水痘別名：水花，水皰

【臨床表現】
1.水痘的臨床經過 潛伏期約為12～21天，平均14天。發病較急，前驅期有低熱或中度發熱、頭痛、肌痛、關節痛、全身不適、食欲不振、咳嗽等癥狀;起病后數小時，或在1～2天內，即出現皮疹。整個病程短則一周，長則數周。
2.水痘皮疹的特點 水痘皮疹數量較多，數百至數千個不等。一般首先出現于面部、頭皮和軀干，其分布呈向心性，以發際、胸背較多，四肢面部較少，手掌足底偶見。鼻、咽、口腔、外陰等部位的黏膜亦可發疹。皮疹出現時仍伴有不同程度的全身癥狀，但往往較出疹前減輕。發熱一般隨著出疹的停止逐漸下降至正常。皮疹有癢感，有時因劇癢使患者煩躁不安。黏膜處皮疹易破潰成潰瘍，常伴有疼痛。皮疹數量多者全身癥狀較重。水痘發疹經歷斑疹、丘疹、皰疹及結痂四個階段。初為紅斑疹、數小時后變為深紅色丘疹，再經數小時后變為皰疹。典型皰疹呈卵圓形，壁薄易破，周圍繞以紅暈，皰疹之間有正常皮膚。皰液初透明后漸轉混濁，甚至于呈膿皰樣外觀;也可因患者搔抓致繼發化膿性感染而形成典型的膿皰，并因此導致全身癥狀加重。若未發生化膿性感染，自皰疹形成后1～2天，就開始從皰疹中心部位枯干結痂;再經數天，痂殼即行脫落，約2周脫盡。由于皰疹損害表淺，故愈后大都不留瘢痕，即使局部遺有暫時性色素沉著，也能逐步消退。水痘皮疹分批發生，在前一批皮疹損害逐步演變愈合的過程中，新的一批皰疹又次第出現，導致紅斑、丘疹、皰疹和結痂等各階段損害可在同一時間內并存于同一患者。尤其是在發疹第2～3天，同一部位常?？梢姷礁麟A段的皮疹，此為水痘皮疹的另一重要特征。隨著患者體內免疫力的逐漸增強，皮疹逐漸減少。最后一批出現的皮疹、可在斑丘疹期即停止發展，并就此消退，患者痊愈。
3.水痘的臨床分型 根據患者的臨床特點，可將水痘劃分為如下類型：
(1)普通型：占水痘患者的絕大多數，預后良好。一般而言，水痘患者的全身癥狀相對較輕微。病程經歷約1周，即可自愈。成人及嬰兒患者出疹往往較多，病情也較重，病程可遷延數周。
(2)進行性播散型水痘：可見于各種原因導致抵抗力削弱者，例如，罹患白血病、淋巴瘤等惡性腫瘤，或長期應用各種免疫抑制劑、腎上腺皮質激素的患者。此類患者受染后易于發展為進行性播散型水痘，病情嚴重;表現為病毒血癥持續時間較長，有高熱及全身中毒癥狀，全身皮疹多而密集，且新的皮疹不斷出現。皰疹較大，可相互融合形成大皰，或呈出血性皰疹不易結痂，甚至皮疹局部皮膚及皮下組織發生大片壞死。在正常皮膚上有時亦可見到瘀點和瘀斑。進行性播散型水痘患者的病死率約7%。
(3)原發性水痘肺炎(primary varicella pneumonia)：罹患者多系成人，原發性水痘肺炎出現于第1病日至第6病日，但病情輕重不一。輕者無明顯癥狀;重癥可有高熱、咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困難及發紺。胸部體征不明顯，或有少量干、濕啰音及哮鳴;X線胸片可見雙肺彌漫性結節狀陰影，肺門及肺底處較顯著。水痘肺炎的病理過程大體上與皮疹同步，常隨皮疹消退而好轉;但少數重癥水痘肺炎患者臨床癥狀消失后，X線陰影仍可持續存在2～3個月方能消散。
(4)水痘腦炎(varicella encephalopathy)：較少見，罹患者在出疹后3～8天發生腦炎的臨床表現，亦有少數見于出疹前2周至出疹后3周。一般為5～7歲幼兒，男多于女。臨床特征和腦脊液檢查特點與其他病毒性腦炎相似。起病緩急不一，早期可無發熱及腦膜刺激征，常見頭痛、嘔吐及感覺異常，或伴有共濟失調、眼球震顫、眩暈及語言障礙等小腦癥狀;嚴重者可有驚厥、癱瘓、昏睡或昏迷。病后可有精神異常，智力遲鈍及癲癇發作等后遺癥。水痘腦炎病程為1～3周，病死率5%～25%。凡以昏迷、驚厥起病者預后嚴重。
(5)其他：重癥水痘感染患者可導致肝組織灶性壞死，肝細胞及膽管上皮細胞內有典型的核內包涵體，臨床表現為水痘肝炎，患者出現肝臟腫大、肝功能異常，可伴有黃疸。水痘并發腎炎、間質性心肌炎等亦有報告，嚴重的心律失?？芍禄颊哜凰劳?。此外，妊娠早期感染水痘，可能引起胎兒畸形;妊娠后期感染水痘，可能引起胎兒先天性水痘綜合征。
【診斷】
典型水痘具有如下特點：①患者多為嬰幼兒，發熱后1～2天內分批出現全身性皮疹，其分布呈向心性;②皮疹在1～2天內經歷由斑疹、丘疹、皰疹，繼以枯干結痂的階段。各階段不同的形態皮疹可同時并存于患者身體的同一部位;③典型皰疹呈卵圓形，壁薄易破，皰疹中央部無臍凹;只要沒有繼發性感染，皰疹不化膿，愈后不留瘢痕;④除內臟型水痘及進行性播散型水痘的罹患者之外，患者全身癥狀一般不重;⑤流行病學史可詢及所接觸的人群中有類似患者。水痘腦炎若發生于出疹的病程中或病程后，診斷不難。若腦炎的臨床表現見于出疹前，由于其臨床特征和腦脊液檢查特點與其他病毒性腦炎相似，則診斷殊為困難;臨床上往往只能在見到典型皰疹后，才能做出水痘腦炎的診斷。

重癥患者及并發細菌感染時，需和下列疾病鑒別：
(一)膿皰瘡　好發于鼻唇周圍或四肢暴露部位，視為皰疹，繼成膿皰，然后結痂，無分批出現的特點，不見于粘膜處，無全身癥狀。
(二)丘疹樣蕁麻疹　系梭形水腫性紅色丘疹，如花生米大小，中心有針尖或粟粒大小的丘皰疹或水皰，捫之較硬，甚癢。分布于四肢或軀干，不累及頭部或口腔，不結痂。
(三)帶狀皰疹　皰疹沿一定的神經干徑路分布，不對稱，不超過軀干的中線，局部有顯著的灼痛。
(四)天花　重癥水痘與輕型天花相似，其鑒別要點見表1。
(五)其它病毒感染　單純皰疹病毒感染下也可引起水痘樣皮損，這類播散性的單純皰疹病毒感染常繼發于異位皮炎或濕疹等皮膚病，確診需依賴病毒分離結果。近年來發現腸道病毒，尤其是柯薩奇病毒A組可引起廣泛的水痘樣皮疹，通常發生于腸道病毒高發的夏末和初秋時，常伴有咽部、手掌和足底部皮損，這一點有助于水痘與腸道病毒感染的鑒別。
表1　水痘和天花的鑒別
水　　痘
天　　花
病人年齡 兒童占絕對多數 兒童與成人都可發病
種 痘 史 與種痘無關 從不種痘，多年未再種痘或種痘不發
接 種 史 同地區有水痘病人，并有接觸史 同地區有天花病人并有接觸史
潛 伏 期 較長 較短
前 驅 期 較短，不超過24小時 較長，3～4日后方始出疹
全身癥狀 較輕 較重
皮疹 分布 向心性，多見于軀干 離心性，多見于頭面、四肢
特性 皮疹較稀，多為橢圓形，中心凹陷多見，皮損表淺，無堅實感，多不形成膿皰 皮疹較密較大，多為圓形，中心凹陷，深藏皮內，觸之堅實如小豆，有膿皰期
發展規律 同一部位?？梢姼麟A段的皮疹 在身體同一部位的皮疹大多屬同一類型
疤　　痕 痊愈后一般無疤痕 痊愈后遺留疤痕