額葉腫瘤

1.顱內壓增高的癥狀和體征，主要為頭痛、嘔吐和視神經乳頭水腫。
2.精神癥狀 精神癥狀可見于顱內其它部位的腫瘤，但額葉腫瘤所致的精神癥狀更為突出且出現較早，發生率也較高，尤其當兩側額葉受損時更為明顯。額葉腫瘤的精神癥狀主要表現為記憶力障礙和人格的改變，此類情況更常見于額葉前部及額葉底部腫瘤。病人早期癥狀常表現為注意力不集中，記憶力和理解力減退，尤其是近記憶力的減退明顯，而遠記憶力保存。隨著病情的逐漸發展，思維和綜合能力明顯喪失，遠近記憶力均漸消失，喪失自知力和判斷力，出現對時間和地點的定向力障礙，病人逐漸變為癡呆。人格的改變亦甚多見，主要表現為智能障礙，表情淡漠，對周圍事物漠不關心，不知整潔，生活懶散。有些病人表現抑制能力的喪失，易激動，脾氣暴躁，情緒欣快，詼諧，行為幼稚，童樣癡呆，輕浮、愚蠢，令人生厭的開玩笑，甚至強哭強笑，有時表現熱情奔放甚或狂怒發作，如毛發豎立、血壓上升、瞳孔散大并伴有攻擊動作等。
額葉腫瘤所致的精神癥狀常為緩慢發展，明顯的精神癥狀較易檢查出，但在疾病的早期，輕微的精神改變常不引起人們的注意而被忽略，多僅在詳細追問病人親屬時始能發現，額葉腫瘤精神癥狀的發生率一般在60%左右。顱內各部位腫瘤在病程發展的某一階段上，均可發生精神癥狀，精神癥狀除可見于大腦半球各葉病變外，幕下病變以及顱壓增高病人也可以出現，因此對額葉腫瘤的診斷，單憑精神癥狀這一點還是不夠的。
3.癲癇發作 額葉腫瘤時，癲癇發作常是首發癥狀，其發生率約為33.3%，其中4/5屬于無先兆的癲癇大發作，1/5為局限性癲癇。腫瘤侵及額葉前部大腦皮質6區和8區時，癲癇發作多有意識喪失，頭與眼轉向病灶的對側，病灶對側上下肢抽動，上肢明顯，少數病人的發作僅至此為止，但多數繼之發展為全身性大發作。額底部腫瘤，尤其靠近底部中線附近時，由于腫瘤向兩側發展，可出現全身性痙攣發作，多由于顱內壓增高引起。腫瘤侵及中央前回時也可出現局限性癲癇發作，依中央前回受累部位不同，而出現病變對側肢體相應部位的抽動，如果先從拇指或食指開始出現抽動，則證明病變位于中央前回的下部;如自口角開始者，則病變位于中央前回的最下方，相當于外側裂的附近，從足部或拇趾開始者極為罕見，如果出現則應考慮病變位于旁矢狀竇內側部。仔細觀察局限性癲癇的進展過程，對腫瘤的定位診斷有很大幫助。另外應注意，如果從局限性癲癇最后導致全身性發作者，多為器質性病變，如果病人在癲癇發作之前就已有癱瘓，癲癇發作后可以暫時性的使癱瘓加重;以前沒有癱瘓而在癲癇發作之后出現癱瘓且為一過性暫時癱瘓者稱為todd麻痹，這種情況臨床上并不少見。此外，個別病人還可表現為某些肌群的反復動作，如連續眨眼、軀體扭轉等特殊發作。
4.錐體束損害癥狀 額葉腫瘤時病灶對側腹壁和提睪反射的減弱消失以及同時出現強直性跖屈反射，常為早期癥狀，隨著腫瘤的繼續增大及對運動區的侵犯程度，病灶對側可出現肌張力增高，腱反射亢進，同時往往伴有踝陣攣、臏陣攣和腕陣攣等，最后可出現病灶對側的不同程度的癱瘓，babinski征是皮質脊髓束病變的一種有代表性的重要體征，額葉皮質運動區任何部位的腫瘤都可以出現。解剖上由于面部的皮質運動投影區斜向前突出，極易受損，故額葉腫瘤時常有病灶對側的中樞性面癱，發生率達44.8%，這一體征尤其在談笑時更為明顯，因此，被認為是額葉腫瘤的重要體征之一。另外由于額葉腫瘤容易通過大腦鐮壓迫或侵犯對側半球，因此可以出現雙側錐體束征或病灶同側錐體束征。
5.運動性失語 右側半球優勢病人如腫瘤侵及左側額下回后部broca區時，可致遠動性失語。其臨床特點是，病人的唇和舌能自由運動，能理解他人的語言，但不能用言語與人對話，構音器官的活動并無障礙，有的雖能發音但不能構成語言。損害較輕的病人常為不完全性的運動性失語，病人尚能發出個別的語音，但不能從語音構成詞名，也不能把它們排成必要的次序，說話緩慢，常說錯字或出現語言停頓、口吃現象，因而這些能發出的個別語音也是雜亂無章，不能令人理解。嚴重時完全失去說話能力。
腫瘤累及優勢半球額中回后部時，可致書寫不能，病人能說話，能聽懂，能看懂，但喪失書寫能力。臨床上常遇到完全性運動性失語病人，不但喪失說話能力，同時還伴有書定不能。
6.額葉性共濟失語 額葉腫瘤所致的共濟失調，系由于額-橋腦-小腦束受損而引起的。解剖上額葉纖維到達橋腦后，經橋腦橫行纖維到對側小腦中腳，達小腦齒狀核，由此發出纖維，多數止于紅核，少數由紅核到丘腦腹外側核再抵達運動區，此即所謂皮質小腦-皮質回路，因此額葉腫瘤時可以出現類似小腦源性的共濟失調。額葉腫瘤的早期，特別是額極腫瘤，如果不伴有顱壓增高，并不產生運動障礙，也不會出現癱瘓。但可出現復雜的精巧的高級運動障礙，如繡花、穿針和連續從事一種動作時，出現笨拙而不協調，言語與動作矛盾，如囑病人去拿一件物品時，病人嘴里可以清楚地說出，但行動卻相反，或笨拙或錯誤等語言和行動脫節現象。病灶對側手部出現震顫，下肢有輕微的共濟失調，一般觀察不易發現，當囑病人作快步行走或作快速轉彎動作時可以出現。有人認為額葉受損病人約半數可發生共濟失調，當兩側額葉明顯受損時，病人步態搖晃蹣跚，一側明顯受損時，病變對側下肢表現顯著的笨拙，走路時常過度地向外踏下，但這類病人辨距不良和連續運動功能不良常不顯著，且多無眼球震顫。
7.強握反射的摸索運動 額葉腫瘤損害額后部尤其是額上回靠近中央前回時，由于對隨意運動失去控制能力，當物體觸及病灶對側手指及手的掌面時，引起手指及手掌的屈曲并抓住物體緊握不放的現象，稱為強握反射;病人手掌被物體接觸時，手和上肢皆移向該物體，如連續接觸其手掌，即可使其上肢向各方探索，直至其觸及此物而握住此物，稱為摸索運動。強握反射和摸索運動同時發生在一側，常是診斷額葉腫瘤的重要依據。
8.其它癥狀 額葉腫瘤位于或靠近額底部時，可影響或壓迫嗅神經，導致嗅覺喪失，腫瘤向后壓迫一側視神經可出現病側視神經原發性萎縮，對側神經則因顱壓增高而出現視神經乳頭水腫(foster-kennedy綜合征)。額葉內側腫瘤病人有時出現尿失禁或排尿緊迫感，以致出現不擇地點的慌張排尿，甚至大便失禁。雙額葉腫瘤或腫瘤侵及中央前回，有時可出現吸吮反射或咂嘴反射。額葉深部腫瘤偶可出現錐體外系癥狀，可見有對側肢體輕微震顫。另外額葉腫瘤偶可出現木僵狀態，病人可較長時間維持于固定狀態而不疲勞;少數病人可出現貧食、性功能亢進等。
9.額葉各部位腫瘤的臨床特點
(1)額葉前部腫瘤 頭痛或精神癥狀常為首發癥狀，顱內壓高癥狀及精神癥狀明顯，而肢體運動障礙很少見，癲癇常為無先兆的全身大發作。當腫瘤侵犯兩側額葉時，則精神智力障礙尤為明顯。病人可僅有顱壓增高，而無定位體證。
(2)額葉中部腫瘤 臨床表現介于額前部及后部之間。顱內壓增高較明顯，精神癥狀常見。癲癇發作具有全身性和局限性發作兩種形式。運動障礙及錐體束征較前額部為多，而較額后腫瘤少見。
(3)額葉后部腫瘤 首發癥狀常為局限性癲癇或肢體力弱。肢體運動障礙及錐體束征明顯。顱內壓增高癥狀較額前、中部腫瘤為輕，精神癥狀較少見，左額后腫瘤還常伴有運動性失語癥。
(4)額葉底部腫瘤 膠質瘤少見，多為腦膜病。病人除顱壓增高癥狀常見外，多伴有定位體征，如嗅覺障礙、視力障礙、視野缺損，病側視神經萎縮，對側視乳頭水腫，稱為福斯特-肯尼迪(foster-kennedy)綜合征。

額葉腫瘤一般病情發展比較緩慢，早期臨床癥狀輕微，隨著腫瘤的不斷增大，其臨床狀逐漸增多加重，在詳細詢問病史、仔細全面檢查的基礎上，應注意同其能引起與額葉腫瘤類似癥狀的其它顱內疾病相鑒別。
（一）硬膜下血腫： 額葉硬膜下血腫是臨床上常見的疾病，可見于任何年齡，多有明顯的外傷史，在傷后不久或數月出現顱內壓增高癥狀，局限性體征不明顯，但精神癥狀較明顯，少數病人可有癲癇發作。特別是慢性或亞急性硬膜下血腫，根據臨床表現較難與腫瘤鑒別，常需借助于造影檢查和CT檢查方能明確診斷。額葉硬膜下血腫作頸動脈造影時，在前后位像上，大腦前動脈向對側弧形移位，大腦中動脈下壓并向內側有不同程度的移位，并可見血管與顱骨內板間常有一半月狀無血管區。CT對血腫的定位十分有用。
（二）額葉膿腫： 額葉膿腫與腫瘤的臨床癥狀和體征基本相同，但腦膿腫多繼發于身體其它部位的感染病灶，起病急，多有發熱史，周圍血像和腦脊液多形核白細胞增高。頸動脈造影的微血管-靜脈期約有50%的腦膿腫可顯示其壁呈現一均勻的不透光區，可視為腦膿腫的特征性改變。腦膿腫CT檢查顯示邊緣清楚的低密度區。而腫瘤一般為高密度區，容易鑒別。但確有少數腦膿腫術前難以與腫瘤相鑒別，到手術探查時才能確診。
（三）顱咽管瘤： 顱咽管瘤多見于學齡兒童和20歲以前的青年，很少見于成年人。而額葉腫瘤多見于成年人。顱咽管瘤首發癥狀多見于內分泌功能障礙，兒童常見于生長發育遲緩，成年人多見于性功能減退。而額葉腫瘤無上述癥狀，其早期癥狀多為精神障礙，而顱咽管瘤病人精神癥狀少見且表現較輕。額葉腫瘤多引起視乳頭水腫，早期無視力障礙，晚期視神經繼發性萎縮時，則出現視力障礙。而顱咽管瘤多見視神經原發性萎縮，而較早期則伴有視力障礙。顱咽管瘤在鞍上或鞍內常有蛋殼樣鈣化并伴有蝶鞍形狀及骨質的改變，而額葉腫瘤很少有鈣化，而少數有鈣化的腫瘤，其鈣化斑的部位及表現形狀沒有顱咽管那樣典型。
（四）垂體腫瘤： 垂體腺瘤多見于成年人，其主要癥狀是垂體功能障礙，雙顳側偏盲，頭痛、視神經呈原發性萎縮。有的病人表現肢端肥大癥，蝶鞍多呈球形擴大，診斷不難。但當腫瘤巨大向鞍部發展時，病人可出現精神癥狀、癲癇發作。當腫瘤影響內囊、大腦腳或壓迫大腦前動脈、大腦右動脈影響其血液循環時，可出現偏癱。應注意與額葉腫瘤相鑒別。另外額底部腫瘤常有視力、視野變化，亦應注意與垂體腫瘤鑒別。
（五）嗅溝腦膜瘤：嗅覺障礙和精神異常是嗅溝腦膜瘤的主要臨床特征，另外頭痛、視力減退、癲癇發作也是常見的癥狀。額葉腫瘤除少數額葉底部腫瘤外，很少出現嗅覺障礙和視力障礙。嗅溝腦膜瘤的顱骨平片常發現顱前窩骨質異?；蚰[瘤鈣化，雙側頸動脈造影，血管移位雙大腦前動脈為主。側位像上大腦前動脈呈弧形向上方移位，血管與顱前窩底線距離加寬，額極動脈呈弓背向上為弧形。大腦中動脈移位不明顯，甚至接近正常。頸內動脈鞍上段稍向后傾，有時可向后下移位，致使虹吸段變偏。在側拉像上常見到眶頂動脈受壓向下移位。根據上述特點不難與額葉腫瘤相鑒別。
（六）鞍結節腦膜瘤： 其首發癥狀多為視力障礙，次為頭痛。晚期可出現內分泌障礙，亦可出現嗜睡、幻嗅、嗅覺喪失等癥狀。凡成年人出現單眼或雙眼顳側偏盲，視神經呈原發性萎縮，蝶鞍無明顯改變，皆應懷疑鞍結節腦膜瘤，應注意與額葉底部腫瘤鑒別。
（七）側腦室腫瘤： 側腦室腫瘤比較少見。其臨床癥狀因腫瘤位置和大小而異。其首發癥狀多為頭痛，性質為間歇性或陣發性加重，嚴重時可出現惡心、嘔吐，視力障礙。病人亦常有癲癇發作和肢體運動障礙。顱腦超聲波檢查和腦電圖檢查90%有一側大腦半球占位性病變表現，腦室造影和腦血管造影有定位、定性價值，易于額葉腫瘤鑒別。
（八）額葉結核瘤： 額葉是結核瘤的好發部位之一。其臨床癥狀與額葉腫瘤極相似。結核瘤多有結核病史，低熱，血沉加快，少數病人因伴發結核性腦膜炎而使腦脊液有特征性改變。但仍有不少額葉結核瘤在手術探查時才能確定其性質。
（九）腦血管疾?。?額葉血管性疾病常見有腦血管畸形和顱內動脈瘤。
1.額葉腦血管畸形： 多分布于大腦中動脈及大腦前動脈供應區。出血和癲癇發作常為腦血管畸形的首發癥狀，頭痛、進行性神經功能障礙和智力減退亦常見，少數病人在眼部或前額部可聽到顱內血管雜音。CT檢查，普通掃描病變常為等密度，周圍有低密度區。有顱內出血可見到相應的高密度區。有蛛網膜下腔出血時，亦可顯示。造影劑加強后，病變血管區可呈高密度，有時可見到其供應動脈及引流靜脈。腦血管造影是腦血管畸形和顱內腫瘤鑒別診斷的主要依據。
2.顱內動脈瘤： 多發生在腦底動脈環及其主要分支。位于前半環頸內動脈系統的占85%。約有90%的動脈瘤的病人是以蛛網膜下腔出血起病，表現為突然的劇烈頭痛，同時伴有惡心、嘔吐、畏光、面色蒼白、頸項強直、克匿格氏征陽性等。嚴重病人可出現意識障礙或精神癥狀，另一些病人則由于出血深入到一側半球，而出現一側的輕癱，且逐漸加重。有些患者由于出血量較大而使蛛網膜粒的再吸收障礙，于出血后顱內壓慢慢上升，頭痛長期不緩解，視乳頭水腫逐漸明顯。這些病人都應該作進一步檢查（腦電圖、超聲波、甚至腦血管造影或CT掃描），以排除腫瘤出血或血腫形成之可能。
（十）顱內寄生蟲?。?額葉寄生蟲病常致癲癇發作和精神癥狀。臨床上類似腫瘤，但根據流行病學、寄生蟲接觸史、身體其它部位有寄生蟲存在、陽性皮膚試驗及血和腦脊液補體結合試驗等檢查，不難與額葉腫瘤鑒別。