宮頸復發癌

(一)治療
1.宮頸復發癌的治療原則
(1)宮頸復發癌的治療極為困難，其原因主要有：
①術后或放療后由于解剖變異、組織粘連、纖維化或已致的放射損傷等，不僅給再治療增加難度，且易發生更嚴重的并發癥。
②根治性放療后復發(或未控)的再放療，無論腔內還是體外照射，盆腔組織對放療的耐受量明顯降低，合理適中的放射劑量難以掌握，因此大多皆為姑息性治療。
③評估既往所致的放射損傷、周圍正常組織的耐受程度及預測放射敏感性等，目前尚無有效辦法。
④手術瘢痕、放療纖維化及機體免疫功能低下，影響瘤床的化療藥物濃度、機體對化療的耐受程度及化療效果。
復發癌的治療有上述特殊性及復雜性，因此，高度個別對待及綜合治療是十分重要的，應根據復發部位和時間、腫瘤范圍及程度、初治方法、首次放療劑量及全身狀況等因素選擇不同的治療方案。盡管如此，復發轉移癌的治療仍是臨床面臨的一大難題。
(2)綜合國內外治療經驗原則為：
①凡術后盆腔復發者首選放射治療，若有手術切除可能時可行剖腹探查。
②放療后中心性復發者以手術治療為主，不宜手術者可考慮是否再放療。
③放療后盆腔復發宜行以化療為主、輔以姑息性放療的綜合治療，然而再次放療時須格外謹慎。
④遠處轉移多需綜合治療，可采取相應部位的放療、手術或以化療為主的綜合治療。Russel等(1987)提出復發癌治療前強調對既往治療史、現病史作詳細詢問，評估以前所致的損傷及了解腫瘤與周圍器官的關系，因此需全面檢查，除有關的輔助檢查外，還應作鋇灌腸、全消化道造影、膀胱鏡、乙狀結腸鏡等，重視這些檢查的結果，以考慮再治療方案的可行性。
2.治療方法 下面按不同的復發部位介紹其相應的治療方法：
(1)廣泛切除術后復發的治療：以放射治療為主，對較大的復發灶可采用化療與放療綜合。
①術后陰道殘端復發：一般采用體外照射與腔內放療結合的治療方法，但應有別于宮頸癌的常規放療。體外全盆照射腫瘤量(DT)40～45Gy/5～6周，陰道腔內后裝治療總劑量20Gy/3～4周。
②陰道中下1/3復發：以腔內放療為主，輔以體外照射。常選用陰道塞子容器進行分次腔內后裝治療，部分病例可采用組織間插植治療，其劑量應根據復發腫瘤體積、腫瘤消退情況、周圍正常組織的耐量等適當掌握，可參照陰道癌的治療(孫建衡，1994)。若腫瘤接近外陰，有可能切除者可行手術切除或術后再輔以腔內放療。
③術后盆腔復發：以體外放療為主，或化療與放療結合。體外放療常采用全盆照射方式，腫瘤量(DT)40～45Gy/5～6周，根據腫瘤縮小情況及放療副反應等，可考慮縮野后局部增加劑量5～10Gy。
術后有淋巴轉移的病人，和十大危險因素加起來，分數在13分以上的高危險群，如能接受輔助性治療，也可能有效降低復發率。分析125位有淋巴轉移的病人，追蹤10年后，接受化療(6次PVB)的96位復發率為34.4%(34/106)，遠較沒接受化療的26位病人65.4%(17/26)的復發率低出甚多(P<0.01)。
與子宮廣泛手術和骨盆腔淋巴摘除手術治療的病人比較，都是早期子宮頸癌病人，復發率在10%～20%。因為復發癌的治療不易，預后很差，病死率高達85%。復發的病人也只有13%能活過5年以上。其中影響最大的莫過于復發的部位。手術后密切追蹤復查也是很重要的一環。愈早發現，愈是中央復發癌，再治療后痊愈的幾率愈高。
手術后已有復發癌的病人，由于大多數子宮頸癌復發癌還是以局限性居多，因此能夠手術再次切除的仍以手術為佳。切除后再看病理組織學檢查結果，再考慮放療、化療或者同時合并放療和化療治療。不能再次切除的復發癌，應該直接考慮放療、化療或合并兩者的治療。
(2)放療后復發的治療：
①中心性復發：原則上宜手術者盡可能行手術切除，但在放療區域內手術，難度較大，并發癥較多，故須嚴格選擇病人。中央復發癌有時只局限在陰道頂端，就是手術的陰道縫合處，不是抹片后有所發現，還以為是手術后正常的肉芽組織。所有的HSIL和零期癌都可以行電灼和部分陰道切除。前者以電灼為主，后者以部分陰道切除為主，但是邊緣要夠，都有很好的結果。表淺的侵犯癌，做一個較廣泛的部分陰道切除未嘗不可。分析有手術后定期追蹤的病人，這類病人最多，多半可以做小而合并癥也極小的手術。由于這部分病人的病灶多半靠近膀胱和直腸，因此膀胱和直腸黏膜也許會暴露出來，應該將它上面的陰道兩側黏膜縫合起來，同時在手術后放10天導尿管，并給病人服用一些軟便藥。如果標本檢查有肌肉層侵犯、邊緣都好的話，效果多半很好;如果邊緣不好、有癌細胞的話，還可以觀察一兩個月。有進展就是惡化，可考慮手術、放療或化療。
臺北榮總醫院子宮頸癌(1983～1999)的復發病人323位，綜合分析12%可接受手術治療。其中50%做骨盆腔臟器摘除術，約40%做局部切除，經由陰道做部分陰道切除居多，經由腹部做局部切除較少。不到10%經由陰道做激光或電灼以及冷凍等治療。兩年內病死率是38.1%，其中最壞的是經由腹部做局部切除和骨盆腔臟器摘除術，最好的是經由陰道做局部治療。
王浩、陳惠楨等(1990)認為凡無手術禁忌證的中心性復發皆適于手術治療。實際上相當一部分病例不宜手術，如：①中心性復發伴臨床難以判斷的宮旁復發;②術中探查發現盆腔外轉移或固定于盆壁的腫塊;③肥胖、老年患者或合并全身性疾患;④單側下肢水腫、坐骨神經痛和輸尿管梗阻，提示不能手術。王桂香等(1992)報道的83例中心性復發采用手術治療僅22例，占26.5%。采取手術治療除嚴格掌握手術適應證外，還需恰如其分地選擇術式、充分的術前評估和準備、精心的術后護理等。
晚期中央復發癌，向前侵犯膀胱多于向后侵犯直腸。這類病人由于病灶仍局限在骨盆腔中央，并沒有遠端或淋巴轉移，可以考慮將復發病灶鄰近器官如膀胱或直腸切除，并做相關的大便或小便出口，稱為骨盆腔臟器廓清術(pelvic exenteration)。117位骨盆腔摘除手術中，以切除膀胱為主的前骨盆腔臟器摘除術(anterior exenteration)最多，占52.9%(62/117)，依次是膀胱和直腸一起摘除的全臟器摘除(total exenteration)38.5%(45/117)和切除直腸的后臟器摘除(posterior exenteration)8.6%(10/117)。手術的死亡率是4.3%(5/117)，2年存活率是28.2%(33/117)，不因子宮頸癌而死亡的雖有4人，5年存活率仍有21.5%(23/107)。從最近5年看，已經沒有手術的死亡率，合并癥如漏尿等也沒有。此外，許多全臟器摘除幾乎都可以前骨盆腔臟器摘除所取代，主要以侵犯膀胱居多，侵犯直腸的也有，很少而且也比較表淺，直腸表面可以剝離，最多就是部分直腸切除并再做吻合。在膀胱方面，可只做部分膀胱切除以及輸尿管再植，也就是部分骨盆腔臟器摘除(partial exenteration)，以取代前骨盆腔臟器摘除。此外，在周邊復發癌中，有些病人也可以剝離，干凈地切除。事實上，少數病人有單側腎盂水腫，還只是骨盆腔粘連引起而已。因此，不要輕易地放棄病人。手術前的正電子發射斷層(FDG-PET)檢查，可以幫助澄清一些錯誤的看法。因為只有代謝活力的癌細胞對核素糖類FDG才有極大的興趣，已經纖維化的組織細胞會降低對FIX3的吸收。
關于術式國內外報道不一，可從全子宮附件切除術至盆腔廓清術。
A.盆腔廓清術(pelvic exenteration)：自Brunschwig(1948)首先用于宮頸復發癌的治療以來，40多年的經驗累積和相關學科的發展，至今已成為少數晚期及放療后中心性復發(或未控)宮頸癌的一種可行的拯救性治療方法，手術存活率和生存質量不斷提高，病死率逐漸下降。劉熾明(1994)、張惜陰(1993)綜合國外文獻資料，5年生存率由20世紀50～60年代的22%～34.6%至70～80年代的32.3%～62.0%，手術死亡率由33.8%下降至3.0%。然而嚴重的手術并發癥等問題限制了此類復雜手術的應用，因此國內外學者皆對此很慎重。近年Coleman等(1994)提示，在有些病例中可采用廣泛性子宮切除術代替盆腔廓清術。
B.廣泛性子宮切除術：20世紀80年代后有幾位作者認為廣泛性子宮切除(包括盆腔淋巴結清掃術或部分盆腔和腹主動脈旁淋巴結取樣)適用于放療后未控及限于宮頸、病灶小且靜脈腎盂造影(IVP)正常的中心性復發者，結果提示可免行盆腔臟器切除而受益，但尿瘺的發生率仍很可觀。Rubin等(1987)、Coleman等(1994)報道5年生存率為62%和72%，直腸或膀胱陰道瘺發生率47.6%和28%，手術死亡率9.5%(Rubin等，1987)，術后并發癥率為42%(Coleman等，1994)。
C.次廣泛子宮切除或全子宮附件切除術：王桂香(1992)報道22例中心性復發手術治療的5年生存率為64.8%，認為行一般的全子宮附件切除即可。
對不宜手術的中心性復發是否予以再放療，需根據復發時間、初次放療的具體情況等決定再放療的方式、劑量及分割，再次放療的并發癥會明顯增加，應高度重視。王桂香等(1992)報告61例中心性復發接受再放療，5年生存率僅26.6%，放療后并發癥率為23%。
②放療后盆腔復發：多數對再次放療持否定態度，20世紀80年代后雖有作者報道再放療后的局部控制率達62%～64%，但并發癥仍達15%～50%(Puthanala，1982)。Russell(1987)也認為對嚴格選擇的病例再放療仍可收效。目前多采用盆腔內動脈灌注化療藥物和(或)姑息性放療。
③遠處復發的治療：宮頸癌根治性治療后出現遠處復發，常有全身廣泛擴散或合并盆腔內復發，故宜予以化療為主的綜合治療。少數病例如肺、肝的單發轉移灶可行手術切除，術后也需配合區域性化療。鎖骨上淋巴結轉移及骨轉移一般采用局部放療和輔以化療。
近年對晚期及復發宮頸癌的化療報道較多，異環磷酰胺(IFO)被認為是宮頸復發癌最有效的單藥，總有效率為33%，含順鉑的聯合化療有效率可達43%～78%，完全反應率為15%～29%，異環磷酰胺(IFO)+順鉑(DDP)+博萊霉素(BLM)治療復發晚期轉移癌的有效率為38%～69%。復發癌的姑息性全身化療效果仍不理想(Kruamr等，1991)。Lorvidnava (1991)均認為動脈內化療可改善反應率;Kigawa等(1992)報告用順鉑(DDP)50mg/m2+博萊霉素(BLM)30mg/m2髂內動脈灌注治療21例宮頸復發癌，總有效率達71.4%;Verma等(1994)對限于盆腔的12例復發性鱗癌單用卡鉑(CBP)300～400mg/m2動脈化療，無1例有效;章文華等報道(1995)用介入療法，AP方案(E-ADM表柔比星+DDP順鉑)治療13例復發癌(部分合并姑息放療)，近期有效率23.15，平均生存10個月，可見聯合化療優于單藥。
綜上所述，宮頸復發癌的治療包括近年開展的免疫治療均有待深入研究。
(二)預后
宮頸復發癌的預后差，Manetta等(1992)報道1年存活率為10%～15%，5年存活率<5%。綜合國內外文獻資料，影響復發癌預后的主要因素有：復發部位、病灶大小、復發間隔時間、初治方法及再治療方案等。
1.復發部位及病灶大小 二者均明顯影響預后，中心性復發較宮旁及盆腔外復發預后好，有遠處轉移者預后更差，如骨轉移、鎖骨上淋巴結轉移者平均生存均不到10個月，俞高志等(1994)報告130例骨轉移中僅1例生存5年以上。Coleman等(1994)報道局限于宮頸、小于2cm的復發病灶、靜脈腎盂造影(IVP)正常者與病灶大于2cm者比較，采用根治性子宮切除術后其5年生存率有顯著差異，分別為90%和64%，10年生存率為80%和48%，中位生存148個月和87個月。
骨轉移發生最早的時間為首次診斷后8 個月，最長間距為13年。69%的患者在第一次治療后30 個月內做出診斷，96%患者18 個月內死亡。
關于復發癌及持續復發的部位，在根治手術后，1/4復發癌發生在陰道上段或術前宮頸部位。放射治療后27%發生在宮頸、子宮或陰道上段，6%在陰道2/3，43%在宮旁結締組織包括骨盆壁，16%遠處轉移，8%不詳。
患者放射治療以后可以出現輸尿管梗阻現象，而在治療前其功能是正常的。輸尿管梗阻可能是由于放射后纖維化引起，但95%的梗阻是由于病情進展而引起。如果中心性病灶不明顯，患者治療后出現找不到其他原因能引起的輸尿管梗阻，應進行剖腹探查，并做選擇性的活檢以明確復發癌的診斷。如無復發癌存在而有輸尿管梗阻即應考慮做排尿改道。
2.復發時間 復發間隔時間長，組織對再放療的耐受相對增加，并由于血管修復和側支再建，達到局部病灶的化療藥物濃度增加，因此有利于改善復發再治療的效果，張曉春等(1995)報道2年后復發的預后明顯好于2年內復發者，中位生存分別為18個月和10個月。
3.初始方法 有放療史者預后差，Verma等(1994)報道盆腔放療區域內復發灶對化療的反應率僅15%～20%，盆腔外轉移的化療反應率為50%。張曉春等(1995)報道術后復發的預后明顯好于手術加放療及單純放療后復發，中位生存分別為24個月、12個月和10個月。Long等(1995)應用聯合化療治療晚期復發癌，結果提示有無放療史的反應率明顯不同(61%∶83%)，50%死于1年內，85%死于3年內。
4.再治療方法 與預后密切相關，經手術治療的復發癌5年生存率高于其他手段治療后的病例。劉熾明(1994)綜合文獻報道盆腔廓清術后的5年存活率為22%～58%。張曉春等(1995)總結術后復發經放射治療后中位生存24個月，而放療后復發經再放療和(或)化療者預后差，中位生存僅10～12個月。