乙狀結腸扭轉

(一)治療
乙狀結腸扭轉在1836年由Von Rokitansky首先描述。在這以后50多年的時間里，一直把手術解開腸管的扭轉作為標準的治療方法。由于術后死亡率仍高，人們很快就清楚了預后更多是受腸壞死是否存在所影響，也注意到了治療方法的選擇是由有否腸壞死而決定，強調對兩種不同情況的處理對策十分重要。
1.非手術治療 適應于全身情況良好，臨床癥狀較輕的早期扭轉。對年老體弱患者，估計尚未發展為絞窄性腸梗阻時，可考慮采用非手術療法。但對乙狀結腸扭轉患者在積極治療過程中應密切觀察病情變化，包括臨床癥狀、體征以及實驗室檢查結果。即使有經驗的外科醫生，術前憑經驗診斷無壞死的病例中，仍有30%左右手術證實已發生絞窄。因此對早期腸扭轉在非手術治療時，可能要冒延誤治療絞窄性腸梗阻的風險。在保守治療24h后，當發現癥狀體征不減輕反而加重時應果斷手術探查。
在非手術治療過程中，除禁食、胃腸減壓、補液、維持水電解質和酸堿平衡，早期使用抗生素防止感染外，還需針對扭轉的乙狀結腸進行處理。
(1)乙狀結腸鏡解除脹氣：患者膝胸臥位，將乙狀結腸鏡由肛門插至扭轉處，此時對黏膜應仔細地檢查，如發現黏膜顏色有改變，或見到血染的液體征象，應懷疑腸壁已有壞死，此方法顯然不宜采用。觀察黏膜正常，將一根滑潤的胃管或直腸管小心地通過扭轉處進入擴張的乙狀結腸閉襻內，會有大量的氣體和腸內容物順利地排出，使膨脹大的腸管排空，而扭轉可能自行復位。
(2)灌腸療法：對乙狀結腸扭轉的患者，可試用溫熱高滲鹽水或肥皂水500ml緩慢灌入直腸和乙狀結腸，通過水壓促使乙狀結腸復位。為了達到安全地處理急癥的目的，灌腸壓力不可過高，不可重復使用，以免扭轉腸管發生壞死穿孔。
(3)顛簸療法：近年來國內有報道在腸扭轉的早期采用此方法，能及時使乙狀結腸扭轉復位。但必須根據患者的周身情況以及術者的經驗來決定，有腹膜炎者不宜采用。
馬勇等曾遇幾例已準備手術的腸梗阻患者，在用平車送往手術室途中或在側臥位行硬膜外麻醉之后，突然有大量糞便從肛門排出。說明顛簸與體位的改變，使腸梗阻解除。但這只能說明顛簸具有一定的作用。
方法：讓患者膝肘臥位，術者需騎跨于患者背上，兩手合抱患者下腹，輕輕按摩，然后抬起腹部突然放松，逐漸加強臍下部顛簸，或者將腹部左右搖晃，上下反復顛簸，持續3～5min，休息片刻。通常進行1～2次顛簸后，癥狀即減輕，如果連續3～5次仍無便意和腹痛腹脹緩解，應改用其他治療。
2.手術療法
(1)手術指征：目前國內外對乙狀結腸扭轉的治療原則仍多主張積極采用手術治療。因為乙狀結腸扭轉系閉襻性、絞窄性腸梗阻，延誤治療或方法不當，病死率仍很高。Boulvin報道51例患者作了乙狀結腸扭轉解除，死亡14例(27%)。馬勇等主張有以下情況應及時手術。①對復雜的乙狀結腸扭轉合并有腹膜炎、腸壞死、休克者。②非手術療法無效，病程超過48h，有腸壞死趨勢者。③手術復位后再次復發，或非手術治療復位后，由于乙狀結腸冗長，為了防止復發，施行根治性乙狀結腸切除術。
(2)手術方法：
①乙狀結腸扭轉復位術：適用于乙狀結腸扭轉無腸壞死者。取左下腹正中旁切口，開腹后，即可見到脹大扭轉的乙狀結腸。術者右手伸入盆腔，引導輔助人員自肛門插入肛管，通過扭轉處，直達膨脹的乙狀結腸，當即有大量氣體和稀糞自肛管排出，膨脹的腸管立刻得以緩解。將腸襻按其扭轉相反方向回轉即可復位。如腸管擴張明顯，肛導管不能進入扭轉之腸襻，則在膨脹腸襻的對系膜側，放置荷包縫線，在其中央穿刺吸引減壓，完成減壓后，結扎荷包縫線，將乙狀結腸提出腹外復位。但這種穿刺方法應盡量避免，防止腹腔污染。復位后，留置肛管的頭端要超過遠端梗阻襻之腸腔，并予保留，3天后取出。這種手術雖然簡單有效，但復發的機會多。所以近年多主張復位后，同時將冗長的乙狀結腸部分平行折疊，固定于降結腸內側，這對預防復發有意義。
②乙狀結腸切除術：對扭轉復位后的腸管應仔細觀察腸段的活力。切除的適應證是：A.腸管壞死，失去生機;B.扭轉同時伴有其他器質性病變;C.復位后防止再復發。
絞窄因素解除后，觀察腸管失去活力的征象，具有以下特征時可以確定腸壞死，應予切除：A.腸管顏色暗黑或紫黑色，熱敷觀察而無好轉;B.腸壁失去張力，腸管呈癱瘓擴張，漿膜失去光澤無彈性;C.無腸蠕動，且對刺激無收縮反應;D.腸系膜動脈無搏動，靜脈及小分支廣泛血栓形成;E.腹腔液暗紅、混濁、有糞臭味;F.腸黏膜糜爛、片狀壞死且易脫落。
(3)術式選擇：
①一期切除、端對端吻合術：一期切除吻合是最理想的手術，因為可以防止復發并在一次手術中達到治愈。然而過去一直認為，左半結腸由于局部血供和腸道細菌的特殊性，作壞死段的一期切除吻合有極大的危險性。為防止裂漏，應作分期手術。先將失活的腸段切除后行雙腔造瘺或近端造瘺，遠端關閉，后期再作二期關瘺回納術。近年來曾有人報道，乙狀結腸扭轉即使壞死，只要全身情況允許，仍主張爭取一期切除吻合。中南大學湘雅第一醫院在國內較早開展大量使用生理鹽水加抗生素腸內灌洗后一期切除吻合，已取得滿意的療效。
②結腸造瘺術：對腸管壞死嚴重，病程較晚，或治療延誤，腹腔已有感染，中毒癥狀較重者，應以搶救生命為原則，進行壞死腸襻切除，雙腔造瘺術。如果扭轉使乙狀結腸直腸受累范圍較大，壞死遠端的直腸不能到達腹壁作遠側造口時，可選擇施行Hartman式切除術，待術后3個月左右再將近端與遠端作重建吻合。
(二)預后
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