天花

潛伏期一般為8～12天，突然發病，具有高熱、頭痛、嘔吐等全身癥狀。在發病第1～2天，在下肢部、大腿內側、腋下及腰部兩側可出現一過性麻疹樣或猩紅熱樣皮疹(前驅疹)。在發病的第3～4天，體溫迅速下降，自覺癥狀減輕，同時出現離心性分布的皮疹，即頭、面、四肢末端較軀干多密。初為暗紅色斑疹，數小時后變為丘疹，在病期第6～7天，則變成水皰。中央凹陷，周圍有紅暈，此時口腔、咽喉及眼角、結膜等處也有發疹。病期第8～9天，水皰轉變為膿皰，此時體溫再度上升，中毒癥狀加重，在病期第11～12天，膿皰逐漸干燥，結成黃綠色厚痂，自覺劇癢，體溫漸降，全身情況好轉，于病期2～4周后，開始脫痂，留有瘢痕。
上述正型天花(稱普通型)見于從未接種牛痘者，此外尚有輕型及重型天花。輕型者系感染一種毒力弱的類天花病毒或發生于曾接種牛痘但抗體已降低者，其全身癥狀輕，皮疹少，一般可不發展成水皰或膿皰，故病程短，愈后不留瘢痕。重型者，全身癥狀嚴重，皮疹為出血性或膿皰互相融合，并發癥多。并發癥：以皮膚、黏膜繼發細菌感染較為常見。重者可引起敗血癥、腦膜炎等，亦可并發喉炎、中耳炎、支氣管或肺炎、角膜渾濁潰瘍，導致失眠。
典型天花的病程，可分為前驅期，發疹期及結痂期三個階段。
1.前驅期 持續3～4天，起病急，出現寒顫、高熱、乏力、畏光、頭痛、腰背部及四肢痛、腹痛;某些患者可有輕度上呼吸道炎癥狀。兒童患者可有嘔吐。高熱可持續2～5天?；颊叱手夭∪?，表情痛苦，結膜充血，有時流淚，肝、脾輕度腫大等。發熱第1～2天，在下腹部、腹股溝、大腿內側、腰腹部兩側及腋窩，可出現一過性“前驅疹”，呈麻疹樣、猩紅熱疹樣、蕁麻疹樣或出血疹;由于數目不多，數小時后即隱退，故易被忽視。
2.出疹期 天花出疹的時間、部位及順序，均有一定的規律。在發病的第3～4天，體溫稍降;此時皮疹出現。自顏面部開始，迅速蔓延至頸部、前臂、上臂、手、胸、腹，最后為下肢及腳底，于1～2天內遍及全身。皮疹呈離心性分布，以頭部、四肢等暴露部位為多，身體上部較下部為多，腋下及腰部皮疹稀少或無疹。
最初，皮疹為紅色斑疹，但很快變成直徑2～4mm，質地較堅實的丘疹，深藏皮內。在角質層較厚的手掌及足底，則形成堅硬的淡紅斑。在病期第6～7天，丘疹變成皰疹，繞以發硬的紅暈。皰疹周圍隆起，中心凹陷，稱為“痘臍”。皰疹呈多房性，硬如碗豆，大小均勻，皰液混濁，此時體溫又逐漸上升，病情再度加重。
皮膚出疹的同時，口咽部、上呼吸道黏膜、結膜等處也有黏膜疹出現。氣管、食管、泌尿道、陰道等處黏膜亦可受累。由于黏膜為無角化的鱗狀上皮，在向皰疹轉化的過程中，黏膜疹的上皮層很快就破裂，往往看不到皰疹形成。黏膜病損破裂不僅形成炎癥小潰瘍，而且由于潰瘍周圍顯著的炎癥反應，可以導致嚴重的癥狀，產生流涎、聲音嘶啞、畏光、鼻塞、流淚、咽痛、吞咽困難、大小便激惹等臨床表現。
病期第8～9天，皰疹繼續充盈，皰液渾濁;約在24h內，皰液轉為黃色膿性，皰疹變成膿皰疹，皰疹周圍紅暈更顯著，皮膚發紅微腫。皮下組織疏松部如眼瞼等處出現水腫。在皮膚與皮下組織緊密的部位，如頭額、手掌等處水腫可引起局部明顯疼痛。此時體溫進一步上升，中毒癥狀繼續加重。若合并細菌感染，癥狀更重，可并發肺炎、休克而死亡。
3.結痂期 在病程10～12天，膿皰開始皺縮干枯，周圍紅暈消失，皰疹逐漸干燥，結成黃綠色厚痂，局部常出現難以忍受的瘙癢。此時體溫逐漸回降至正常，開始脫痂，全身情況好轉。于病期第2～4周后，痂殼脫落;若皮膚損害較深，則留下終身存在的凹陷瘢痕。天花皮疹自頭面部出現后，依序發展為斑疹、丘疹、皰疹、膿皰與結痂。自出疹至結痂，通常大約8天。同一時期、同一部位皮疹常為同一形態的改變。但皮疹有時可在某一階段停止進展，不一定轉成膿皰及結痂。
4.臨床類型 由于患者機體免疫狀態、天花病毒毒力及數量的不同，天花的臨床表現輕重不同，可劃分為普通型、輕型、重型。
(1)普通型(ordinary smallpox)：即呈現上述的典型癥狀。未種過痘的患者約90%表現為此型。
(2)輕型(variola minor)：包括以下類型。
①無疹天花(variola sine eruptione)：又稱咽型天花，或一過性天花。常見于已對天花存在有部分免疫力的患者，例如曾經種過牛痘，但未按計劃復種者。表現為有短暫的發熱，頭痛、肌痛、腰痛，及前驅疹，但無典型天花皮疹。無疹型天花患者具有傳染性，臨床診斷困難，主要依據血清學檢查才能確診。
②變型天花(modified smal1pox)：病情輕，體溫不高，皮疹少，一般不形成膿皰，無瘢痕形成。病程短，約10天結痂。
③類天花(alastrim)：為類天花病毒感染所致，由于毒力較弱，潛伏期可長達20天左右。病情輕，病程短，病死率不到1%。皮疹少，不留瘢痕，此型皰疹質軟易破，有時可呈單房，極易誤診為水痘。
(3)重型(variola major)：病死率高，可達20%～50%?？煞秩诤闲院统鲅詢深?。
①融合性天花(confluent smallpox)：皮疹多，分布廣泛，發展迅速，膿皰互相融合，膿皰周圍組織的炎癥反應使皮膚顯著腫脹，以面部、手背及足背為重。黏膜潰瘍，紅腫亦明顯，患者痛苦異常。伴嚴重的毒血癥癥狀，高熱、衰竭等。
②出血性天花(hemorrhagic smallpox)：又稱黑天花，多為凝血功能障礙所致。皮膚黏膜可有瘀點、瘀斑，內臟嚴重出血，易被誤診為出血性疾病。由于高熱、煩躁及虛脫等嚴重的感染中毒癥狀，多數患者皮疹未及發展至皰疹，即可能已經死亡。
根據臨床表現各病期的特征，前驅癥狀，出疹期皮疹部位的順序、性質、轉化和消退的特點，體溫呈雙峰曲線，膿毒血癥等;結合流行病學、牛痘接種等情況進行診斷。但由于天花業已從世界上消失多年，牛痘預防接種也早已不再推行，而天花又是一種列為甲類管理的烈性傳染病，故首發病例的確診必須積極而又十分慎重，有賴于病毒及血清免疫學的檢查。

出疹前與其他傳染病，如流感、腦炎、腦膜炎、傷寒、中毒性猩紅熱等早期癥狀相似，只能根據疫情報告，否則難辨。
典型天花在出疹期主要應與水痘、猴痘及牛痘與副牛痘相鑒別;此外，亦應與皮膚膿皰病相鑒別。
1.水痘(chickenpox) 發熱后1～2天內分批出現全身性皮疹，其分布呈向心性。皮疹在1～2 天內經歷由斑疹、丘疹、皰疹，繼以枯干結痂的階段。各階段不同形態的皮疹可同時并存于患者身體的同一部位。典型皰疹呈卵圓形，壁薄易破，皰疹中央部無臍凹;只要沒有繼發性感染，皰疹不化膿，則愈后不留瘢痕。水痘患者多為嬰幼兒，除罹患進行性播散型水痘或內臟型水痘的患者之外，全身癥狀一般不重。
2.猴痘(monkeypox)。
3.牛痘與副牛痘 牛痘(cowpox)是由牛痘病毒所致的一種傳染性疾病，在牛群中流行，亦可傳染給人，多發生于與牛相關的飼養場、屠宰場工人。牛痘病毒的生物學特征在很多方面與痘苗病毒相似。牛痘潛伏期為5～7天，皮疹多發生于手指、面部、前臂等處，初起為丘疹，很快變成水皰和膿皰，膿皰有臍凹，周圍繞有紅暈及水腫。病損表皮壞死較慢，有較多的出血;在表皮下細胞可見胞質內包涵體，但較天花病損的類似包涵體要大。皰疹可為多發性，但數量并不多;可有發熱、局部淋巴結炎及淋巴管炎，但病情輕，一般經3～4周即愈。 根據與牛的接觸史，數量不多的皮膚皰疹、臍凹性膿皰、全身癥狀輕等特點，即可做出臨床診斷。確診有賴于進行病毒培養。副牛痘(paravaccinia)又稱擠奶人結節，是由副牛痘病毒(又稱假牛痘病毒，pseudocowpox virus)所致的傳染性疾病，在牛群中流行，擠奶工人不免用手接觸病牛，往往受染;屠宰場工人亦可因此而被感染。接觸病牛后，潛伏期5～14天，在手及前臂等部位發生單個或數個皮膚損害。出現暗紅色丘疹，后變成結節，無膿皰期，不痛，皮疹一般僅見于手及前臂等接觸患病奶牛身體的部位，局部淋巴結可腫大，但全身癥狀輕微。皮膚損害可經過六期，每期約持續2周，即：
①紅色斑丘疹期;
②靶標期，皮疹中心呈紅色，外有一白色環，再外圍繞以紅暈，故其外觀有如環形靶標;
③急性滲出期，皮疹明顯充血水腫，周圍有炎性紅暈;
④結節期，皮疹轉為質硬無壓痛的半球狀結節。有些患者皮膚出現結節后，在手、前臂上肢、下腿及頸部等處出現多形性紅疹，系一種變態反應的表現，可在1～2周內消退;
⑤乳頭狀期，結節表面不平，成為乳頭瘤狀淡紅色贅生物，類似化膿性肉芽腫;
⑥消退期：損害自然消退，不留瘢痕。根據副牛痘的上述特點，不難與牛痘鑒別。副牛痘病毒能在牛的組織細胞培養中生長，但不能在猴或人的組織細胞中培養，此亦與牛痘病毒不同。牛痘與副牛痘均無特效療法，處理原則為對癥治療及防治繼發感染。