心室間隔缺損別名：室間隔缺損

據統計，約20%的小口徑缺損可在幼兒期自行閉合。流行病學調查表明，嬰幼兒的的室間隔缺損患病率約為0.3%，而據成年人屍檢資料，室間隔缺損的發現率僅為0.03%，可充分證明自行閉合這一事實。室間隔缺損不經手術治療，其平均壽命為25～30歲，出現艾森曼格綜合征后，生命期限明顯縮短。
缺損口徑較小、分流量較少者，一般無明顯癥狀。缺損較大、分流量較多者，可有發育障礙，活動后心悸、氣急，反復出現肺部感染，嚴重時可出現呼吸窘迫和左心衰竭等癥狀。當產生輕度至中度肺動脈高壓、左至右分流量相應減少時，肺部感染等情況見減輕，但心悸、氣急和活動受限等癥狀仍存在，或更形明顯。重度肺動脈高壓、產生雙向或反向(右至左)分流時，出現紫紺，即所謂艾森曼格綜合征，體力活動和肺部感染時紫紺加重。最終發生右心衰竭。
在肺循環阻力和體循環阻力正常的情況下，左心室收縮期壓力明顯高于右心室，二者約呈四與一之比。室間隔缺損時，每當心室收縮期，血液通過缺損產生左至右分流。嬰兒出生后頭幾周內，由于肺小動脈仍保持某種程度的胚胎期狀態，肺血管阻力仍較高，因此左向右分流量較少，此后分流量逐漸增多。由于肺血流量增多，肺靜脈和左心房的壓力亦隨之升高，致使肺間質內的液體增多，肺組織的順應性降低，肺功能受損，且易招致呼吸系感染。因此，分流量增多時，特別在嬰幼兒時期，會出現呼吸窘迫。呼吸困難增加能量消耗，加以體循環血流量相應減少，因而影響全身發育。心室水平的左向右分流，使左、右心室負荷均增加。起初，隨著肺血流量的增多，肺總阻力可作相應調節，因而肺動脈壓力增高不明顯(肺血管床正常時，肺血流量增加4倍，仍可賴肺總阻力的自身調節而保持肺動脈壓力無明顯改變)。繼之，肺小動脈發生痙攣、收縮等反應性改變，肺血管阻力隨之增加，肺動脈壓力亦相應升高，肺靜脈和左心房壓力反見下降，肺間質水腫和肺組織順應性相應好轉，呼吸功能和呼吸系感染等可隨之改善。雖然有這種相對平衡和緩解階段，但是肺小動脈卻逐步由痙攣等功能性改變，向管壁中層肌肉肥厚、內膜增厚、管壁纖維化和管腔變細等器質性改變方面發展，使肺動脈阻力日益增高，產生嚴重的肺動脈高壓。隨著上述病理生理演變，左身中分流量由逐步減少發展成雙向分流，以至最終形成右向左的反(逆)向分流，后者使體循環動脈血氧含量降低，出現口唇及指、趾端紫紺，體力活動時尤甚，即所謂艾森曼格(Eisenmenger)綜合征。此時，左心室負荷減輕，而右心室負荷進一步加重。上述病理生理演變過程的長短，視缺損口徑的大小而異。大口徑缺損可能在2～3歲時已出現嚴重的肺動脈高壓，中等大缺損可能延至10歲左右，而小口徑缺損上述發展較慢，可能在成年后方出現，偶見安然度過終生者。
診斷室間隔缺損，一般依據病史、心臟雜音、心電圖、胸心X線攝片、超聲心動圖和彩色多普勒顯像，即可做出判斷，心導管檢查和心血管造影僅在必要時作為輔加診查措施。
心室間隔缺損的病理生理影響，主要是由于左右心室相溝通，引起血液分流，以及由此產生的一系列繼發性變化。分流量的多寡和分流方向取決于缺損口徑的大小和左右心室之間的壓力階差，而后者又取決于右心室的順應性和肺循環阻力情況。
體檢時，缺損口徑較大者，一般發育較差，較瘦小。晚期病例，可見唇、指紫紺，嚴重時可有仟狀指(趾)，以及肝臟腫大、下肢浮腫等右心衰竭表現。分流量較大的病人，可見心前區搏動增強，該處胸壁前隆，叩診時心濁音界擴大。
心臟聽診：在胸骨左緣第3、4肋間(依缺損所處位置的高低而異)可聞及Ⅲ ～Ⅳ級全收縮期噴射性雜音，同一部位可捫及震顫。肺動脈壓升高者，在肺動脈瓣區可聽到第2音亢進。有時因缺損表面被腱索、乳頭肌或異常膜狀物覆蓋，致使雜音強度較弱，震顫亦不明顯，但根據其噴射性雜音的性質，仍可加以判斷。分流量較大者，在心尖部尚可聽到因流經二尖瓣瓣口血量增多而產生的舒張期隆隆樣雜音。嚴重肺動脈高壓、左右心室壓力相近者，收縮期雜音減輕以至消失，而代之以響亮的肺動脈瓣區第2心音或肺動脈瓣關閉不全的舒張期雜音(Graham Steell雜音)。高位室間隔缺損伴有主動脈瓣脫垂、關閉不全者，除收縮期雜音外尚可聽到向心尖傳導的舒張期遞減性雜音，由于兩雜音之間的間隔時間甚短，易誤為持續性雜音，測血壓可見脈壓增寬，并有股動脈“槍擊聲”等周圍血管體征。
除了解室間隔缺損本身之外，同等重要的是了解是否有并發畸形，特別有無主動脈瓣脫垂、左心室流出道狹窄和動脈導管未閉等，以免因漏診造成不良后果。

根據病史、體征、放射線和心電圖檢查，再結合心導管檢查和心血管造影，診斷不甚困難。然而確立診斷時，應與下列疾病鑒別。
(一)心房間隔缺損
1. 原發孔缺損 與室間隔大缺損不容易鑒別，尤其伴有肺動脈高壓者。原發孔缺損的雜音較 柔和，常是右心室肥大，在伴有二尖瓣分裂的可出現左心室肥大。心電圖常有P-R間期延長，心向量圖額面QRS環逆鐘向運行，最大向量左偏，環的主體部移向上向左，有鑒別價值。但最可靠的是心導管檢查，應用超聲心動圖檢查也是鑒別診斷意義。對左心室-右心房缺損的鑒別診斷應予注意。
2. 繼發孔缺損 收縮期吹風樣雜音較柔軟，部位在胸骨左緣第2肋間，多半無震顫。心電圖示不完全右束支傳導阻滯或右心室肥大，而無左心室肥大，額面QRS環多為順鐘向運行，主體部向右向下。
(二)肺動脈口狹窄：瓣膜型的肺動脈口狹窄的收縮期雜音位于胸骨左緣第2肋間，一般不至于與心室間隔缺損的雜音混淆。
漏斗部型的肺動脈口狹窄，雜音常在胸骨左緣第3、第4肋間聽到，易與心室間隔缺損的雜音相混淆。但前者肺X線檢查示肺循環不充血，肺紋理稀少，右心導管檢查可發現右心室與肺動脈間的收縮期壓力階差，而無左至右的分流表現，可確立前者的診斷。
心室間隔缺損與漏斗部型的肺動脈口狹窄可以合并存在，形成所謂“非典型的法洛四聯癥”，且可無紫紺，需加注意。
(三)主動脈口狹窄：瓣膜型的主動脈口狹窄的收縮期雜音位于胸骨右緣第2肋間，并向頸動脈傳導，不致與心室間隔缺損的雜音混淆。但主動脈下狹窄，則雜音位置較低，且可在胸骨左緣第3、第4肋間聽到，又可能不向頸動脈傳導，需與心室間隔缺損的雜音相鑒別。
(四)肥厚梗阻型原發性心肌?。悍屎窆Ｗ栊驮l性心肌病有左心室流出道梗阻者，可在胸骨左下緣聽到收縮期雜音，其位置和性質與心室間隔缺損的雜音類似，但此雜音在下蹲時減輕，半數病人在心尖部有返流性收縮期雜音，脈搏呈雙峰狀。
另外，X線示肺部無充血，心電圖示左心室肥大和勞損的同時有異常深的Q波，超聲心動圖見心室間隔明顯增厚、二尖瓣前瓣葉收縮期前移，心導管檢查未見有左至右分流，而左心室與流出道間有收縮期壓力階差，選擇性左心室造影示左心室腔小，肥厚的心室間隔凸入心腔等有助于肥厚梗阻型原發性心肌病的診斷。
(五)心室間隔缺損伴有主動脈瓣關閉不全：需與動脈導管未閉或主動脈-肺動脈間隔缺損鑒別。室上嵴上型的心室間隔缺損，如恰好位于主動脈瓣之下，可能將主動脈瓣的一葉拉下，或由于此瓣膜下部缺乏組織支持被血流沖擊進入左心室等原因，而產生主動脈瓣關閉不全。此時心室間隔缺損本身所引起的收縮期雜音，加上主動脈瓣關閉不全所引起的舒張期雜音，可在胸骨左緣的第3、第4肋間產生連續性雜音，類似動脈導管未閉或主動脈-肺動脈間隔缺損的雜音。但本病的雜音多缺乏典型的連續性，心電圖和X線檢查顯示明顯的左心室肥大，以及右心導管檢查和選擇性指示劑稀釋曲線測定發現右心室水平有左至右的分流可資鑒別。
(六) 動脈導管未閉
有兩種情況不容易鑒別，一是高位室間隔缺損合并主動脈瓣脫垂和關閉不全者，易與典型動脈導管未閉混淆。前者雜音為雙期，后者為連續性;前者主動脈結不明顯，后者增大。二是動脈導管未閉伴有肺動脈高壓，僅有收縮期震顫和雜音者，與高位室間隔缺損鑒別較為困難。前者脈壓差較大，雜音位置較高，主動脈結顯著。較可靠的方法是左心室或逆行性主動脈造影。
(七) 主動脈-肺動脈間隔缺損
室間隔缺損伴有主動脈瓣關閉不全雜音與本病高位缺損主動脈瓣關閉不全者很容易混淆，采用逆行性主動脈造影加以區別。
此外，在晚期患者伴有發紺者，應與其他發紺型心臟病如法洛四聯癥、大動脈錯位伴有室間隔缺損等先天性畸形相鑒別。主要靠病史、肺動脈瓣區第二心音的高低、肺紋理多少和心電圖變化等，必要時左右心導管檢查和心血管造影檢查。