急性彌漫性腹膜炎

根據病史和出現腹膜刺激征，繼發性腹膜炎的診斷大多不困難。但在有些病人，確定病因及判斷是否立即手術會遇到困難，這就需要嚴密觀察病情演變，并進行必要的檢查。
腹部立臥位X線平片可觀察有無胃腸穿孔所致的膈下游離氣體，有無絞窄性腸梗阻的X線表現，如腸扭轉時可見排列成多種形態的小跨度蜷曲腸襻、空腸和回腸換位。腹內疝絞窄時可見孤立、突出脹大的腸襻，不因時間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影。腹膜外脂肪線模糊或消失則直接提示腹膜炎癥。
診斷性腹腔穿刺有極重要的作用。如抽到膿性液體，甚至點滴液體在高倍鏡下觀察發現多量白細胞或膿細胞，便可確診。必要時，可在腹腔不同部位用細針無麻醉下進行穿刺，抽到的液體更能反映腹腔內的情況。
如腹痛以中下腹部為主，應進行直腸指檢，如指套染血性物則提示腸套疊、腸扭轉、炎癥性腸病或腫瘤性病變。直腸子宮或直腸膀胱陷窩有觸痛、飽滿感，提示有炎癥或積膿。已婚女性尚可經陰道后穹窿穿刺抽膿。
必要時，尚可用B型超聲波和電子計算機斷層掃描了解腹內相應的臟器有無炎癥改變。
腹膜受細菌侵犯或消化液（胃液、腸液、膽汁、胰液）刺激后，腹膜充血，由肥大細胞釋放組胺和其他滲透因子，使血管愛秀性增加，滲出富于中性白細胞、補體、調進理素和蛋白質的液體。細菌和補體及調理素結合后就被吞噬細胞在局部吞噬，或進入區域淋巴管。間皮細胞受損傷可釋放凝血活酶，使纖維蛋白原變成纖維素。纖維素在炎癥病癥的周圍沉積，使病灶與游離腹腔隔開，阻礙細菌和毒素的吸收。如果感染程度輕，機體抵抗力強和治療及時，腹膜炎可以局限化，甚至完全吸收消退。反這，局限性腹膜炎亦可發展成為彌漫懷腹膜炎。由于大量中性白細胞的死亡、組織壞死、細菌和纖維蛋白凝固，滲出液逐漸由清變濁，呈膿性。大腸桿菌感染的膿液呈黃綠色，稍稠，如合并夶氧菌混合感染，膿液有糞臭味。
腸曲浸泡在膿液中，可發生腸訂單麻痹。腸管內積聚大量空氣和液體，使腸腔擴張。腸腔內積液、腹腔內大量炎性滲液、腹膜和腸壁以及腸系膜水腫，使水、電解質和蛋白質丟失在第三間隙，細胞外液體量銳減，加上細菌和毒素吸入血，導致低血容量和感染中毒性休克，引起內分泌、腎、肺、心、腦代謝等一系列改變。最常發生的是代謝性酸中毒、急性腎功能衰竭和成人呼吸窘迫綜合征，最終導致不可逆性休克和病人死亡。

繼發性化膿型腹膜炎：
起病方式因原發疾病而異，如胃穿孔表現為中上腹突起持續性刀割樣疼痛，迅速向全腹擴散。急性闌尾炎表現為轉移性右下腹痛伴惡心、嘔吐、發熱。而手術后腹腔感或吻合口瘺則表現為發熱、腹痛、腹脹和腸麻痹。當炎癥累及壁層膜時，便出現腹膜刺激征：腹痛、腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張。以原發病灶處最為明顯，向周圍擴張。其程度與病因、病變程度、患者的年齡和體質有關。如胃穿孔時，由于胃酸和膽汁的強刺激，腹肌呈板樣強直。腹式呼吸運動減弱，甚至消失。如伴有腹腔內大量游離氣體，肝濁音界縮小或消失。腸鳴音減弱或消失。年老體弱者雖有腹膜炎，體征可不明顯，容易耽誤診斷。
臟層腹膜受刺激后，可引起惡心、嘔吐。隨著腸麻痹，可出現腹脹和反復嘔吐。
細菌感染和毒素的吸收，使患者體溫升高、脈搏加快、 白細胞計數常增高，平均在12 000和18 000之間，中性白細胞比例可高達85～95%，涂片常見中毒性顆粒。尿常因濃縮而比重增加，有時醋酮呈陽性，並可出現蛋白及管型。
急性彌漫性腹膜炎晚期，患者極度虛弱，眼球凹陷，鼻翼搧動，口唇而弱，常因周圍循環衰竭、腎功能或肺功能衰竭而死亡。
原發性腹膜炎：
兒童患者發病前可能有上呼吸道感染病史，繼之出現腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、腸麻痹等癥狀，常有發熱和全身中毒癥狀。體檢時腹部有壓痛、反跳痛和腹肌緊張，但在幼兒因腹肌不發達，腹肌緊張可不明顯。直腸指檢常有觸痛，白細胞計數常大于10 000，中性粒細胞計數可達90%以上。腹腔穿刺液涂片經革蘭氏染色，可找到陽性球菌。
肝腎疾病患者發生腹膜炎時，常因腹水存在，腹痛、腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張不如繼發性腹膜炎那樣明顯。腹腔穿刺抽到混濁腹水，如白細胞計數＞500μl，則診斷基本上可以確定。
疑為女性生殖道上行性感染，腹痛及腹部體征以下腹部最顯著。必要時可行婦科檢查和經陰道后穹空窿穿刺抽膿。