十二指腸損傷

因損傷的部位各程度以及有否復合傷等的不同，其臨床表現有差異。
腹腔內十二指腸破裂，臨床表現明顯。主要是突發的劇烈腹痛，以右側為重，同時伴有惡心、嘔吐，隨著腹腔滲液的增加及腹膜炎的加重，出現腹脹和停止排氣。上腹部壓痛及腹肌緊張，腸鳴音消失，肝濁音界下移。
十二指腸壁間血腫，臨床表現早期一般較輕，以上腹部疼痛與壓痛為主，隨后可能出現梗阻癥狀，反復發生膽汁性嘔吐為主，隨嘔吐的加重可能出現水電解質與酸堿平衡的失調。若因外傷后巨大血腫壓迫十二指腸第2、3段，可發生十二指腸廣泛壞死、穿孔。
腹膜外十二指腸破裂，常發生在上腹部嚴重鈍性創傷之后?？赡軙簳r失去意識，但數分鐘后即恢復，并無特殊不適，甚至可以繼續行動和工作。經過一段時間逐漸感覺到持續性腹痛，并可能出現惡心、嘔吐，嘔吐物含血液。腹痛一般局限于右上腹或背部，并逐漸加重。由于腹膜后睪丸神經與伴隨精索動脈的交感神經受到腸內流出物的刺激，偶可發生睪丸痛和陰莖勃起的癥狀。體查時右上腹或背部有壓痛，并可見皮下氣腫。早期輕度腹脹，腹肌緊張不顯著，腸鳴音減弱或消失。體溫、脈搏、呼吸在初期無大變化。但隨病程的進展，上述的臨床表現逐漸增強或明顯，甚至壓痛可能延至右腎區、右腰大肌內緣，右腹叩擊濁音逐漸擴大。
對于十二指腸的損傷，尤其是腹膜后損傷的診斷較困難，容易發生誤診與漏診。診斷十二指腸的損傷，不僅要求明確是否損傷及其損傷的部位，而且還需要判斷損傷的嚴重程度和是否合并其他臟器損傷。這對患者的治療與手術方法的選擇有極大意義。
1.術前診斷
(1)十二指腸腹腔內破裂：腹部外傷后，若系十二指腸腹腔內破裂，則膽汁、胰液、十二指腸液等大量流入腹腔，引起嚴重的腹膜炎表現，甚至脂肪壞死。則出現腹膜炎刺激征象和全身感染征象，因而診斷較容易。但應注意，部分病人在早期劇烈腹痛之后，可一度出現癥狀減輕，甚至腹痛消失，被稱為“中間緩解期”，其可能的理由是：穿孔的腸壁肌肉收縮，腸黏膜脫出阻止腸內容物繼續外溢，如果流入腹腔內的腸內容物被腹膜滲出液中和、稀釋，導致腹膜刺激減輕。但隨著病情的發展，細菌性腹膜炎的逐漸形成，腹痛又進行性加劇，全身中毒癥狀日趨明顯。
(2)十二指腸腹膜外破裂：凡有上腹部外傷史，緩慢出現右上腹痛，尤其是背部疼痛并有嘔吐，而腹膜刺激征并不明顯時，應考慮到腹膜后器官的損傷。如嘔吐物含血，無腎臟損傷的臨床表現(血尿、腎區叩擊痛等)，則可能為十二指腸腹膜后破裂、若發現皮下氣腫、臨床診斷的證據更為明確。有時X線腹部照片顯示腹膜后組織積氣，清晰顯示出腎臟輪廓，或沿脊椎旁至膈內側端有較透明區，腰大肌陰影模糊不清。如發現這些X線征則診斷基本可確定，但陰性結果不能排除十二指腸腹膜外部分破裂。鋇餐檢查在診斷十二指腸破裂時一般不予采用，必要時可采用口服碘劑造影。
(3)十二指腸壁間血腫：是一種特殊類型的損傷，診斷較困難。其主要征象是受傷后上腹部隱痛不適、惡心，隨血腫的增大壓迫，可能出現高位腸梗阻或膽管、胰管梗阻等，右上腹可能捫及包塊。鋇餐可發現較為特異的“螺旋簧征”，B超、CT掃描等影像學檢查可幫助診斷。
穿透性腹外傷致十二指腸破裂常需要開腹探查后方能明確診斷，皮執民等近10多年來收集十二指腸外傷16例，經B超、CT或剖腹探查證實，其中十二指腸腹腔內破裂3例(18.75%)，腹膜外破裂8例(50%)，十二指腸壁間血腫2例(12.5%)。穿透性外傷所致十二指腸破裂3例(18.75%)，這3例均經剖腹探查，術中才明確為十二指腸穿透性損傷所致破裂。
總之，十二指腸損傷類型不同，其臨床表現迥然不同。存在合并傷包括腹內臟器及腹部以外臟器損傷時，常掩蓋十二指腸損傷征象，因而造成臨床診斷困難。歸納下列征象和檢查有助于十二指腸損傷的診斷：
①腹部穿透性損傷，從傷口流出膽汁樣物;閉合性損傷于頸部、腋下、上胸部、背部及直腸指診捫及捻發音和皮下氣腫。
②腹外傷后，腹部體征相對輕微而全身情況不斷惡化或伴血、尿液淀粉酶升高者。
③腹部平片于腹膜后、膈肌角、右腎周、腰椎前或膽道內發現氣體;腰大肌陰影模糊，但腎臟輪廓清晰。
④經胃管注氣試驗發現腹腔或腹膜后氣體或行胃腸水溶液造影檢查，從十二指腸腔外溢出。
⑤B超、CT掃描等影像檢查或腹腔鏡的應用，可進一步協助診斷。
2.剖腹探查術中診斷 對疑有十二指腸損傷的病人，因診斷不清，而有剖腹探查指征時，可施行剖腹探查術，明確診斷。同時可根據術中發現予以處理。剖腹探查術在十二指腸損傷的診斷和治療中，具有重要診斷與治療作用。
十二指腸損傷術前臨床表現不典型，容易發生誤診與漏診，而剖腹探查術中同樣也可發生漏診，皮執民等曾遇到2例十二指腸損傷患者，其中1例在院外行剖腹探查時，未打開后腹膜探查，故遺漏了十二指腸損傷之診斷;另1例院外手術時雖探查了十二指腸，僅發現了前壁之損傷進行了修補，而遺漏了后內側壁的破裂處。2例患者轉至中南大學湘雅第二醫院后，均經再次手術剖腹探查明確診斷。因此在探查中發現下列情況，應考慮十二指腸損傷：
①腹膜后有膽汁染色或脂肪壞死或伴捻發音;
②橫結腸系膜根部、結腸肝曲、十二指腸后有血腫;
③腹膜后血腫伴膽管和胰管損傷;
④術中胰管造影，發現胰管損傷，特別是伴胰腺內膽管損傷;
⑤伴右腎、肝、下腔靜脈損傷者。更需指出，術中對十二指腸各部應作全面細致的檢查。諸如：切開十二指腸側腹膜探查降部和胰頭部;游離結腸肝曲和橫結腸系膜檢查橫部;或經橫結腸系膜根部右側無血管部位分別檢查橫部、升部;游離屈氏韌帶檢查升部等。在探查中發現的任何可疑損傷跡象，如腸壁上的凝血塊或血腫等都要檢查清楚，切忌遺漏較小的損傷和合并多臟器損傷。
3.十二指腸損傷程度的判斷 嚴重或復雜性十二指腸損傷是指：
①十二指腸降部損傷破口周徑>75%，鄰近或已傷及乳頭部，十二指腸血供喪失;
②球部、橫部、升部損傷破口周徑50%～100%;
③手術處理延遲>24h，組織水腫、炎癥明顯;
④合并腹內臟器損傷：如胰腺損傷、膽總管下段損傷、大血管損傷、腎臟損傷、合并嚴重顱腦損傷等(表1)。另外尚應該提出在施行結腸、膽囊、膽道、右腎等腹腔內臟器手術時，因腫瘤常侵犯十二指腸，所以在剝離腫瘤時容易損傷十二指腸，若術中即時發現，則可針對損傷情況給予合理的處理。若術中未能發現，則可能產生嚴重后果。皮執民等收集了因腹部各種臟器惡性腫瘤而手術的多名病例，發現42例侵犯了十二指腸，其中25例施行了原發腫瘤與受侵犯的十二指腸腫瘤一并切除的根治性手術，13例施行了原發癌的姑息性切除，僅將原發癌從十二指腸壁上剝下后切除(因患者情況較差，無法施行上述手術);4例在剝離原發腫瘤時不慎損傷了十二指腸，其中3例術中發現了十二指腸破裂手術野有膽汁污染，故即時采用相應的處理措施，獲得了好的效果。但另1例系院外手術時未能即時發現而關腹，術后第二天病情惡化而轉入中南大學湘雅第二醫院，經剖腹探查發現系十二指腸在腫瘤侵犯的部位破裂穿孔，而施行腫瘤病灶清除后的十二指腸-空腸Roux-Y側側吻合。
十二指腸損傷無論手術探查或術前都可出現漏診，術前漏診有報道高達60%～80%，因而應引起臨床醫師特別重視。

應與十二指腸潰瘍所造成的穿孔相鑒別。