后天性動靜脈瘺

動靜脈瘺的診斷一般并無困難。在貫通性外傷史，病人可自己發現有搏動性腫塊，而且局部有嗡嗡聲。一側肢體腫脹，靜脈曲張和靜脈瓣膜機能不全，肢體局部皮溫比對側的高，受傷部位有疤痕、雜音和震顫時，應考慮到動靜脈瘺之診斷。急性動靜脈瘺病人常有嚴重多發性創傷或肢體我處貫通傷。檢查病人時，由于注意力集中在骨骼和軟組織嚴重損傷部位，動靜脈瘺的診斷和處理常被延誤。
動脈和靜脈的交通可分直接和間接兩種。鄰近動的靜脈同時受傷時，創緣彼此直接對合，在數天之內就可直接交通，稱為直接動靜脈瘺。如動脈靜脈的創口不能直接對合，而在二者之間有血腫存在，以后血腫機化，形成貫通于動脈和靜脈之間的囊或管，稱間接瘺。
瘺的近端動脈進行性擴張和伸長;動脈壁初期有些增厚，后期發生退行性改變，平滑肌纖維萎縮，彈力纖維減少，管壁變薄，以及粥樣斑塊形成。如瘺孔大，鄰近瘺口主干動脈可膨脹而形成動脈瘤。遠端的動脈因血流量減少而縮小。
靜脈逐漸擴張，遠端可達最后一個瓣膜，近端可達腔靜脈。如瘺孔大，靜脈內壓力驟增，外傷幾星期后就可見到局部由于靜脈膨脹而形成一個搏動性腫塊，很象是假性動脈瘤。瘺孔小時，在瘺管處靜脈逐漸擴張，靜脈內膜增厚，纖維組織增生，由于靜脈壁逐漸增厚，形成“動作樣壁”。所以，外傷后半年左右從外形上很難區分是動脈或靜脈。靜脈壁也發生變性，內彈力層繼裂和消失。遠端靜脈擴張和抻長，隨后，靜脈瓣膜關閉不全更加重靜脈機能不全。動靜脈瘺促進大量側支循環形成，靜脈側支循環甚至比動脈側支循環更多，淺表靜脈廣泛曲張。
動靜脈之間的瘺口呈單純性比較少見，多數外傷性動脈瘤，其部位可在動脈側，靜脈側，或者在動靜脈之間。
㈠動靜脈緊貼為一裂孔隙，有的伴有動脈瘤或靜脈瘤。
⑴動靜脈緊貼，呈一裂孔隙 ⑵動靜脈緊貼，伴有靜脈瘤 ⑶動靜脈
㈡單純的交通導管，有如同動脈導管未閉一樣，有的伴有動脈瘤或靜脈瘤。
⑴交通導管伴有動脈瘤
⑵交通導管伴有動、靜脈瘤
㈢囊狀交通，有的伴有動脈瘤或靜脈瘤。
動靜脈瘺
⑴囊狀交通伴有動脈瘤⑵囊狀交通伴有動、靜脈瘤創傷性動靜脈瘺主要發生在四肢，頭頸部較少，胸腹部則更少。在四肢，下肢比上肢多見;在下肢，股淺動脈比股深動脈多見。
1.急性動靜脈瘺 可在受傷后1h發生。受傷時出血量大，似噴射狀，但創口一般不大，損傷局部有血腫，絕大多數有震顫和雜音。由于動靜脈溝通處常被血塊暫時阻塞，因而多在傷后幾小時或幾天后局部才表現搏動性腫塊或患處觸及震顫和聞及雜音。多數病人在動靜脈瘺遠端的肢體仍能捫及動脈搏動，但比健側弱。
2.慢性動靜脈瘺 其臨床癥狀是逐漸發展的，主要是患肢腫脹、疼痛、麻木、乏力。頸部動靜脈瘺可出現頭痛、頭昏、記憶力及視力減退等腦組織供血不足的癥狀。近心臟的大血管動靜脈瘺可伴有胸悶、心悸、氣急，甚至出現心力衰竭。體征上主要有以下表現：
(1)雜音和震顫：在瘺口附近可以聽到粗糙的連續的隆隆樣“機器”雜音，雜音在心臟收縮期增強，并沿血管近側和遠側傳播，舒張期減弱，但并不消失。瘺口愈大，雜音愈響。在瘺口相應的體表可觸及震顫。
(2)靜脈瓣膜功能不全：由于動脈內的高壓血流通過瘺口流入靜脈，導致靜脈壓增高，靜脈瓣膜關閉不全，使動靜脈瘺附近或遠端淺表靜脈顯著擴張和彎曲。靜脈回流受阻，肢體遠端出現水腫，淤滯性皮炎，色素沉著和潰瘍等。
(3)局部皮溫升高：動靜脈瘺部位的表面皮膚溫度與對側肢體相同部位比較，有不同程度升高，瘺口遠側部位肢體皮溫正?；虻陀谡?。
(4)心臟擴大和心力衰竭：動脈血流經瘺口流入靜脈，心臟的回流血量增多，可引起心臟容量負荷過重，而致心臟擴大，導致心力衰竭。心臟擴大和心力衰竭的程度與瘺口的大小、部位以及存在的時間長短有密切關系。越近心臟的瘺，出現心力衰竭越嚴重，肢體的動靜脈瘺，出現心力衰竭較晚，動靜脈瘺手術后，心力衰竭大多可以改善和治愈。
后天性動靜脈瘺的診斷一般并不困難，病人均有外傷史，受傷部位常有腫塊，伴連續性雜音和震顫，病程稍長患肢有肢體腫脹，靜脈曲張，靜脈瓣膜功能不全或慢性潰瘍，受損局部皮溫比對側肢體高，心臟可能擴大的癥狀和體征，應考慮動靜脈瘺的診斷。手指壓迫瘺口可引起脈率減慢，血壓上升，病變部位靜脈血氧含量增高，動脈造影顯示靜脈早期顯影等也都有助于動靜脈瘺的診斷。急性動靜脈瘺病人常伴有嚴重的多發性創傷或有多肢體多處貫通傷而忽略診斷，應引起注意。

急性動靜脈瘺可在受傷后立即出現，或者是在動靜脈溝通外填塞血塊溶解后出現，在損傷局部有血腫，絕大多數有震顫和雜音。大多數病人在動靜脈瘺遠端的肢體仍能捫及動脈搏動，但比健側弱。下肢股淺動脈伴有股深動脈損傷時，不能捫及足足背動脈搏動，且有肢體缺血癥狀。
慢性動靜脈瘺病人的患肢腫脹、麻木、疼痛、乏力。在搏動性腫塊局部有嗡嗡聲。心力衰竭可有胸悶、心悸、氣急。常見體征有：
①瘺區有雜音和震顫，不管動靜脈瘺口徑大小，在動靜脈瘺部位都可以聽到典型、粗糙而持續的隆隆聲，稱為“機器樣”雜音。雜音在心臟收縮期增強，并沿著主干血管近側和遠端傳導。這種雜音和假性動脈瘤引起微弱的舒張期雜音以及動脈狹窄引起的收縮期雜音鑑別。
②脈率加快：這是由于靜脈回心血量增加引起的Braibridge反射或由于平均動脈壓下降(Marey定律)導致心臟工作量增加的結果。
③心臟擴大和心力衰竭：由于大量血液經瘺孔迅速地流入靜脈，靜脈壓增高，心臟的回流血量增加，引起心臟擴大。心臟進行性擴大可導致心力衰竭。心臟擴大和心力衰竭的程度與瘺口的大小，部位以及存在的時間長短有密切關系。越近心臟的瘺，如主動脈弓直接分支(頸動脈、無各動脈、鎖骨下動脈)與伴行靜脈形成的靜脈瘺，出現心力衰竭較早且嚴重。Pate報道主動脈的直接分支發生的動靜脈瘺，最早可在外傷后6星期發生心力衰竭，絕大多數肢體的動靜脈瘺，出現心切除發生動靜脈瘺中9例手術后早期就有局部疼痛、腹水和腹痛癥狀。
④局部升溫升高：受累肢體在動靜脈瘺部位表面皮溫升高，高動靜脈瘺較遠的部位，皮溫可能正?；虻陀谡?，⑤靜脈功能不全：動靜脈之間直接交通，使靜脈增高。多數病人，動靜脈瘺附近或遠端的淺表靜脈擴張和彎曲。皮膚色素沉著伴有小腿蜂窩組織炎，足趾或手指常發生潰瘍，表現類似深靜脈炎后癥狀。