腦出血別名：大腦出血

臨床表現
1.高血壓性腦出血常發生于50～70歲，男性略多，冬春季易發。通常在活動和情緒激動時發病，出血前多無預兆，50%的病人出現頭痛并很劇烈，常見嘔吐，出血后血壓明顯升高。臨床癥狀常在數分鐘至數小時達到高峰，臨床癥狀體征因出血部位及出血量不同而異，基底核、丘腦與內囊出血引起輕偏癱是常見的早期癥狀;約10%的病例出現癇性發作，常為局灶性;重癥者迅速轉入意識模糊或昏迷。
2.常見臨床類型及特點
(1)基底核區出血：殼核和丘腦是高血壓性腦出血的兩個最常見部位。它們被內囊后肢所分隔，下行運動纖維、上行感覺纖維以及視輻射穿行其中。
外側(殼核)或內側(丘腦)擴張血腫壓迫這些纖維產生對側運動、感覺功能障礙，典型可見三偏體征(病灶對側偏癱、偏身感覺缺失和偏盲等);大量出血可出現意識障礙;也可穿破腦組織進入腦室，出現血性CSF，直接穿破皮質者不常見。
①殼核出血：主要是豆紋動脈外側支破裂，通常引起較嚴重運動功能缺損，持續性同向性偏盲，可出現雙眼向病灶對側凝視不能，主側半球可有失語。
②丘腦出血：由丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂所致，產生較明顯感覺障礙，短暫的同向性偏盲;出血灶壓迫皮質語言中樞可產生失語癥，丘腦局灶性出血可出現獨立的失語綜合征，預后好。丘腦出血特點是：上下肢癱瘓較均等，深感覺障礙較突出;大量出血使中腦上視中樞受損，眼球向下偏斜，如凝視鼻尖;意識障礙多見且較重，出血波及丘腦下部或破入第三腦室則昏迷加深，瞳孔縮小，出現去皮質強直等;累及丘腦底核或紋狀體可見偏身舞蹈-投擲樣運動;如出血量大使殼核和丘腦均受累，難以區分出血起始部位，稱為基底核區出血。
③尾狀核頭出血：較少見，表現頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激征，無明顯癱瘓，頗似蛛網膜下隙出血，有時可見對側中樞性面舌癱，臨床常易忽略，偶因頭痛在CT檢查時發現。
(2)腦葉出血：常由腦動靜脈畸形、Moyamoya病、血管淀粉樣變性和腫瘤等所致。常出現頭痛、嘔吐、失語癥、視野異常及腦膜刺激征，癲癇發作較常見，昏迷較少見。頂葉出血最常見，可見偏身感覺障礙、空間構象障礙;額葉可見偏癱、Broca失語、摸索等;顳葉可見Wernicke失語、精神癥狀;枕葉出現對側偏盲。
(3)腦橋出血：多由基底動脈腦橋支破裂所致，出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間。大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側，常破入第四腦室或向背側擴展至中腦?；颊哂跀得胫翑捣昼妰认萑牖杳?、四肢癱瘓和去皮質強直發作;可見雙側針尖樣瞳孔和固定于正中位、嘔吐咖啡樣胃內容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙和眼球浮動(雙眼間隔約5s的下跳性移動)等，通常在48h內死亡。小量出血表現交叉性癱瘓或共濟失調性輕偏癱，兩眼向病灶側凝視麻痹或核間性眼肌麻痹，可無意識障礙，可較好恢復。
中腦出血罕見，輕癥表現一側或雙側動眼神經不全癱瘓或Weber綜合征，重癥表現深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，迅速死亡;可通過CT確診。
(4)小腦出血：小腦齒狀核動脈破裂所致，起病突然，數分鐘內出現頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無肢體癱瘓。病初意識清楚或輕度意識模糊，輕癥表現一側肢體笨拙、行動不穩、共濟失調和眼球震顫。大量出血可在12～24h內陷入昏迷和腦干受壓征象，如周圍性面神經麻痹、兩眼凝視病灶對側(腦橋側視中樞受壓)、瞳孔縮小而光反應存在、肢體癱瘓及病理反射等;晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，可因枕大孔疝死亡。暴發型發病立即出現昏迷，與腦橋出血不易鑒別。
(5)原發性腦室出血：占腦出血的3%～5%，是腦室內脈絡叢動脈或室管膜下動脈破裂出血所致。多數病例是小量腦室出血，可見頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液，無意識障礙及局灶性神經體征，酷似蛛網膜下隙出血，可完全恢復，預后好。
大量腦室出血起病急驟，迅速陷入昏迷，四肢弛緩性癱及去皮質強直發作，頻繁嘔吐，針尖樣瞳孔，眼球分離斜視或浮動等，病情危篤，多迅速死亡。
診斷
自從CT問世以來，腦出血臨床診斷已不難。
1.腦出血診斷主要依據
(1)大多數為50歲以上，較長期的高血壓動脈硬化病史。
(2)體力活動或情緒激動時突然發病，有頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀。
(3)發病快，在幾分鐘或幾小時內出現肢體功能障礙及顱內壓增高的癥狀。
(4)查體有神經系統定位體征。
(5)腦CT掃描檢查：腦內血腫呈高密度區域，對直徑大于1.5cm以上的血腫均可精確地顯示?？纱_定出血的部位，血腫大小，是否破入腦室，有無腦水腫和腦疝形成，確診以腦CT掃描見到出血病灶為準，CT對腦出血幾乎100%診斷。
(6)腰穿可見血性腦脊液，目前已很少根據腦脊液診斷腦出血。
2.病因診斷 對腦出血的患者不僅有腦出血的診斷，而且一定要尋找病因，以利于治療和預防。腦出血多數病因是高血壓動脈粥樣硬化所致。但還有許多其他不常見的原因可以引起腦出血，如單純動脈硬化、動靜脈畸形、血液病以及活動狀態、排便、情緒激動等，特別是對50歲以下發病的青壯年患者更應全面考慮以下病因。
(1)腦實質內小型動靜脈畸形或先天性動脈瘤破裂。破裂后形成血腫，畸形血管或瘤體自行消失。即使做腦血管造影也難顯示。
(2)結節性動脈周圍炎、病毒、立克次體感染等可引起動脈炎，導致管壁壞死、破裂。
(3)維生素C和B族缺乏，腦內小血管內膜壞死，可發生點狀出血亦可融合成血腫。
(4)血液?。喝绨籽?、血小板缺乏性紫癜、血友病等。
(5)抗凝治療過程中，可發生腦出血。
(6)顱內腫瘤出血：腫瘤可侵蝕血管引起腦出血，腫瘤內新生血管破裂出血。
(7)淀粉樣血管?。憾嘁娪诶夏耆?，臨床上以反復性和(或)多發性腦葉出血為主要臨床表現，以額、頂葉的皮質最為明顯。
(8)過敏反應：可產生腦部點狀出血。
(9)脫水、敗血癥所致腦靜脈血栓形成及妊高征等，有時可引起腦出血。

1.與其他腦血管病的鑒別 由于腦出血與腦梗死在治療上有所不同，因此兩者鑒別很重要。輕型腦出血與腦梗死的鑒別還是困難的，此時，應進行腦CT掃描。對有明顯意識障礙者應與顱內大動脈(如大腦中動脈主干)閉塞相鑒別。在患者情況允許或尚無條件進行CT掃描時，為了區別是出血性還是缺血性腦血管病。
2.與腦腫瘤的鑒別 腦腫瘤一般表現為逐漸加重的顱內壓增高及神經系統定位征，根據病史、體征特別是結合腦CT掃描不難做出診斷。但有少部分病例，特別是老年病例初期癥狀不典型，類似于缺血性腦血管病的起病形式，無明顯顱內壓增高的癥狀，腦CT征象又類似于腦梗死，則極易誤診。而部分腦腫瘤患者由于瘤內出血，可使病情突然加重，臨床表現類似腦出血的表現，所以在臨床上應引起高度重視。一般腦腫瘤患者經臨床積極治療，在降顱壓后癥狀可有短暫性好轉，但總的趨勢是病情在發展加重。因此，對于顱內高密度病灶，除了考慮腦出血外，也應考慮腦腫瘤的可能。必要時，可做強化掃描。
關于腦瘤引起的腦血管病，即腦瘤卒中，與腦血管病的鑒別，下列幾點可作參考：
①腦瘤性卒中一般不伴有高血壓，而腦血管病多有高血壓病史。
②腦瘤性卒中多為轉移瘤所致，有原發病灶的表現，而腦血管病則無相關疾病癥狀。
③腦瘤性卒中經脫水及對癥治療后，癥狀可有暫時性好轉，但癥狀很快出現反復，仍會再加重，腦血管病經治療好轉后，一般沒有再反復。
④腦瘤性卒中偏癱較輕，并常伴有癲癇發作，而腦血管病偏癱重，癲癇發生率很低或沒有。
⑤腦瘤性卒中眼底檢查視盤水腫較重，且常呈進行性加重;而腦血管病視盤往往沒有水腫或水腫較輕，多數經治療后很快消失。
⑥腦瘤性卒中多有頭痛、嘔吐等顱內壓增高的病史，并且逐漸加重，而腦血管病多為急性發病，既往一般沒有顱內壓增高的病史。
⑦腦瘤性卒中一般而言，發病相對較慢，癥狀多為持續性、進行性加重;而腦血管病發作性疾病，發病相對較急。
⑧腦CT平掃和強化，以及腦MRI檢查可明確診斷。
3.與其他昏迷的鑒別
(1)肝性昏迷：肝性昏迷即肝性腦病，是由于急、慢性肝細胞功能衰竭，或廣泛門-腔側支循環形成，或門-腔靜脈分流術后，使來自腸道的有毒分解產物(氨、胺等)繞過肝臟而經門-腔分流進入體循環，產生中樞神經系統的功能障礙。而引起精神神經癥狀或昏迷。
(2)尿毒癥：尿毒癥是慢性腎功能不全最嚴重的并發癥。
①常見原因：各型原發性腎小球腎炎。繼發性腎小球腎炎，如狼瘡腎、紫癜腎，以及亞急性感染性心內膜炎引起的腎臟病變等。慢性腎臟感染性疾病，如慢性腎盂腎炎。代謝病，如糖尿病、腎小球硬化癥、高尿酸血癥、多發性骨髓瘤。長期高血壓及動脈硬化等。
②臨床表現為精神萎靡、疲乏、頭暈、頭痛、記憶減退、失眠，可有四肢麻木、手足灼痛和皮膚癢感，晚期出現嗜睡、煩躁、譫語、肌肉顫動甚至抽搐、驚厥、昏迷?？梢园橛形改c道癥狀、心血管系統癥狀、造血系統癥狀、呼吸系統癥狀以及皮膚失去光澤、干燥、瘙癢，代謝性酸中毒、電解質平衡紊亂等系列癥狀。
③神經系統檢查，沒有定位體征。診斷主要是根據腎臟病史，臨床表現和實驗室檢查可做出診斷。
(3)糖尿病酮癥酸中毒：腦血管病患者常伴有糖尿病，所以應注意與糖尿病酮癥酸中毒鑒別。
①在糖尿病的基礎上，胰島素治療中斷或不適當減量、飲食不當、創傷、手術、感染、妊娠和分娩等可誘發酮癥酸中毒。
②糖尿病酮癥酸中毒的實驗室檢查是尿糖和尿酮體陽性，可伴有蛋白尿和管型尿;血糖明顯增高16.7～33.3mmol/L。有時可達55.5mmol/L以上，伴酮體增高，血液的pH值下降，堿剩余負值增大等。
③臨床表現和診斷：早期酮癥處于代償性酸中毒階段，多尿、口渴、多飲等糖尿病癥狀加重或首次出現。酸中毒到失代償階段病情迅速惡化。出現飲食減退、惡心、嘔吐、極度口渴、尿量顯著增多等癥狀，常伴有嗜睡、頭痛、煩躁、呼吸急快、呼氣中含有丙酮如爛蘋果味。后期嚴重失水，尿量減少，皮膚黏膜干燥，彈性差，眼球下陷，眼壓低，聲音嘶啞，脈細數，血壓下降。晚期各種反射遲鈍甚至消失，終于昏迷。少數患者可有腹痛，易誤診為急腹病。
④沒有神經系統定位體征。
(4)單純皰疹病毒性腦炎：是由單純皰疹病毒引起的一種急性中樞神經系統感染，又稱急性壞死性腦炎。多急性起病，有神經系統定位體征，容易與腦血管病混淆，單純皰疹病毒性腦炎，一般年輕人多見，急性起病，以發熱和顳葉癥候群為主要臨床表現。如伴有反復發作的皮膚黏膜單純皰疹史支持診斷。
(5)一氧化碳中毒：診斷主要應依靠詳細的病史資料，必要時檢查血液碳氧血紅蛋白濃度，呈陽性反應可確診。早期腦CT掃描或腦MRI檢查有一定的鑒別診斷意義。