閉經別名：下丘腦-垂體-卵巢軸功能或器質性病變

【臨床表現】
1.生理性閉經的臨床表現
(1)青春前期閉經：女孩6～9歲可從尿中查出去氫表雄酮(DHEA)及其硫酸鹽，10歲起迅速升高，此乃腎上腺功能初現的表現，來源于腎上腺的雄激素促使陰毛、腋毛出現，身材迅速長高，因為下丘腦-垂體-卵巢軸尚待進一步發育完善，雌激素水平尚低，子宮內膜增殖較差，還不會引起出血，故月經推遲來潮。初潮前這一階段未見月經來潮屬于生理現象，有些女孩在初潮后尚有一年半載的月經數月來潮一次，且為無排卵月經也屬正常。
(2)哺乳期閉經：母乳喂養的婦女在任何時候斷奶，則常在斷奶后2個月恢復月經。
(3)絕經過渡期及絕經后閉經：絕經過渡期可能數月出現一次子宮出血，絕經后生殖器官逐漸萎縮，子宮也縮小。
2.病理性閉經的臨床表現
(1)子宮性閉經及隱經：
①無孔處女膜：臨床癥狀逐漸出現，最初可感周期性下腹墜脹、疼痛，進行性加重，血腫壓迫尿道及直腸，可引起排尿及排便困難、恥骨上痙攣性疼痛、肛門墜脹、尿頻、尿急、尿痛，甚至點滴狀排尿。當宮腔大量積血時，可導致輸尿管移位、扭曲、積水，甚至腎盂積水。經血逆流入盆腔時，可刺激腹膜產生劇烈腹痛。腹部檢查時可捫及一觸痛明顯的包塊，有深壓痛，少數患者可有輕度肌緊張，反跳痛。婦科檢查時發現，處女膜變薄膨出，無開口，表面呈紫藍色。肛診可觸及陰道血腫，子宮增大、觸痛，雙附件為臘腸樣條狀包塊、觸痛。病程長者可有不規則增厚，數目不等的觸痛結節。B型超聲或CT檢查可探及陰道桶狀囊實性腫塊，宮腔及輸卵管內積液。
②先天性無陰道：本癥常因青春期不來月經，或出現周期性下腹疼痛，或婚后性交困難，或不孕，就診時檢查發現。乳房、第二性征及外生殖器發育正常，卵巢功能正常;基礎體溫(BBT)呈雙相型，血生殖激素測定呈育齡婦女周期性變化。若伴有子宮缺如或始基子宮，可無癥狀;若有子宮有功能的內膜存在，則可能因宮腔積血有進行性加重的周期性下腹疼痛。婦科檢查時可發現外陰無陰道口，若婚后較長時間才就診者，可發現前庭區有一因性交而形成的淺窩。大多數患者盆腔內可觸及一條索狀痕跡子宮。若患者存在有功能的子宮內膜，年齡較小而就診者檢查時可發現一小子宮，或可觸及正?；蛟龃蟮耐葱宰訉m，有時可觸及臘腸樣增粗的輸卵管。B超、CT等影像學檢查可以證實上述發現，并可發現泌尿系統畸形。
③陰道橫隔：不完全橫隔者，因經血可經小孔流出，故無閉經。完全性橫隔者因經血排出障礙，出現原發性閉經、周期性下腹疼痛等表現。
完全性陰道中、上段橫隔者婦科檢查時可發現有一定長度、寬度的陰道下段，頂端封閉、觸及一有波動感的隔膜，其上方陰道擴張，似有囊性感。陰道下段橫隔有時不易與陰道閉鎖區別，仔細的婦科檢查結合隔后腔穿刺是有效的鑒別方法。
④陰道閉鎖：臨床表現為原發性閉經、周期性下腹疼痛等。婦科檢查見外陰發育不良，處女膜無孔，但表面色澤正常，無向外膨隆征，肛診時可發現在距外陰3cm左右的上方有一突向直腸的陰道囊性包塊，腹痛時包塊張力大。經腹或經直腸B超探查可在距肛門3～4cm上方探及一囊性桶狀包塊，在B超引導下經外陰向腫塊穿刺，可抽出陳舊暗紅色血液或巧克力樣糊狀物。Ⅱ型者陰道完全閉鎖，臨床表現也為原發性閉經、周期性下腹疼痛等。婦科檢查在盆腔一側或較高處有直徑4～8cm的包塊，為畸形的子宮或附件腫物。
⑤宮頸閉鎖：若患者無子宮內膜，僅表現為原發性閉經，若有子宮內膜，其臨床表現與先天性無陰道相似。
⑥先天性無子宮：臨床表現為原發性閉經，肛腹診捫不到子宮，B超、CT及MRI亦不能探及子宮的存在。
⑦始基子宮：患者表現為原發性閉經，肛診及B超等影像學檢查可發現一小子宮，僅2～3cm長，腹腔鏡檢或剖腹手術時可見一扁平實心，0.5～1cm厚的子宮痕跡。
⑧米勒管發育不全綜合征：表現為原發性閉經，生殖道的缺陷包括先天性無陰道，子宮可正常，也可為各種發育畸形，包括雙角子宮、單角子宮、始基子宮、殘角子宮、雙子宮等，罕為先天性無子宮。該征患者卵巢發育及功能均正常，因此第二性征發育正常。約34%的患者合并泌尿道畸形，12%有骨骼畸形，7%有腹股溝疝，4%存在先天性心臟病。若為雙子宮、雙角或單角子宮、殘角子宮，則不引起閉經。
⑨創傷性宮腔粘連：臨床表現與粘連部位和程度有一定關系，但二者間不完全一致。月經量少、經期縮短、閉經、不孕、流產及產科并發癥是主要臨床癥狀。在宮腔手術后月經量減少或閉經，尤其是在產后1周子宮內膜再生時刮宮或人工流產手術后易于損傷內膜或葡萄胎患者連續多次清宮術后。部分患者有周期性腹痛，雙合診可捫得子宮稍大或正常大，有輕壓痛及雙附件區壓痛。宮頸內口粘連的患者多為人工流產術后即閉經，部分患者因宮腔積血和經血逆流入腹腔可表現為腹痛，宮頸舉痛，宮體增大壓痛，陰道后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血液，表現類似異位妊娠。宮腔探針檢查可發現宮頸內口阻塞或狹窄，探針沿子宮屈曲方向及子宮腔軸向前進時，粘連輕者可在受阻后有突破感之后進入宮腔，同時可能有少量暗紅色很稠的血液流出。如為宮腔粘連，探針進入宮腔后感到活動受限。宮頸內口嚴重粘連者則探針不能進入內口，需在持續骶神經阻滯麻醉下進行探宮頸口，這種嚴重的宮頸內口粘連也可發生在非妊娠子宮患者作子宮頸激光或電烙時，手術傷及宮頸管內膜及內口。
(2)卵巢性閉經：
①Turners綜合征：A.16歲后仍無月經來潮;B.身材矮小、第二性征發育不良、蹼狀頸、盾胸、肘外翻;C.高促性腺激素，低性腺激素;D.染色體核型為45，XO;46，XX/45，XO;45，XO/47，XXX。
②先天性性腺發育不良：染色體核型和身高正常，第二性征發育大致正常。余同Turner’s綜合征。
③卵巢早衰：A.40歲前絕經;B.高促性腺激素和低性腺激素;C.約20%左右有染色體核型異常;D.約20%伴有其他自身免疫性疾病;E.病理檢查提示卵巢中無卵泡或僅有極少原始卵泡;F.腹腔鏡檢查見卵巢萎縮;G.有醫源性損壞卵巢的病史;H.對內源性和外源性促性腺激素刺激無反應;I.氯米酚試驗，于周期第5天起，口服氯米酚50～100mg，1次/d，共5天。于周期第3天和10天分別測血清FSH，如第10天FSH值>20U/L，提示卵巢功能低下。
④抵抗綜合征：A.原發或繼發性閉經;B.高促性腺激素和低性腺激素;C.病理檢查提示卵巢中有多量始基卵泡和未成熟卵泡;D.腹腔鏡檢查見卵巢大小正常，但無生長卵泡和排卵痕跡;E.對內源性和外源性促性腺激素刺激無反應。
⑤多囊卵巢綜合征：臨床表現可見有月經稀發、閉經、不孕的慢性無排卵現象;有多毛、痤瘡和黑棘皮病等高雄激素血征現象;肥胖。
(3)垂體性閉經：
①垂體腫瘤和高泌乳素血癥：臨床表現可見閉經或月經不調;泌乳;如垂體腫瘤較大可引起頭痛和視力障礙;如為空蝶鞍綜合征可有搏動性頭痛;排除服藥引起的高泌乳素血癥。
②垂體功能衰竭：臨床表現可見有產后大出血或垂體手術的病史;消瘦、乏力、畏寒、蒼白，產后無乳汁分泌，無性欲，無卵泡發育，生殖道萎縮;檢查有性激素水平低下及甲狀腺功能低下和腎上腺功能低下的癥狀、體征。
(4)中樞和下丘腦性閉經：
①單一促性腺激素釋放激素低下：A.原發性閉經，卵泡存在但不發育;B.有的患者有不同程度的第二性征發育障礙;C.Kallmann’s患者伴嗅覺喪失;D.FSH、LH、E2均低下;⑤對GnRH治療有反應;⑥X染色體(Xp22.3)的KAL基因缺陷。
②功能性下丘腦性閉經：A.閉經或不規則月經;B.常見于青春期或年輕女性，多有節食、精神緊張、劇烈運動及不規律生活史;C.體型多瘦弱;D.TSH水平正常，T3和T4較低;E.FSH和LH偏低或接近正常，E2水平偏低;F.超聲檢查提示卵巢正常大小，多個小卵泡散在分布，髓質反光不增強。
【診斷】
一、病史 對原發性閉經患者應詢問生長發育過程，幼年時曾否患過病毒性感染或結核性腹膜炎，家族中有無同類疾病患者。對繼發性閉經患者應了解初潮年齡、閉經期限，閉經前月經情況，以及有無精神刺激或生活環境改變等誘因;是否服過避孕藥，曾否接受過激素治療及對治療的反應;有無周期性下腹脹痛;過去健康情況如何，有無結核病或甲狀腺病;有無頭痛、視力障礙，或自覺溢乳等癥狀。如有妊娠史者，需詢問流產、刮宮、產后出血及哺乳史等。
二、體檢
1、全身檢查 注意發育、營養、胖瘦及智力情況;測體重及身高;檢查第二性征發育程度、毛發多少及分怖;輕擠乳房，觀察有無泌乳。
2、婦科檢查 注意有無腹部及腹股溝包塊;外生殖器發育情況及有無畸形;子宮及卵巢是否增大，子宮附件處有無包塊或結節等。
通過詳詢病史和體檢，可除外妊娠，和處女膜無孔或陰道閉鎖所引起的假性閉經。
三、診斷步驟
正常的月經周期是下丘腦垂體卵巢軸正常功能的具體表現，對閉經的患者，采用下列診斷步驟，有助于了解病變的所在部位，進而根據患病部位尋找病因。
(一)第一步 估計內源性雌激素水平，以了解卵巢功能。對每一個閉經患者，首先應了解體內雌激素水平，可用下列幾種試驗作出估計。進行試驗前至少在6周內未用過激素藥物。
1、孕酮撤血試驗 此試驗是估計內源性雌激素水平較簡單又快速的方法。具體方法是：采用孕酮油劑20mg肌注，每日一次，連續5天;或口服醋甲孕酮，每日10mg，連服5天。停藥后2～7天，出現撤藥性出血者為陽性，表示患者有功能性子宮內膜，且已受足夠的雌激素影響，外源性孕酮使其產生分泌期變化，停藥后內膜剝脫而導致出血。這種閉經稱為I度閉經，估計閉經的病變部位在下丘腦垂體，從而引起排卵障礙，常見于青春期下丘腦-垂體-卵巢軸不成熟、多囊卵巢綜合征以及高催乳素血癥患者。撤藥性出血量的多少與雌激素的水平高低有關，如僅有少量滴血，提示雌激素在臨界水平，應引起重視。
2、陰道脫落上皮細胞檢查和宮頸粘液檢查 陰道上皮和宮頸粘液都受卵巢激素影響而發生周期性變化。陰道脫落上皮細胞的核固縮及嗜伊紅反應可反映體內雌激素水平。雌激素使宮頸粘液變稀薄、拉絲長、并出現羊齒狀結晶。每周化驗2～3次，連續一個月，可以了解雌激素水平高低，有無周期性變化。
根據報道，約有33%的繼發性閉經是由于高催乳素血癥引起，所以在第一步檢查中應包括血催乳素的測定。當血催乳素大于25μg/L(ng/ml)時，應即進行蝶鞍多向斷層攝片以排除垂體腫瘤。由于受條件限制，目前尚未能將血催乳素測定列為常規檢查項目。
(二)第二步 雌激素撤血試驗 如果孕酮未能引起撤藥性出血，可能是由于內源性雌激素不足，子宮內膜未受到足夠雌激素的影響以致沒有正常的增生期變化之故，在此種情況下雖給孕酮，并不能使子宮內膜呈分泌期變化而脫落;也可能是子宮內膜有缺陷，對雌激素不起反應。雌激素試驗的目的是給予患者足夠量的雌激素及孕激素，以觀察停藥后的出血情況。具體方法是：口服乙烯雌酚，每日1mg， 連服20天;或炔雌醇，每日0.05mg， 連服20天。在服藥的第16天開始，每日加孕酮20mg肌注，或口服甲孕酮每日10mg，連服5天。停藥后2～7天有出血者為陽性反應，表示患者具有正常功能的子宮內膜，對外源性雌、孕激素能作出反應，證明閉經是由于體內缺乏雌激素之故，稱為Ⅱ度閉經。如果停藥后沒有撤藥性出血，可重復一次雌激素試驗，目的是促使子宮內膜產生雌激素受體。如仍無出血，提示子宮內膜有缺陷或已遭到破壞，稱為子宮性閉經。
(三)第三步 促性腺激素測定 對雌激素撤血試驗陽性的患者，應尋找缺乏雌激素的原因，區別雌激素缺乏是由于卵巢已喪失分泌雌激素的能力，還是由于體內缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾體激素。故需測定促性腺激素。具體方法有兩種：
1、放射免疫法測定促卵泡激素(FSH)和黃體生成激素(LH)正常血清FSH值為5～40IU/L(mIU/ml);正常血清LH值為5～25IU/L，在月經周期中，排卵高峰值約為基值的3倍。經2～3次測定后可將結果分為增高、正常和降低三組。臨床上，FSH增高的意義較大，如FSH高于40IU/L，提示卵巢功能已衰竭。如LH低于5IU/L表示促性腺激素功能不足。若FSH和LH都降低，常提示垂體或更高中樞功能低落。
2、生物鑒定法 過去常用的是測定24h尿中促性腺激素(FSH和LH)含量，但由于主要是24h尿中FSH的排泄量有臨床意義，故習稱FSH測定。24h尿液FSH的排泄量，經不同時間的2～3次測定均>52.8小白鼠子宮單位時，提示垂體功能亢進，閉經的原因在卵巢;如果24h尿FSH的排泄量<6.6小白鼠子宮單位，提示垂體功能減退，閉經的原因在垂體或垂體以上的部位。但是，由于動物反應性的差異，以及尿的收集、提取、濃縮等步驟的誤差，常影響本法的精確度，目前有條件的單位，均采用放射免疫法測定促性腺激素。
(四)第四步 垂體興奮試驗 當FSH與LH均低落時，可進行垂體興奮試驗以了解病變在垂體，還是在下丘腦。
垂體興奮試驗一般在上午進行，具體方法是：將100μgLHRH溶于5ml生理鹽水中，靜脈注射，于30秒鐘內注完。于注射前和注射后15、30、60、120分鐘各采血2ml，分離血清后，低溫保存，用放射免疫法測定LH的含量。如果在注射后15～45分鐘釋出的LH值較注射前增高3倍以上，說明垂體對外源性LHRH反應良好，其功能正常，閉經的病 原在下丘腦或以上部位。如果注射后LH值無增高或增高不多，則病原可能在垂體。
上述的垂體試驗方法稱為典型的垂體興奮試驗，曾被廣泛應用，但它有局限性。有時垂體有病灶，但未被完全破壞，仍可釋放較多的LH;相反，正常的垂體在較長時間失去內源性促性腺激素釋放激素的刺激，可以出現惰性，對一次注射LHRH可不出現反應或反應延遲，必須連續數次注射，才能逐漸恢復正常反應。因此，對垂體興奮試驗陰性的病例，多次重復試驗才有臨床意義。Combes介紹靜脈滴注LHRH試驗，方法是用100μgLHRH靜脈滴注4小時。在正常情況下，當滴注后30～45分鐘時LH上升，60～90分鐘時下降，2～4分鐘內第二次上升，可維持4小時。這種雙相型分泌是根據人垂體中有兩個LH池的理論，第一池在LHRH刺激下立即釋放LH，而第二池需在大量或較長期的LHRH刺激下才釋放貯存的與新合成的LH。靜脈滴注法可區分下丘腦或垂體性病變，如果病因在下丘腦而引起垂體惰性，則單次LHRH試驗可能陰性，而靜脈滴注法可在2小時左右后出現延遲反應;如果垂體功能有缺陷，LH雖可有第一次上升，但不能維持， 而且繼續靜脈滴注，不再出現第二次上升，提示垂體合成LH的功能受到限制。
四、輔助診斷 上述診斷步驟適用于初來就診，一時尚缺乏閉經病因線索的患者。臨床上，有時通過病史和體檢，即可發現閉經的病原線索，這時可根據病情需要，直接采用特種輔助診斷措施以明確診斷。常用的輔助診斷法如下：
(一)診斷性刮宮 此法適用于已婚婦女。對疑有生殖道結核，或閉經發生在人工流產后的患者，經刮宮可以了解子宮腔的大小，宮頸或宮腔有無粘連。刮出的子宮內膜作病理切片檢查，可間接了解性激素的分泌情況，以及診斷子宮內膜結核。
(二)子宮輸卵管碘油造影 有助于診斷生殖系統發育不良、宮腔粘連及生殖道結核等。
(三)外周血染色體檢查 對原發性閉經，應常規行外周血染色體檢查，特別是身材矮小、發育遲緩、乳房不發育或外生殖器畸形者，更應檢查染色體組型，以明確閉經的原因。
(四)蝶鞍多向斷層攝片 主訴閉經合并泌乳的患者，應進行蝶鞍多向斷層攝片。蝶鞍多向斷層攝片可發現3～10mm大小的微型腺瘤，表現為蝶鞍前壁下方的一側凸出與蝶鞍底板前方或后方侵蝕。
(五)腹腔鏡檢查 可直接觀察子宮、輸卵管和卵巢的形態，并可作卵巢活組織檢查，對診斷卵巢早衰或多囊卵巢綜合征有幫助。
(六)甾體激素放射免疫法測定 在閉經診斷的第一步驟中，要求對體內雌激素水平作出初步估計。用放射免疫法測定血中甾體激素可提供閉經病因的診斷，例如血E2很低，合并FSH異常增高時，提示卵巢功能衰竭;血睪酮增高常提示有多囊卵巢征群，或有分泌雄激素腫瘤存在的可能;含Y染色體的閉經患者，也可能有血睪酮增高現象。
(七)甲狀腺功能測定 考慮閉經與甲狀腺功能異常有關時，應進行吸碘試驗及T3、T4測定。有的高催乳素血癥患者可能是由于原發性甲狀腺功能減退所引起。
(八)腎上腺功能測定 懷疑閉經與腎上腺功能異常有關時，可進行尿17-酮和17-羥測定。

閉經應與早孕鑒別，尿妊娠試驗、婦科檢查和B超可協助診斷。