉孔管，縫合傷口。
經腹股溝徑路的缺點為手術野狹小，顯露欠佳，解剖困難或有腸壞死時需另加切口。
5.腹腔鏡下閉孔疝修補手術 Haith(1998)復習了文獻報道的8例腹腔鏡下閉孔疝修補手術，并對1例有35年病史的老年女性閉孔疝病人在腹腔鏡下應用補片做了修補手術，取得了較好療效。
(二)預后
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