慢性淋巴細胞性甲狀腺炎別名：橋本病

一、病史及癥狀：
多見于30～ 50歲女性，起病隱匿，發展緩慢病程較長，主要表現為甲狀腺腫大，多數為彌漫性，少數可為局限性，部分以顏面、四肢腫脹感起病。
典型病例的臨床表現：
1.發展緩慢，病程較長，早期可無癥狀，當出現甲狀腺腫時，病程平均已達2～4年。
2.常見癥狀為全身乏力，許多患者沒有咽喉部不適感，10%～20%患者有局部壓迫感或甲狀腺區的隱痛，偶爾有輕壓痛。
3.甲狀腺多為雙側對稱性、彌漫性腫大，峽部及錐狀葉常同時增大，也可單側性腫大。甲狀腺往往隨病程發展而逐漸增大，但很少壓迫頸部出現呼吸和吞咽困難。觸診時，甲狀腺質地堅韌，表面可光滑或細沙粒狀，也可呈大小不等的結節狀，一般與周圍組織無粘連，吞咽運動時可上下移動。
4.頸部淋巴結一般不腫大，少數病例也可伴頸部淋巴結腫大，但質軟。
.診斷標準：
目前對CLT的診斷標準尚未統一，1975年Fisher提出5項指標診斷方案，即①甲狀腺彌漫性腫大，質堅韌，表面不平或有結節;②TGAb、TMAb陽性;③血TSH升高;④甲狀腺掃描有不規則濃聚或稀疏;⑤過氯酸鉀排泌試驗陽性。5項中有2項者可擬診為CLT，具有4項者可確診。一般在臨床中只要具有典型CLT臨床表現，血清TGAb、TPOAb陽性即可臨床診斷為CLT。對臨床表現不典型者，需要有高滴度的抗甲狀腺抗體測定方能診斷。對這些患者如查血清TGAb、TPOAb為陽性，應給予必要的影像學檢查協診，并給予甲狀腺素診斷性治療，必要時應以FNAC或冰凍切片組織學檢查確診。
不典型表現：
值得注意的是，CLT的臨床表現往往并不典型，或與其他甲狀腺疾病或自身免疫性疾病合并存在，主要的不典型表現有：
(1)橋本氏甲亢：即Graves病和CLT合并存在，也可相互轉化，患者可有甲亢的臨床表現，高滴度TGAb和TPOAb，可有TSAb陽性，甲狀腺的131I吸收率增高，并且不受T4所抑制，病理學同時有GD和CLT特征性改變。
(2)突眼型：以浸潤性突眼為主，可伴有甲狀腺腫。甲狀腺功能正常，TGAb、TPOAb陽性，部分病人可測到TSAb(甲狀腺刺激抗體)及致突眼免疫球蛋白。
(3)類亞急性甲狀腺型：臨床表現類似亞急性甲狀腺炎，起病急，甲狀腺增大快及伴疼痛，131I吸收率測定正常，T3、T4正常，TGAb、TPOAb高滴度陽性。
(4)青少年型：CLT約占青少年甲狀腺腫大的40%。青少年型CLT的甲狀腺功能正常，TGAb、TPOAb滴度較低，臨床診斷比較困難。有部分患者甲狀腺腫大較緩慢，稱青少年增生型。甲狀腺組織內缺乏嗜酸細胞，往往無全身及其他局部癥狀，出現甲減的患者可影響生長發育。
(5)伴發甲狀腺腫瘤型：常表現為孤立性結節、質硬，TGAb、TPOAb滴度較高，結節可能部分為甲狀腺瘤或甲狀腺癌，周圍部分為CLT。CLT合并甲狀腺癌的發生率為0.5%～26.0%。廣州中山大學第一附屬醫院(1998)報道一組CLT中，13%(9/69)合并甲狀腺癌。Gyory (1999)報道CLT合并腫瘤占11.8%(14/118)。故臨床遇到下列情況時，應考慮合并腫瘤的可能，進行FNAC或切除活檢：①甲狀腺痛明顯，甲狀腺素治療無效;②甲狀腺素治療后腺體不縮小反而增大;③甲狀腺腫大伴頸部淋巴結腫大且有壓迫癥狀;④腺體內有單個冷結節，不對稱，質硬。
(6)纖維化型(萎縮型)：病程較長的患者，可出現甲狀腺廣泛或部分纖維化，表現為甲狀腺萎縮，質地堅硬，TGAb和TPOAb可因甲狀腺破壞、纖維化而不高，甲狀腺功能亦減退，組織切片顯示與CLT相同。常誤診為原發性甲減或甲狀腺癌，是導致成年人黏液性水腫的主要原因之一。
(7)伴發其他自身免疫性疾?。罕憩F為多發性自身免疫性疾病，如CLT伴Addisons病、糖尿病、惡性貧血、特發性甲狀旁腺功能低下、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡等疾病，也有人稱“自身免疫性多腺體衰竭綜合征”或“多肉芽腫衰竭綜合征”。如多發性內分泌腺瘤綜合征Ⅱ型(Addison病，AITD，Ⅰ型糖尿病，性腺功能減退癥)的表現之一。
(8)橋本腦?。簢乐囟币?。自1966年報道第1例以來，全球僅有50例左右的病例報道。病因和發病機制不清。臨床表現可為：
①血管炎型：以腦卒中樣發作反復出現為特征。
②彌漫性進展型：可出現意識障礙、精神錯亂、嗜睡或昏迷。腦脊液檢查異常，表現為蛋白含量升高，單核細胞增多。甲狀腺抗體陽性，尤其是TPOAb滴度高。甲狀腺激素水平一般正?；蚱?。腦電圖可出現異常。本病治療以皮質激素效果好，甲狀腺素也有較好的療效?！　÷粤馨图毎约谞钕傺?chronic lymphocytic thyroiditis，CLT)又稱自身免疫性甲狀腺炎，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性炎癥性自身免疫性疾病。日本九州大學Hashimoto首先(1912)在德國醫學雜志上報道了4例而命名為Hashimoto(橋本)甲狀腺炎(Hashimotos thyroiditis，HT)，為臨床中最常見的甲狀腺炎癥。近年來發病率迅速增加，有報道認為已與甲亢的發病率相近。本病是兒童及青少年甲狀腺腫大及獲得性甲狀腺功能減退癥最常見的原因。
二、體檢發現：
甲狀腺呈彌漫性或局限性腫大，質地較硬，且有彈性感，邊界清楚，無觸痛，表面光滑，部分甲狀腺可呈結節狀，頸部淋巴結不腫大，部分可有四肢粘液性水腫。
三、輔助檢查：
(1)早期甲狀腺功能可正常，橋本甲亢者甲功輕度升高，隨著病程進展，T3、T4可下降，TSH升高，TMAb、TGAb陽性。(2)甲狀腺放射性核素顯像有不規則濃集或稀疏區，少數表現為"冷結節".(3)過氯酸鉀釋放試驗陽性.(4)血清丙種球蛋白增高，白蛋白下降。(5)甲狀腺穿刺示有大量淋巴細胞浸潤。

1.結節性甲狀腺腫 少數CLT患者可出現甲狀腺結節樣變，甚至多個結節產生。但結節性甲狀腺腫患者的甲狀腺自身抗體滴度減低或正常，甲狀腺功能通常正常，臨床少見甲減。
2.青春期甲狀腺腫 在青春期，出現持續甲狀腺腫大，是甲狀腺對甲狀腺激素需要量暫時增高的代償性增生，甲狀腺功能一般正常，甲狀腺自身抗體滴度多數正常。
3.Graves病 腫大的甲狀腺質地通常較軟，抗甲狀腺抗體滴度較低，但也有滴度高者，二者較難區別，特別是當CLT合并甲亢時，甲狀腺功能也可增高。必要時可行細針穿刺細胞學檢查。
4.甲狀腺惡性腫瘤 CLT可合并甲狀腺惡性腫瘤，如甲狀腺乳頭狀癌和淋巴瘤。CLT出現結節樣變時，如結節孤立、質地較硬時，難與甲狀腺癌鑒別;一些雙葉甲狀腺癌的病例，可出現雙側甲狀腺腫大、質硬，或合并雙側頸部淋巴結腫大，也難以與CLT鑒別。應檢測抗甲狀腺抗體，甲狀腺癌病例的抗體滴度一般正常，甲狀腺功能也正常。如臨床難以診斷，可給予甲狀腺激素試驗性治療，如服藥后腺體明顯縮小或變軟，可考慮CLT;如仍無明顯改變，應作FNAC或手術切除活檢以明確診斷。
5.慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎 1896年，Riedel首先報道2例，故稱Riedel甲狀腺炎，因病變的甲狀腺質地堅硬如木，又稱為木樣甲狀腺炎。病變常超出甲狀腺范圍，侵襲周圍組織，如肌肉、血管、神經甚至氣管，產生鄰近器官的壓迫癥狀，如吞咽困難，呼吸困難、聲嘶等。甲狀腺輪廓可正常，質硬如石，不痛，與皮膚粘連，不隨吞咽活動，周圍淋巴結不大。甲狀腺功能通常正常，甲狀腺組織完全被纖維組織取代后可出現甲減，并伴有其他部位纖維化，如縱隔、腹膜后、淚腺、膽囊等?？辜谞钕倏贵w滴度降低或正常?？尚屑氠槾┐袒顧z，如檢查結果不滿意，可行甲狀腺組織活檢。