小兒哮喘別名：小兒支氣管哮喘，兒童期哮喘，兒童哮喘

一.臨床表現
起病 起病或急或緩，嬰幼兒發病前，往往有1～2日的上呼吸道感染，與一般支氣管炎類似。年長兒起病比較急，且多在夜間，可能與夜間氣候變化;室內積存較多的變應原如螨及屋塵等以及血內腎上腺素在夜間分泌減少有關。發作大多經幾小時至一日后逐漸平復。特別嚴重的病例，起病一開始即呈危重型哮喘，或持續較長時間，甚至數日，稱哮喘持續狀態。
發作時癥狀 患兒煩躁不安，出現呼吸困難，以呼氣困難為著，往往不能平臥，坐位時聳肩屈背，呈端坐樣呼吸困難。有時喘鳴音可傳至窒外?；純好嫔n白、鼻翼扇動、口唇、指甲紫紺，甚至冷汗淋淳，面容怕恐不安，往往顯示危重狀態，應予積極處理。
發病初起僅有干咳，以后即表現為喘息癥狀，隨支氣管痙攣緩解，排出粘稠白色痰液，呼吸逐漸平復。有的患兒咳嗽劇烈可致上腹部肌肉疼痛?？砂榛虿话橛邪l熱。胸部體征的吸氣時出現胸凹陷等三凹征，而呼氣時因胸廓內壓增高，在胸骨上凹及肋間隙反見凸出，同時頸靜脈顯著怒張。叩診兩肺呈鼓音，并有膈肌下移，心濁音界縮小，提示已發生肺氣腫(但在兒童患獨，此種肺氣腫體征在病情緩解時多自行消失，故稱肺充氣征)。此時呼吸音減弱，全肺可聞喘鳴音及干性羅音。嚴重病例，尤其哮喘持續狀態，兩肺幾乎吸不到呼吸音，并由于肺動脈痙攣而致右心負荷增加，以及嚴重低氧血癥導致心功能衰竭。
臨床表現也隨引起哮喘發作的變應原而異。由上呼吸道感染引起者，胸部?？陕劯?、濕羅音，并伴發熱，白細胞總數增多等現象。如為吸入變應原引志者，先多伴有鼻癢、流清涕、打嚏、干咳，然后出現喘憋。對食物有高度敏感者，大都不發熱，除發生哮喘癥狀外常有口唇及面部浮腫、嘔吐、腹痛、腹瀉及蕁麻疹等癥狀，多于進食后數分鐘出現。如對食物敏感度較輕，則發生癥狀比較遲緩，往往只有輕度哮喘或呼吸困難。
發作間歇期癥狀 此時雖無呼吸困難，表現如正常兒童，但仍可自覺胸部不適。由于導致支氣管易感性的病理因素依然存在，在感染或接觸外界變應原時可立即觸發哮喘發作，但多數患兒癥狀可全部消失，肺部聽不到哮鳴音。
支氣管哮喘患兒的痰液一般是無色粘稠而透明的，有時呈泡沫狀，伴有細菌感染時痰液可轉黃。痰中可查到大量嗜酸粒細胞，有時可見到夏一科氏(Chancot-Lyden)結晶，后者是嗜0于低分子量的多肽。多數患兒痰粘稠不易咯出，量少，特癥狀緩解時，則于咯出多量粘稠而泡沫的痰后呼吸困難明顯改善。但在嬰幼兒及學齡前兒童，痰液大部分咽下。
慢性反復發作癥狀 哮喘本身為一慢性疾病，但有的患兒常年發作，或雖可用藥物控制，但緩解期甚短，大多是由于急性發作控制不利或反復感染而發生的結果。由于長期支氣管痙攣，氣道阻力增加而致肺氣腫。體格檢查可見胸部呈桶狀，前后徑加大，肺底下移，心臟相對濁音界縮小。有時雖無急性發作，但活動后亦常感胸悶氣急，肺部?？陕劶跋胍?，或經常合并感染，痰多，由炎性分泌物阻塞而發生肺不張，大多見于右肺中葉。有的發展成支氣管擴張，大多見于右肺中葉。有的發展成支氣管擴張，偶見合并縱隔氣腫或氣胸。嚴重者有程度不等的心肺功能損害，甚至發生肺源性心臟病。對合并變態瓟生鼻炎的患兒，亦可發展成慢性鼻竇炎、中耳炎。隨著病程遷延，氧代謝障礙加重，這些患兒常表現身材矮小，營養不良，駝背，往往呈類似件會面的狀態。
二.診斷
詳細詢問病史(包括發病誘因、發病的次數、每次發作的持續時間、發作的時間規律及季節性、既往治療措施及對治療反應等)了解本人及家族的過敏史，結合患兒發作時呼氣性呼吸困難，肺部聽診呼氣相延長，聞及呼氣相哮鳴音，診斷并不困難。肺通氣功能檢查、氣道反應性測定或支氣管擴張試驗有助于哮喘的診斷及嚴重程度判斷，但年幼兒童難以配合，故受一定限制，此外皮膚變應原試驗也可輔助診斷。
1.兒童哮喘診斷標準(全國兒童哮喘防治協作組1998年制定的試行方案)
(1)嬰幼兒哮喘診斷標準：
①年齡<3歲，哮喘發作≥3次。
②發作時雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長。
③具有特應性體質，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等。
④父母有哮喘病等過敏性史。
⑤除外其他引起喘息的疾病。
凡具有以上①、②、⑤條即可診斷哮喘。如喘息發作2 次，并具有第②、⑤條，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎，如同時具有第③和(或)第④條時，可考慮給予哮喘治療性診斷。
(2)兒童哮喘診斷標準：
①年齡≥3歲，喘息呈反復發作者(或可追溯與某種變應原或刺激因素有關)。
②發作時雙肺聞及以呼氣相為主的喘鳴音，呼氣相延長。
③支氣管擴張劑有明顯療效。
④除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。
對各年齡組疑似哮喘同時肺部有哮鳴音者，可作以下任何一項支氣管擴張試驗：①用β2受體激動藥的氣霧劑或溶液霧化吸入(劑量及方法參考上述支氣管擴張試驗);②1‰腎上腺素皮下注射0.01ml/kg，每次最大量不超過0.3ml。在作以上任何一項試驗后15min，如果喘息明顯緩解及肺部哮鳴音明顯減少，或FEV1改善≥15%，支氣管擴張試驗陽性，可作哮喘診斷。
(3)咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標準：
①咳嗽持續或反復發作>1個月，常在夜間和(或)清晨發作，痰少，與聞到刺激性氣味、氣候改變、運動等有關。
②臨床無感染征象，或經較長期抗生素治療無效。
③有個人過敏史或家族過敏史，變應原皮試陽性可輔助診斷。
④存在氣道高反應性(支氣管激發試驗陽性)，支氣管擴張試驗陽性或PEF日變異率或周變異率≥15%。
⑤支氣管擴張劑和(或)糖皮質激素治療可使咳嗽發作緩解(基本診斷條件)。
2.哮喘的分期及嚴重度分級哮喘的分期：哮喘病程可分為急性發作期及緩解期。哮喘急性發作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發生或加重，常有呼吸困難和喘鳴，伴有呼氣流量降低。緩解期系指經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發作前水平，并維持4周以上。
哮喘病情的評價：哮喘患者的病情評價應分為2個部分：
(1)非急性發作期病情的總評價：許多哮喘患者即使就診當時沒有急性發作，但在相當長的時間內總是不同頻度和(或)不同程度地出現癥狀(喘息、咳嗽、胸悶)，因此需要依據就診前一段時間的發作頻率、嚴重程度、需用藥物和肺功能情況對其病情進行總的評價。
當患者已經處于規范化分級治療期間，哮喘病情嚴重程度分級則應根據目前的臨床表現以及目前每天治療方案的級別進行綜合判斷。該分級方法反映了哮喘患者對采用的治療方案的反應情況，即反映了病情控制情況，以此對選用的治療方案適時進行調整(升級或降級)。
(2)哮喘急性發作時嚴重程度的評價：對哮喘急性發作病情嚴重程度作出正確評估，是給予及時有效治療的基礎。對重癥哮喘的認識，是避免哮喘引起死亡的關鍵。

由于哮喘的臨床表現并非哮喘特有，所以在建立診斷的同時，需要除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。
1.心源性哮喘 心源性哮喘常見于左心衰竭，發作時的癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有風濕性心臟病和先天性心臟病等病史和體征。陣發咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，心臟B超和心功能檢查有助于鑒別。若一時難以鑒別可霧化吸入選擇性β2 受體激動藥或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。
2.肺結核 可表現為反復咳嗽、咳痰、氣促等，如氣道內膜結核可出現明顯氣喘，需與支氣管哮喘鑒別。主要鑒別點為：TB接觸史;TB慢性中毒癥狀;PPD試驗陽性;支氣管激發試驗陰性或PEF變異率<15%;痰涂片找到抗酸桿菌，痰TB-PCR陽性，胸片、胸部CT檢查，必要時作纖支鏡檢查可明確診斷。
3.毛細支氣管炎 多為呼吸道合胞病毒引起，多見于3歲以下尤其6個月以下嬰幼兒。既往無反復發作史，本次起病急，先有上呼吸道感染癥狀，逐漸出現喘憋、呼氣性呼吸困難。主要體征：呼氣延長，呼氣相喘鳴音及細濕啰音。胸片：彌漫性肺氣腫及斑片狀陰影。吸入β2受體激動藥及全身使用激素療效不確切。病毒病原學檢測可確診。
4.肺炎支原體肺炎 由肺炎支原體引起的肺部炎癥，主要臨床表現為刺激性干咳，一般沒有明顯呼吸困難，癥狀可延續2～3個月，主要與CVA鑒別。主要鑒別點：既往無反復咳嗽、氣喘病史，本次常以鼻塞、流涕、發熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀起病，然后咳嗽遷延不愈。胸片可見斑片狀或云霧狀陰影，可為游走性。冷凝集試驗≥1/64陽性或肺炎支原體抗體陽性。大環內酯類抗生素治療有效。
5.氣道異物 既往無反復咳喘史，本次發病前常有進食過程中嗆咳或明確異物吸入史，體檢常有呼吸音不對稱，病側呼吸音減弱、觸覺語顫減弱和局部哮鳴音等體征。胸片、胸部CT可協助診斷。纖支鏡檢查可明確診斷并同時作異物取出術。
6.胃-食管反流(GOR) GOR是由于胃內容物反流入食管使食管下端的感受器受到刺激而引起發作性或持續性咳嗽，GOR可以是慢性咳嗽的唯一或主要原因。病人可有反流癥狀如胃灼熱、上腹飽脹感等，但75%病人可無典型反流表現，僅表現為慢性咳嗽，支氣管激發試驗陰性或PEF變異率<15%，抗哮喘治療效果不佳。24h食管pH值監測顯示食管電極的Demeester積分≥14.72，反流與咳嗽的癥狀相關概率(symptom associated probability)≥95%，抗反流治療有效可助診斷。
7.鼻后滴漏綜合征(PNDs) 可表現為發作性或持續性咳嗽，是慢性咳嗽的常見原因之一，應與CVA鑒別。PNDs常有鼻炎、鼻竇炎的病史，有鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感，檢查發現咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀，鼻竇炎者鼻竇片或鼻竇CT可見鼻竇黏膜增厚>6mm或竇腔模糊不清或有液平，經治療(如鼻吸入糖皮質激素、鼻血管收縮劑、鼻竇炎加用抗生素)后咳嗽癥狀緩解。
8.嗜酸性粒細胞性支氣管炎(EB) 目前有關EB是單獨的疾病還是哮喘的早期表現尚未明確，其主要臨床表現為慢性咳嗽，胸部X線檢查無特殊發現，肺通氣功能檢查正常，支氣管激發試驗陰性，PEF變異率正常。誘導痰中嗜酸性粒細胞>3%，口服或吸入皮質激素治療有效可助診斷。
9.過敏性肺泡炎 是由于吸入有機粉塵等變應原所致的肺肉芽腫性炎癥性疾病，可表現為反復發作的咳嗽、呼吸困難等，胸部X線檢查無特異性，主要表現為雙下肺浸潤性改變，肺彌散功能下降，支氣管激發試驗或舒張試驗陰性，PEF變異率正常，無嗜酸性粒細胞及IgE增加。特殊環境或職業接觸史，血清中相應變應原特異性抗體陽性可助診斷。
10.彌漫性細支氣管炎 是一種主要累及呼吸性細支氣管的彌漫性疾病，可由于吸入性損傷(有毒氣體、煙霧、礦物質微粒等)、感染、藥物等引起，部分病人為特發性。臨床上表現為咳嗽、咳痰、喘息、氣促，癥狀常較持續，雙肺廣泛哮鳴音及捻發音。支氣管擴張試驗陰性或PEF變異率<15%，平喘治療效果不確切。
11.癔癥(歇斯底里) 是大腦皮質暫時性功能失調所致的一種功能性疾病。常具有“歇斯底里”性格(情感強烈多變、自我中心、表現欲強烈、幻想力豐富、言行舉止夸張往往具有戲劇色彩)，女性多見。臨床表現多樣，包括精神和(或)軀體方面癥狀，突發突止，可表現為發作性“氣促”或“氣喘”常于受精神刺激后發病，家人的過分關心或過度緊張可使癥狀誘發或加重，發作時肺部無異常體征，胸片等檢查無異常，支氣管激發試驗陰性或PEF變異率<15%，可經暗示治療緩解。
12.支氣管擴張癥 在有繼發感染時，支氣管擴張處分泌物增加及堵塞也可出現哮喘樣呼吸困難及聽到哮鳴音。一般可根據既往嚴重肺部感染，反復肺不張及咯出大量膿笥痰液的病史予以鑒別，必要時胸部X線片及支氣管造影或CT檢查可以診斷。