尿路感染別名：泌尿道感染

臨床表現
尿路感染患者根據其分型不同，臨床可呈多樣化表現。本病臨床一般分為單純型(原發型)和復雜型(繼發型)兩種。
單純型尿路感染一般無生理或解剖異常，也無泌尿道手術和插管史，女性常見，多由大腸埃希桿菌從肛門或皮膚進入尿道、陰道繁殖并傳播，感染上行至腎引起急性腎盂腎炎，性生活則更有利病原體的上行感染。
復雜型尿路感染多繼發于尿路結石、尿路功能紊亂、泌尿系手術及留置尿管后。上尿路感染主要有急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎。下尿路感染有細菌性尿道炎;真菌性尿道炎;衣原體尿道炎;支原體尿道炎;滴蟲性尿道炎;淋病;膀胱炎等。
臨床上所說的尿路感染復發與復發性尿路感染是兩個不同的概念。尿路感染復發是指治療后菌尿轉陰性，但在停藥后6周內再發，且致病菌和先前感染完全相同。復發的常見原因有：尿路解剖或功能異常，引起尿流不暢;抗菌藥選用不當、劑量和療程不足;或由于病變部位瘢痕形成，血流差，病灶內抗菌藥物濃度不足。
復發性尿路感染是在1年內反復發作3次或3次以上者，稱為復發性尿路感染。男性可因前列腺炎或增生、腫瘤引起。
重新感染是指菌尿轉陰后，另一種與先前不同的致病菌侵入尿路引起的感染，一般在菌尿轉陰6周后再發。婦女的尿路感染再發，85%是重新感染。
綜上所述，由于尿路感染臨床變化范圍廣泛，估價尿路感染患者的臨床十分困難。從頻發癥狀性膿尿到嚴重的腎盂腎炎，從無癥狀性細菌尿到癥狀性細菌尿(急性尿道綜合征)。有的患者可表現為明顯的寒戰，體溫39～40℃，劇烈的腰痛和明顯革蘭陰性化膿菌的體征，提示患有急性腎盂腎炎;另有患者可能無這些典型癥狀，但又不能排除涉及到腎臟的病變，可能為隱匿性腎盂腎炎。本病雖變化多端，但仍有其常見的臨床表現。
1.急性尿道綜合征 急性尿道綜合征(acute urethral syndrome)又稱“無菌性尿頻-排尿不適綜合征”，是指僅有尿頻、尿急和(或)尿痛癥狀，而中段尿細菌定量培養陰性者。目前已部分明了急性尿道綜合征的原因。
有尿路感染癥狀的婦女中，40%～50%患者屬急性尿道綜合征?；即司C合征的婦女臨床上可基本分為2類：
(1)膿尿和真性尿路感染：大約70%的急性尿道綜合征婦女，尿檢時有膿尿和真性尿路感染存在。這類病人大部分為沙眼衣原體或常見的非致病菌如大腸埃希桿菌、腐生葡萄球菌感染，其細菌數少于有意義的細菌數(100～1萬個/ml)。其他患者為尿道結核、真菌性尿道感染、或罕見的腹腔或盆腔內膿腫所致毗鄰尿道的炎癥。治療可服多西環素(強力霉素)0.1g，2次/d，療程7～14天，復發者需6周。同時需治療其配偶。
(2)無膿尿和致病菌存在：其余30%的急性尿道綜合征婦女雖有急性尿道綜合征，但無膿尿和致病菌的存在。推測這些癥狀的產生可能與外傷、性交損傷、局部刺激或過敏(如外用避孕藥、內褲上的有機纖維、染料等過敏)、或其他尚未肯定的因素所致。但需3次清潔中段尿細菌培養陰性，并排除尿路結核、真菌、厭氧菌、衣原體、淋球菌感染的可能。本病治療應檢查并去除前述可能引起本病的因素。由于本病大多數可能是焦慮性神經官能癥的部分癥狀，可服用安定2.5mg，3次/d，谷維素10mg，3次/d，對減輕癥狀有幫助。
2.無癥狀性菌尿 無癥狀性菌尿(asymptomatic bacteriuria)指無泌尿道感染表現，僅偶有些輕度發熱、乏力，但多次尿細菌培養陽性，且菌落數大于1萬～10萬/ml。
本病多見于成年女性，發生率約為2%。以往認為此為一良性過程，無需治療?，F經大量研究證實，長期的無癥狀性菌尿亦會損害腎功能，故治療應與有癥狀尿路感染相同。特別是在兒童，因常有膀胱-輸尿管反流存在，無癥狀性菌尿易引起上尿路感染。孕婦無癥狀性菌尿常易發展為急性腎盂腎炎而導致敗血癥，因此在孕早期就應開始預防性治療，性交后應即服用呋喃咀啶0.05g、或頭孢立新0.25g，能有效防止尿路感染，且對母體和胎兒沒有影響。
3.復雜性的尿路感染 這一概念包括一系列廣泛的臨床綜合征，如無癥狀性菌尿、膀胱炎、腎盂腎炎、顯性尿膿毒血癥。在泌尿道有結構異常(尿道或膀胱頸梗阻、多囊腎、結石梗阻、導管及其他異物的存在)、或功能異常(脊髓損傷、糖尿病或多發性硬化癥所致的神經元性膀胱)、遺傳性尿道腎臟疾病或某一系統性疾病過程使患者對細菌侵入高度易感等因素時，病人常有泌尿道感染的存在。在上述情況存在時，能引起感染的病原微生物比單純性尿路感染更為廣泛，并且這些細菌對抗生素的耐藥性也較普遍人群要大的多。由于復雜性UTI的診治方法不同于那些非復雜性感染，所以臨床上區別對待很重要。
4.巨大腎膿腫和腎周膿腫 腎臟感染的兩種不常見類型是巨大腎膿腫和腎周膿腫。過去，大多數腎膿腫是繼發于血行性感染的金黃色葡萄球菌或較少見的A族鏈球菌感染，膿腫主要位于腎的皮質;目前，大部分膿腫是繼發于腎結石、腎或輸尿管梗阻的情況，由常見的大腸埃希桿菌所致。典型的膿腫位于腎臟皮髓質交界處。由既往存在的腎囊腫發生感染而形成腎膿腫比較少見。鄰近部位如結腸或下部肋骨膿腫等病灶局部擴散所致的腎膿腫較為罕見。腎膿腫可延伸進入腎周圍組織。
腎和腎周膿腫的臨床表現常較為隱匿，有發熱、體重下降、夜間盜汗、厭食、伴有腹痛和背部疼痛等慢性炎癥癥狀。有時由于梗阻而發生與菌血癥有關的急性臨床表現，或表現為特異性尿路感染癥狀如尿痛、血尿和明顯的尿潴留。體檢可發現肋脊角有觸痛，甚至可觸及包塊，但有30%～50%的病人體檢可以正常。常規實驗室檢查可發現有白細胞升高、貧血，尿檢查有炎癥改變如膿尿、蛋白尿或兩者均有，超過半數的病人在出現膿腫時尿中可培養到同樣的細菌。要確定診斷必須依賴于排泄性尿路造影證實腎臟有包塊的存在。核素掃描、超聲波及CT檢查也可發現腎內或腎周的炎性包塊。如果膿腫未能得到及時引流或抗生素治療，則膿腫可向腹腔、胸部或皮膚擴散引起并發癥。
診斷
由于尿路感染疾病范圍的廣泛性，從尿痛-尿頻綜合征到發作性腎盂腎炎，從有癥狀性菌尿到無癥狀性菌尿，因此在臨床上不能僅僅只作出“尿路感染”的診斷，還必須對UTI患者進行病因診斷和定位診斷，從而使患者得到正確有效的治療和隨訪措施，進而減少若干年后慢性腎功能損害的發生率。
事實上，臨床醫師對尿路感染病因的準確判斷以及受累部位的定位診斷能力是有限的。病人若有明顯寒戰、高熱、劇烈腰痛、明顯的革蘭陰性膿毒血癥征象等臨床表現，容易作出腎盂腎炎的診斷。但是，如果沒有上述癥狀和體征，也不能排除腎臟疾病的可能，如隱匿性腎盂腎炎。因此在診治可疑UTI的病人時，應該通過以下幾點綜合分析診斷：
1.診斷原則
(1)明確產生癥狀的病原菌和選擇理想的抗生素治療。
(2)明確感染的解剖部位，即感染是侵犯上尿路還是下尿路，或者是僅限于下尿路。對男性病人，還應判定感染是否累及前列腺或膀胱。
(3)明確是否存在尿道結構或功能異常并選擇合理的臨床處理措施，如可對病人進行膀胱鏡、排空性膀胱尿道造影、超聲波等檢查。
2.病史和體格檢查 雖然臨床癥狀與尿路感染不同部位之間沒有明確的相關性，但通?？蓮乃杉脑敱M病史中獲得有益的資料。
在檢查一位有急性UTI癥狀發作患者時，首先要考慮是否有提示全身性膿毒血癥或即將出現膿毒血癥的癥狀和體征，如突起的寒戰、發熱、呼吸急促、腹部絞痛和劇烈的腰痛等，這類病人需要立即住院治療。如果病人無急性膿毒血癥，則應該注意病人既往是否有UTI病、腎臟病、糖尿病、多發性硬化癥、其他神經性疾病、腎結石、或先前有無泌尿生殖道器械操作等情況的存在。這些情況常易引起UTI，并且影響治療的效果。此外，仔細的神經系統檢查對提示神經元性膀胱的存在尤為重要。
對于復發性UTI患者，應特別注意詢問性生活史、對治療的反應、停止治療與復發的時間關系：UTI復發與性交有關的女性患者，對每次性交后給予的抗生素治療可能有效;由沙眼衣原體感染所致的急性尿道綜合征女性患者，對抗衣原體治療可能暫時有效，但她們可從未經治療的性伴侶再次感染(即所謂乒乓感染)，只有在雙方同時治療時才能治愈。判斷女性UTI的反復發作是復發還是重新感染，可參考前次治療結束與下次出現感染癥狀之間的時間長短。多數女性感染的復發是在4～7天出現。女性的重新感染，如果沒有膀胱功能障礙或某些其他泌尿道功能紊亂存在，兩次發作之間通常有一個較長的間歇期。
對有持續性前列腺感染病灶存在的男性患者，其感染可在相似的常規治療之后很快復發。除此之外，應積極尋找是否存在前列腺梗阻對尿流的影響(例如：尿流變細，尿不盡感，夜尿或滴尿)。
對可疑慢性腎盂腎炎和反流性腎病病人進行檢查時，應注意詢問在兒童和妊娠期間是否存在UTI病史;以及是否存在腎臟功能異常表現，如高血壓、蛋白尿、多尿、夜尿和尿頻等。
尿感的診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實驗室檢查，有人曾報道對297例住院尿感患者的分析，有癥狀者只占66.5%。凡是有真性細菌尿者，均應診斷為尿感。真性細菌尿是指：膀胱穿刺尿定性培養有細菌生長;導尿細菌定量培養≥10萬/ml;清潔中段尿定量培養≥10萬/ml，且為同一菌種，才能確定為真性細菌尿。必須指明，有明顯尿頻、排尿不適的婦女，尿中有較多的白細胞，如中段尿含菌數>100/ml，亦可診為尿感，甚至在等待培養報告時，亦可先擬診為尿感。

尿感應與下述疾病鑒別。
1.發熱性疾病 當急性尿感以發熱等全身感染癥狀較突出，而尿路局部癥狀不明顯時，易與發熱性疾病混淆，如流感、瘧疾、敗血癥、傷寒等，約占誤診病例的40%。但如能詳細詢問病史，注意尿感的局部癥狀，并作尿沉渣和細菌學檢查，鑒別不難。
2.腹部器官炎癥 有些病例可無尿感的局部癥狀，而表現為腹痛、惡心、嘔吐、發熱、白細胞數增高等，易誤診為急性胃腸炎、闌尾炎、女性附件炎等，通過詳細詢問病史，及時作尿常規和尿細菌學檢查，則可鑒別。
3.尿道綜合征 又稱無菌性尿頻、排尿不適綜合征。Stamm等指出，在有下尿路癥狀群的婦女，即有尿頻、尿急、尿痛或排尿不適、膀胱區疼痛者，可分為兩組。約70%的患者有膿尿和細菌尿(可僅為100/ml)，乃是真正的尿感患者;而另約30%的患者，則不是真正的尿感。尿道綜合征是指僅有尿頻、排尿不適的癥狀，而無細菌尿的患者。據我們的經驗，尿道綜合征在臨床上很常見，常被基層醫生誤診為尿感，而長期服用抗菌藥物。尿道綜合征患者，在確實排除尿路的結核菌、真菌和厭氧菌感染后，下一步就應確定有無尿路衣原體感染的可能。唯這些患者中常有不潔性交史和尿中有白細胞，在服用四環素7～10天后，癥狀會消失，其診斷不難。如能依次除外上述的可能性，則患者可診斷為非微生物引起的尿道綜合征，多見于中年婦女，尿頻常較排尿不適的表現更為突出，常有長期使用抗生素而無效病史。其病因尚不明了，有人認為可能與尿路局部刺激或過敏有關，如外用避孕藥或工具、洗浴液、除臭噴霧劑等;亦有人認為可能是尿路動力學功能異常，特別是逼尿肌和括約肌的共濟失調;還有人認為某些下尿路的非感染性非特異性炎癥疾病也可引起。唯據我們的有限經驗，這些患者中大部分是由焦慮性神經官能癥引起，他們多有明顯的心理因素，當注意力分散時，尿頻的癥狀可明顯減輕。長期服用地西泮有一定療效。
4.腎結核　有些尿感以血尿為主要表現，膀胱刺激征明顯，易誤診為腎結核。但腎結核膀胱刺激征每更突出;晨尿結核菌培養可陽性，而普通細菌培養陰性;尿沉渣可找到抗酸桿菌;靜脈腎盂造影可發現腎結核X線征;部分患者可有肺、生殖器等腎外結核病灶以及抗結核治療有效等可資鑒別。但要注意，腎結核?？膳c普通尿感并存。因此，如患者經積極抗菌治療后，仍有尿頻、排尿不適癥狀或尿沉渣異常者，應高度注意腎結核存在的可能性，宜作相應檢查。
5.慢性腎小球腎炎 如有水腫、大量蛋白尿則鑒別不難。腎盂腎炎的尿蛋白量一般在1～2g/d以下，若>3g則多屬腎小球病變。但本病與隱匿性腎炎較難鑒別，后者尿常規中有較多紅細胞，而腎盂腎炎則以白細胞為主。此外，尿培養、長期觀察患者有無低熱、尿頻等癥狀亦有助鑒別。晚期腎小球腎炎繼發泌尿道感染時，鑒別困難，此時可詳細詢問病史，結合臨床特點加以分析。
6.前列腺炎 50歲以上的男性，有前列腺增生、肥大、放置導尿管、接受膀胱鏡檢等情形時易患此病。常表現為尿頻、尿痛、尿液檢查有膿細胞，與急性膀胱炎易相混淆。但是，急性前列腺炎除畏寒、發熱、血白細胞總數升高外，可有腰骶部和會陰部疼痛，以致坐立不安，慢性前列腺炎除尿檢異常外臨床癥狀多不明顯。前列腺按摩獲得前列腺液進行檢查，可見白細胞數>10個/HP，前列腺B超有助于鑒別診斷。
7.小管間質性腎炎 各種小管間質性腎炎，如反應性小管間質性腎炎(即系統感染引起的小管間質性腎炎)、變應性小管間質性腎炎(藥物相關的急性小管間質性腎炎)、非甾體類抗炎藥物相關腎病、重金屬中毒性腎病、放射性腎炎、反流性腎病等，均可引起膿尿，但屬于無菌性膿尿，細菌培養陰性。由血行感染引起的急性感染性小管間質性腎炎，近來有增多趨勢，我科每年診治10余例由吸毒相關性系統感染所引起的急性感染性小管間質性腎炎。
8.高鈣尿癥 高鈣尿癥可引起尿頻、尿急、尿痛，但一般無膿尿，細菌培養陰性，尿ca/Cr比值及24h尿鈣增高。
9.血尿 各種原因引起大量血尿時，可引起尿頻、尿急、尿痛，但尿中白細胞顯著少于紅細胞，進一步檢查常能發現引起血尿的原發疾病。