燒傷感染

一、入侵途徑
1、燒傷創面途徑
燒傷創面由于存在大量的壞死與變性組織，細菌定植不可避免。當細菌局限于表面滲出液或液化的壞死組織時，對全身的影響較小，但如果侵入到鄰近活組織且達到一定菌量時，就會出現全身癥狀，一般稱為“燒傷創面侵襲性感染”，或稱“燒傷創面膿毒癥”。清創可以減少創面細菌數量，局部選用敏感的外用藥也可以控制細菌創面入侵而發生侵襲性感染。
2、腸源性感染
早期敗血癥的菌種與當時創面的菌種有時不盡相同，都為腸道常駐細菌。因此腸源性感染途徑很早就被提出，最近這一假說被證實。
3、化膿性靜脈炎
大面積燒傷病人由于長時間的靜脈輸血輸液，靜脈炎偶有發現，化膿性血栓性靜脈炎常成為全身性感染的病灶。由于感染灶比較隱蔽，細菌右源源進入血液而不被發現。燒傷后靜脈炎成為感染源的理要性應引起重視。尸檢提示靜脈切開留置導管的靜脈常有血栓形成或膿液，而生前未被覺察。
4、深部的肌肉組織壞死
由于各種原因所致肌肉壞死很易誘發感染，有時甚至發生氣性壞疽威脅病員的生命。引起深部肌肉壞死的常見原因有：①Ⅲ度燒傷致肌肉壞死；②環狀焦痂致進行性肌肉缺血及壞死；③電燒傷常致深部肌肉壞死；④燒傷合并擠壓傷；⑤繼發于血管栓塞的肌肉壞死。
5、呼吸道感染
吸入性損傷引起不同程度的呼吸道充血、水腫以及氣管內膜的壞死脫落導致呼吸道感染與擴散，成為感染源。此外，由于胸部焦痂的限制，長期臥床，痰液墜積而引起呼吸道感染，特別是小兒及老年患者更易發生。
6、醫源性感染
由于醫療操作不當引起的感染民不可忽視。常見的有：①輸液、輸血污染；②氣管切開后呼吸道管理不當所致的感染；③留置導尿管引起的逆行感染；④喂食、嘔吐引起的誤吸所致呼吸道感染。
二、感染分類
根據燒傷感染的病原菌可以把燒傷感染分為以下三類：
1、細菌性感染
細菌性感染是燒傷感染最常見的致病。革蘭氏陽性細菌感染隨著敏感抗生素的出現，雖然發病率有所減少，但時有發生金黃色葡萄球菌感染和溶血性鏈球菌感染。革蘭氏陽性細菌中綠膿桿菌、大腸村菌、愛德華菌、克雷白菌、變形桿菌（含吲哚陰性變形桿菌）、沙雷氏菌等引起的感染逐漸增多的趨勢。隨著厭氧菌的培養技術的發展，厭氧菌感染的發現率近幾年也增加，常見的有無芽孢厭氧菌中產黑色素類桿菌和消化球菌所致的感染。
2、真菌性感染
由于大量或長期應用多種抗生素并發真菌感染日益增加。常見的有念珠皰疹病毒、巨細胞病毒和水痘皰疹病毒。多見于兒童的淺表燒傷創面。
根據侵犯部位及深度將燒傷感染分為以下幾類：
1、創面污染
創面表面有細菌生長，但沒有侵犯到燒傷后的組織，沒有局部及全身癥狀。
2、創面感染
燒傷組織有一定量的細菌，但沒有侵犯到創面周圍的正常組織，僅有局部癥狀。
3、侵襲性感染
即全身性感染，是正常組織達到一定的菌量而且出現全身癥狀。包括燒傷創面膿毒癥的敗血癥，Teplitz首先提出燒傷創面膿毒癥的概念，他指出每克焦痂下壞死組織中細菌數量超過105并向鄰近的未燒傷組織侵襲者稱為燒傷創面膿毒癥。
【臨床表現】
一、創面感染的局部癥狀
對創面的觀察是判斷局部感染的主要手段，要求醫護人員對可視創面應隨時觀察創面變化，創面感染的常見癥狀為：
1、創面分泌物顏色、嗅味和量的變化。不同的細菌感染可以產生不同的變化。金葡菌感染為淡黃色粘稠分泌物；溶血性鏈球菌感染為淺咖啡色稀薄分泌物；綠膿桿菌感染為綠色或藍綠色有甜腥氣味的粘稠分泌物；厭氧菌感染可以嗅到糞臭味。
2、創面出現暗灰或黑色的壞死斑。革蘭氏陰性桿菌感染的創面的常出現壞死斑。
3、創面加深或創面延遲愈合。由于細菌侵犯深層的血管導致缺血壞死，創面加深進行創面延遲愈事。
4、焦痂提前潮解、脫落，或出現蟲咬樣變化，表示局部有感染的發生。
5、出現于痂皮或焦痂創面上的灰白斑點，多表明有真菌感染。斑點向創面迅速發展，融合成片狀的絨毛狀物，表面色澤漸漸明顯，呈灰白色，淡綠色、淡黃色或褐色，數日后在創面上呈現一層薄粉狀物。
6、痂下出現膿液或膿腫。金葡菌感染時痂下可發生膿腫，若痂下為綠色有甜腥氣味的膿液時多為綠膿桿菌感染。
7、肉芽組織水腫、紅腫或壞死。金葡菌或真菌感染均可以使肉芽組織壞死。而綠色桿菌感染肉芽創面上可以再現壞死斑。
8、創面周圍出現紅腫、出血點或壞死斑。溶血性鏈球菌感染創面邊緣多有明顯的炎性反應。
二、燒傷后全身性感染的表現
雖然新型抗生素不斷應用于臨床，治療措施幾經改進，營養和免疫增強劑的補充大幅度增加，但大面積燒傷患者主要致死原因仍然是燒傷敗血癥或創面膿毒癥。據國內外統計數字表明，死亡病人中有66.7%～75%與感染有關。
（一）燒傷后全身性感染的類型與臨床意義
1、敗血癥和菌血癥
⑴敗血癥：細胞（或其他微生物）侵入血流并在血液或臟器及組織繁殖生長，同時產生大量霉素及產物，引起全身臨床癥狀，伴有知液動力學和代謝的變化。——稱為敗血癥。若發生膿毒性休克，預后較差。一般以血培養陽性作為敗血癥的診斷依據。引起敗血癥的細菌可以來自燒傷創面、靜脈導管感染、內臟感染、或腸源性感染。敗血癥是創面毒癥的晚期表現。
⑵菌血癥：活的細菌一過性地出現在血液循環中稱為菌血癥。往往發生在燒傷創面切痂或脫痂過程中，臨床癥狀輕，不引起血液動力學和血生化變化。
2、燒傷創面膿毒癥和內霉素血癥
⑴燒傷創面膿毒癥：Telplitz(1964年)首先發現燒傷創面周圍的正常組織內綠膿桿菌繁殖，侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管內形成栓塞。釋放大量內霉素到血循環內，出現敗血癥的臨床癥狀，血培養往往呈陰性，稱為燒傷創面膿毒癥。在創面周圍組織活檢時有血管周圍炎或血管炎的變化。創面周圍組織細菌量一般大于105/g組織。但這一指標并不是確診創面膿毒癥的指標，應結合活檢和全身癥狀來判斷。
導致創面膿毒癥的細菌包括革蘭氏陰性細菌感染、革蘭氏陽性細菌感染、真菌感染及混合感染。
⑵內霉素血癥：革蘭氏陰性細菌細胞壁內層釋放內霉素入血，導致血液動力學和各主要內臟的功能變化，出現敗血癥癥狀，而血培養陰性，應用血清鱟試驗可測定內霉素的含量。
根據臨床病象，燒傷內霉素血癥可分為四種類型。一是輕型，暫時性低血壓、呼吸急迫，血氣分析顯示PCO2和PO2輕度下降，預后良好。二是呼吸型內霉素休克，低血壓，呼吸每分鐘40次以上，很快發生昏迷、少尿、代謝性酸中毒，病人多死于呼吸功能衰竭。三是DIC型內霉素休克，往往發生在感染創面切痂搬弄是非，表現血液動力學改變及凝血系統功能障礙，未燒傷皮膚有點狀出血和微栓子，病理檢查常發現深靜脈栓塞、腎和皮膚的點狀出血。第四種多發生在注射抗生素殺死大量革蘭氏陰性桿菌釋放出內霉素，引起低血壓。體溫可高達41度，呈雙峰熱，昏迷、嘔吐、腹瀉。
內霉素血癥癥狀類似革蘭氏陰性細菌導致的膿毒性休克，治療是除全身應用用效抗生素及綜合治療外，可以選用對抗或中和內霉素的藥物：①糖皮質激素。有直接拮抗或中和大腸桿菌的脂多糖體和穩定補體的功能。②色甘酚二鈉（DSCG）。應用色甘酚二鈉可以穩定肥大細胞、中性粒細胞不釋放組織胺、五羥色胺和慢反應過敏物質，從而阻斷這些遞質對全身的影響。③多粘菌素B及其這抗生素。文獻資料表明，多粘膜素B對內霉素有中和作用，羧芐青霉素亦可以中和大腸桿菌內霉素。
（二）燒傷后全身性感染的臨床特點
1、全身性感染的發病期
全身性感染根據發病時期可以分為早期和后期兩個階段，兩者發病特點和影響因素不同。
⑴早期感染：燒傷后兩周內發病者屬早期感染。這一階段侵襲性感染發生率高，是全身侵襲性感染的發病高峰，約占60%左右。發病急，特別在休克期發病者，其臨床表現往往與燒傷休克相混淆，如脈搏加快，呼吸急促，血壓下降等，應注意鑒別診斷。早期感染的治療較困難，病人死亡率較高。
燒傷早期感染發生率高與以下因素有關，首先燒傷后兩周內機體免疫功能明顯紊亂，其次燒傷病人早期合并癥多，如休克、腎功能損傷，肺功能損傷等。休克期渡過不平衡的病人敗血癥發生率高。另外早期水腫影響局部血液循環，肉芽組織未形成，局部防御屏障不健全，易于發生侵襲性感染。
早期感染多表現為低體溫、白細胞減少，精神抑制等低反應狀態。
⑵后期感染：燒傷兩周以后發生的感染屬后期感染，發病率比早期低，主要與創面處理不當和不合理應用抗生素有關。積極處理創面，盡早切痂植皮覆蓋創面是預防感染的關鍵。若脫痂后大面積肉芽組織裸露最易誘發侵襲性感染?？股厥褂貌划斂梢栽斐蓹C會菌感染。另外全身營養支持療法不當，蛋白及熱量攝入不足，致使機體長期消耗衰竭，也是后期發生感染的主要原因。后期感染多表現為高體溫、白細胞增高，精神亢奮等高反應狀態。
2、侵襲性感染的癥狀
侵襲性感染的臨床表現復雜，大致可歸納為高反應型和低反應型兩種類型。主要表現：
⑴精神狀態：高反應型病人可表現為高度興奮、譫妄、幻視、幻覺，嚴重時出現狂躁。低反應型病人為抑制狀態，表現為少語、嗜睡、甚至昏迷。
⑵體溫：體溫表現高熱或體溫下降，嚴重燒傷病人由于超高代謝，體溫常維持在37℃～38.5℃左右，并不一定說明正發生侵襲性感染，若體溫高達39℃或降至36℃以下就應注意是否發生感染。
⑶脈搏：表現為加速可達150次/分以上，病危期脈搏緩慢提示預后不良。
⑷呼吸：呼吸變化是重要特征，表現為呼吸急促或呼吸淺快或鼻翼扇動等呼吸困難癥狀。
⑸胃腸功能：食欲不振是普遍的癥狀，有的病人表現為惡心、嘔吐、腹瀉較少見，若出現腸麻痹導致腹脹則是特異的特征。
⑹血壓：血壓下降多為膿毒性休克，說明病情較危重，但一部分病人血壓無明顯變化。
⑺創面變化：結合創面的變化可以診斷侵襲性感染，多表現為分泌物增多且有特殊氣味，焦痂潮解脫落、肉芽水腫潰爛，痂下積濃等。
⑻壞死斑：創面及正常皮膚可出現出血點壞死斑，呈暗紅色或灰黑色，壞死斑可由細菌或真菌引起，是預后不良的指征。
⑼實驗室檢查：血象白細胞突然上升到20×109/升或下降到4×109/升以下是診斷感染的較特異指征。血小板突然降至低水平診斷價值較高，若并發DIC則血小板下降更明顯。侵襲性感染導致各臟器損傷出現相應的表現，如血糖升高，血膽紅素升高，血肌酐升高等。
三、全身性真菌感染的臨床表現
1、病史
存在全身性真菌感染的誘因，常見的有：
創面潮濕，真菌易于在創面上繁殖，多由于氣候潮濕及創面處理不當所致。
病情嚴重，燒傷面積大，病程長。由于長期消耗，機體抵抗力減弱，免疫功能低下，容易發生全身性真菌感染。多在三周左右發病，但一周內發病者也存在。
大劑量應用抗生素或創面外周磺胺嘧啶銀可能導致耐藥菌株和真菌的二重感染，隨著廣譜抗生素的應用，真菌感染發生率有所增加也說明了這一點。
創面處理不當，如壞死組織沒有及時清除，易發生嚴重真菌感染導致敗血癥。
其他因素，如糖皮質激素治療、全靜脈營養、靜脈導管發生真菌靜脈炎及已經發生細菌性敗血癥等因素，都是全身性真菌感染的誘因。
2、臨床表現
⑴精神狀態：多為興奮狀態，有時出現幻覺、譫妄、淡漠或神志恍惚。有時卻完全正常，神志清醒，構成“若有若暗”的表現，嚴重者最后也可昏迷。
⑵體溫：多為稽留熱或弛張熱，夜間一點左右達高峰，發熱前有輕微的寒顫。晚期或臨終前可出現低體溫狀態。
⑶脈搏、心率增快，與體溫波動相適應，有時達140次/分，后期心力衰竭或心搏驟停。
⑷呼吸明顯加快（40～50次/分）甚至出現呼吸困難。真菌侵襲肺部時可聞及干濕性羅音，X線檢查有肺紋理增粗或有棉團樣陰影。
⑸消化道表現：多數病人食欲不振、惡心、吞咽困難、水樣腹瀉、粘液樣便或柏油樣便?？谇徽衬こ霈F炎癥、潰瘍或形成不易脫落的偽膜，涂片及培養均可發現真菌。痰液粘稠呈膠凍狀。
⑹血壓：臨終前血壓漸下降。
⑺創面變化：真菌可在創面上形成褐色或黑色菌斑，呈圓形或不規則形。在正常皮膚上可有小的出血點或形成彌散性紅斑色結節，活檢可發現真菌。
3、實驗室檢查
⑴血象檢查：白細胞均增高可達20000/mm3以上。白細胞有類白血病反應，在末梢血片中可見晚髓細胞或髓細胞。血小板計數正常，紅細胞計數和血紅蛋白含量下降。
⑵尿培養和鏡檢：取尿液做真菌檢查，必須使用新鮮尿管收集標本或采取無菌操作方法收集中段尿，否則尿液污染出現陽性結果意義也不大。一般尿培養陽性較血培養陽性時間早2～3在。
其他體液培養也可作為診斷全身性真菌感染的參考，如糞便、痰及創面及分泌物。
⑶血培養：動脈血培養陽性率較高，凡一次血培養陽性，創面活極陽性可作為診斷論據。
⑷活檢：作創面活組織檢查時要注意無菌操作，防止污染。若焦痂下及鄰近活組織檢查發現真菌生長即可診斷為侵襲性真菌感染。
四、厭氧菌感染的臨床表現
1、破傷風桿菌感染
燒傷病人創面污染較嚴重，常有深層組織壞死，容易并發破傷風。為防止發生破傷風，除積極清創、處理創面外，傷后常規注射TAT1500μ，大面積燒傷病人于傷后一周再加強注射一次。
若發生破傷風，治療應給予大劑量TAT、鎮靜劑、及抗生素。
2、氣性壞疽
電燒傷或其它濃度燒傷由于存在體液丟失或休克，創面深層組織壞死，梭狀芽胞桿菌容易生長繁殖導致氣性壞疽。臨床表現有患部沉重，有包扎過緊感，肢體明顯腫脹，有捻發音，局部X線顯示有氣體，分泌物涂片鏡檢發現革蘭氏陽性芽胞桿菌。
氣性壞疽的預防關鍵是徹底清創，深部組織壞死用3%過氧化氫沖洗，預防性應用青霉素。一旦確認氣性壞疽應立即手術清除壞死組織，必要時行截肢術，全身應用青霉素或紅霉素，全身支持療法。
3、無芽胞厭氧菌感染
厭氧菌感染主要來源于病人自身，特別是腸道。從感染者身上分離出的厭氣主要包括脆弱類桿菌、產黑色素類桿菌、梭形桿菌、消化球菌。厭氧菌感染多與需氧菌感染同時存在，診斷靠分泌物的典型糞臭，分泌物或血培養陽性。
五、病毒感染的臨床表現
隨著病毒檢查技術的提高，對病毒感染的報道日見增多，燒傷病人常見的病毒感染有單純皰疹病毒感染，首先出現水泡樣皰疹，也可為出血性皰疹，繼而潰爛、壞死。一般多發生在深Ⅱ度創面上，也可見于正常皮膚。輕者可自行恢復，重者形成侵襲性感染，侵犯內臟，導致死亡?；顧z可發現核內包涵體，也可分離出病毒。血管學檢查可發現中和抗體及補體結合抗體。
病毒感染多繼發于全身細菌感染或真菌感染。診斷較困難，治療無特異療法。

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