急性硬腦膜外血腫別名:急性硬膜外血腫
硬膜外血腫的臨床表現可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同,但從臨床特征看,仍有一定規律及共性,即昏迷-清醒-再昏迷?,F以幕上急性硬腦膜外血腫為例,概述如下。
1.意識障礙 急性硬膜外血腫多數傷后昏迷時間較短,少數甚至無原發昏迷,說明大多數腦原發損傷比較輕。有原發昏迷者傷后短時間內清醒,后血腫形成并逐漸增大,顱內壓增高及腦疝形成,出現再昏迷,兩次昏迷之間的清醒過程稱為“中間清醒期”。各種顱內血腫中,急性硬膜外血腫患者“中間清醒期”最為常見;部分患者無原發昏迷者傷后3天內出現繼發昏迷,早期檢查不細致容易漏診;原發腦損傷嚴重,傷后持續昏迷或僅表現意識好轉后進行性加重,無典型中間清醒期,顱內血腫征象被原發腦干損傷或腦挫裂傷掩蓋,易漏治。
2.顱內壓增高 在昏迷或再昏迷之前,因顱內壓增高,病人表現劇烈頭痛、惡心、嘔吐,躁動不安,血壓升高、脈壓差增大、心跳及呼吸緩慢等表現,即Cushing反應。等到衰竭時,則血壓下降、脈搏細弱及呼吸抑制。
3.神經系統體征 單純的硬膜外血腫,早期較少出現神經受損體征,僅在血腫形成壓迫腦功能區時,才有相應的陽性體征,如果幕上硬膜外血腫壓迫運動區、語言中樞、感覺區,可出現中樞性面癱、偏癱、運動性失語、感覺性失語、混合性失語、肢體麻木等,矢狀竇旁血腫可單純表現下肢癱。小腦幕切跡疝形成后,出現昏迷,血腫側瞳孔散大,對光反應消失,對側肢體癱瘓,肌張力增高,腱反射亢進,病理反射陽性等Weber綜合征表現。腦疝形成后可短期內進入腦疝晚期,出現雙瞳孔散大、病理性呼吸、去皮質強直等。若不迅速手術清除血腫減壓,將因嚴重腦干繼發損害,致生命中樞衰竭死亡。當血腫迅速形成,造成早期腦干扭曲,向對側移位并嵌壓于對側小腦幕上,首先表現對側瞳孔散大,同側肢體癱瘓等不典型體征,需要立即輔助檢查確診。幕下血腫出現共濟失調、眼球震顫、頸項強直等。因顱后窩體積狹小,其下內側為延髓和枕骨大孔,血腫繼續增大或救治不及時,可因枕骨大孔疝形成突然出現呼吸、心臟停搏而死亡。
幕上急性硬膜外血腫的早期診斷,應判定在顳葉鉤回疝征象之前,而不是昏迷加深、瞳孔散大之后。故臨床觀察尤為重要,依據頭部外傷史,著力部位及受傷性質,傷后臨床表現,早期X線顱骨平片等,可對急性硬膜外血腫做初步診斷。當病人頭痛嘔吐加劇、躁動不安、血壓升高、脈壓差加大和(或)出現新的體征時,即應高度懷疑顱內血腫,及時給予必要的影像學檢查,包括X線顱骨平片、CT掃描等。其中CT掃描是首選輔診方法,不但能明確診斷,而且能準確反映血腫部位、大小、占位效應、合并腦內損傷等,為手術提供可靠的依據。
幕上急性硬膜外血腫與腦水腫、硬膜下血腫和腦內血腫的鑒別(表1)。
表1? 硬腦膜血腫、硬腦膜下及腦內血腫、腦水腫鑒別表
鑒別 | 硬腦膜外血腫 | 硬腦膜下及腦內血腫 | 腦水腫 |
原發腦損傷 | 無或輕 | 輕重 | 重或腦干損傷 |
意識改變 | 多有中間清醒期 | 多為進行性意識障礙 | 相對穩定,脫水治療可好轉 |
腦受壓癥狀 | 多在傷后24小時之內 | 多在24~48小時內(特急型例外) | 傷后2~3天腦水腫高潮期 |
病變定位 | 多在著力點或骨折線附近 | 多在對沖部位 | 著力部位對沖部位重 |
腦血管造影 | 凸透鏡樣無血管區 | 月牙形無血管區腦內抱球征 | 血管拉直,移位不明顯 |
CT掃描 | 內板下透鏡狀高密度影 | 硬腦膜下及腦內不規則高密度影 | 病變區呈低密度影 |
MRI成像 | 內板下透鏡狀高信號影,其強度變化與血腫期齡有關 | 急性期呈低信號或等信號,亞急性及慢性期為高信號 | 腦室、腦池變小,T2另權像上可見白質灰質交界處損傷灶伴高信號水腫區 |
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