積聚

積聚的辨證，首先應區別積和聚的不同。積證具有積塊明顯，固定不移，痛有定處的特點，其病程較長，病情深重，治療也難;聚證則無明顯積塊，腹中脹氣，時聚時散，痛無定處，病程較短，病情較輕，治療較易。其次辨積證初、中、末期虛實的不同。積證病程較長，病程階段不同，虛實也不同。初期正氣未至大虛，邪氣雖實而不甚，積塊較小，質地亦軟;中期正氣漸衰而邪氣漸甚，積塊增大，質地較硬，形體消瘦，體質衰弱;末期正氣大虛而邪氣實甚，積塊較大，質地堅硬，消瘦明顯，機體虛衰。臨床所見積聚之證，常是先因氣滯成聚，日久則血瘀成積。
聚證病在氣分，以疏肝理氣為主，重在調氣;積證病在血分，以活血化瘀、軟堅散結為主，重在活血。并要區分積證不同階段，掌握攻補分寸。
積證，積證可分為氣滯血阻、瘀血內結、正虛瘀結3種：①氣滯血阻。證見積塊軟而不堅，固著不移，脹痛并見，舌苔薄，脈弦，屬積證初期。治宜理氣活血、通絡消積，方用金鈴子散合失笑散。②瘀血內結。證見腹部積塊明顯，硬痛不移，面黯消瘦，納減乏力，時有寒熱，女子或見月事不下，舌質紫或見瘀點，苔薄邊暗，脈細澀，屬積證中期。治宜祛瘀軟堅、兼調脾胃，方用膈下逐瘀湯，并可加入川楝子、三棱、莪術等增強祛瘀軟堅之力。③正虛瘀結。證見積塊堅硬，疼痛逐漸加劇，面色萎黃或黧黑，消瘦脫形，飲食大減，舌質淡紫，舌光無苔，脈細數或弦細，屬積證末期。治宜大補氣血、活血化瘀，方用八珍湯合化積丸。
聚證多實，治療以行氣散結為主。積證治療宜分初、中，末三個階段：積證初期屬邪實，應予消散;中期邪實正虛，予消補兼施;后期以正虛為主，應予養正除積。
《醫宗必讀?積聚》曾指出：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻;中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補;末者，病魔經久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。”治療上始終要注意顧護正氣，攻伐藥物不可過用。
肝氣郁結證
主癥：腹中結塊柔軟，攻竄脹痛，時聚時散，
兼癥：脘脅脹悶不適，舌苔脈象：苔薄，脈弦等。
證機概要：肝失疏泄，腹中氣結成塊。
治法：疏肝解郁，行氣散結。
方藥：逍遙散、本香順氣散(《沈氏尊生書》木香、青皮、橘皮、甘草、枳殼、川樸、烏藥、香附、蒼術、砂仁、桂心、川芎)加減。前方疏肝解郁，健脾養血，適用于肝氣郁結，脾弱血虛者;后方疏肝行氣，溫中化濕，適用于寒濕中阻，氣機壅滯者。
常用藥：柴胡、當歸、白芍、甘草、生姜、薄荷——疏肝解郁;
香附、青皮、枳殼、郁金、臺烏藥——行氣散結。
加減：
如脹痛甚者，加川楝子、延胡索、木香理氣止痛。如兼瘀象者，加玄胡、莪術活血化瘀。
如寒濕中阻，腹脹、舌苔白膩者，可加蒼術、厚樸、陳皮、砂仁、桂心等溫中化濕。
食滯痰阻證
主癥：腹脹或痛，腹部時有條索狀物聚起，按之脹痛更甚，
兼癥：便秘，納呆，舌苔脈象：舌苔膩，脈弦滑等。
證機概要：蟲積、食滯、痰濁交阻，氣聚不散，結而成塊。
治法：理氣化痰，導滯通便。
方藥：以六磨湯(《證治準繩》沉香、木香、檳榔、烏藥、枳實、大黃)為主方。本方行氣化痰，導滯通便，適用于痰食交阻，脘腹脹痛，胸悶氣逆，大便秘結之證。
常用藥：大黃、檳榔、枳實——導滯通便;沉香、木香、烏藥——行氣化痰。
加減：
如脹痛甚者，加川楝子、延胡索、木香理氣止痛。如兼瘀象者，加玄胡、莪術活血化瘀。
如寒濕中阻，腹脹、舌苔白膩者，可加蒼術、厚樸、陳皮、砂仁、桂心等溫化藥物。
積聚-積證
氣滯血阻證
主癥：腹部積塊，固定不移，脹痛不適，質軟不堅
兼癥：胸脅脹滿，
舌苔脈象：舌苔薄，脈弦，舌有紫斑或紫點。
證機概要：氣滯血阻，脈絡不和，積而成塊。
治法：理氣消積，活血散瘀。
方藥：金鈴子散合失笑散加減。前方偏于行氣活血止痛，適用于瘕積氣滯血阻，疼痛不適者;也可選用大七氣湯，本方重在祛寒散結，行氣消瘀，適用于癥積氣滯血阻兼有寒象者。
常用藥：柴胡、青皮、川楝子——行氣止痛;丹參、延胡索、蒲黃、五靈脂——活血散瘀。
加減：若兼煩熱口干，舌紅，脈細弦者，加丹皮、山梔、赤芍、黃芩等涼血清熱。如腹中冷痛，畏寒喜溫，舌苔白、脈緩，可加肉桂、吳萸、全當歸等溫經祛寒散結。
瘀血內結證
主癥：腹部積塊明顯，質地較硬，固定不移，隱痛或刺痛，
兼癥：形體消瘦，納谷減少，面色晦暗黧黑，面頸胸臂或有血痣赤縷，女子可見月事不下。
舌苔脈象：舌質紫或有瘀斑瘀點，脈細澀。
證機概要：瘀結成塊，正氣漸損，脾運不健。
治法：祛瘀軟堅，兼調脾胃。
方藥：膈下遂瘀湯加減，酌情配用鱉甲煎丸或六君子湯。膈下逐瘀湯重在活血行氣，消積止痛，為本證的主方;鱉甲煎丸(《金匱要略》)化瘀軟堅，兼顧正氣，如積塊大而堅硬，可配合服用;六君子湯旨在調補脾胃，可與以上兩方間服，達到攻補兼施的目的。
常用藥：當歸、川芎、桃仁、三棱、莪術、石見穿活血化瘀消積;香附、烏藥、陳皮行氣止痛;人參、白術、黃精、甘草健脾扶正。
常用藥：當歸、川芎、桃仁、三棱、莪術、石見穿——活血化瘀消積;
香附、烏藥、陳皮——行氣止痛;人參、白術、黃精、甘草——健脾扶正。
加減：如積塊疼痛，加五靈脂、玄胡索、佛手片活血行氣止痛。
如痰瘀互結，舌苔白膩者，可加白芥子、半夏、蒼術等化痰散結藥物。如積塊疼痛，加五靈脂、玄胡索、佛手片活血行氣止痛。
積聚-正虛瘀結證
主癥：久病體弱，積塊堅硬，隱痛或劇痛，
兼癥：飲食減少，肌肉瘦削，面色萎黃或黧黑，甚則面肢浮腫;
舌苔脈象：舌質淡紫，或光剝無苔，脈細數或弦細。
證機概要：癥積日久，中虛失運，氣血衰少。
治法：補益氣血，活血化瘀。
方藥：八珍湯合化積丸加減。八珍湯補氣益血，化積丸活血化瘀、軟堅消積。
常用藥：人參、白術、茯苓、甘草——補氣;
當歸、白芍、地黃、川芎——益血;
三棱、莪術、阿魏、瓦楞子、五靈脂——活血化瘀消癥;
香附、檳榔——行氣以活血。
加減：若陰傷較甚，頭暈目眩，舌光無苔，脈象細數者，可加生地、北沙參、枸杞、石斛。如牙齦出血、鼻衄，酌加山梔、丹皮、白茅根、茜草、三七等涼血化瘀止血。
若畏寒肢腫，舌淡白，脈沉細者，加黃芪、附子、肉桂、澤瀉等以溫陽益氣，利水消腫。