肺栓塞別名：肺動脈栓塞

一.臨床表現
肺栓塞的臨床表現多種多樣，實際是一較廣的臨床譜。所見主要決定于血管堵塞的多少，發生速度和心肺的基礎狀態，輕者2～3個肺段，可無任何癥狀;重者15～16個肺段，可發生休克或猝死。但基本有四個臨床癥候群：①急性肺心?。和蝗缓粑щy，瀕死感、發紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見于突然栓塞二個肺葉以上的患者;②肺梗死：突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液;③“不能解釋的呼吸困難”：栓塞面積相對較小，是提示無效腔增加的唯一癥狀;④慢性反復性肺血栓栓塞：起病緩慢，發現較晚，主要表現為重癥肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進行性的一個類型。另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系與肺栓塞同時存在的腦卒中，由肺動脈高壓卵圓孔開放，靜脈栓子達到體循環系統引起;后者可能是由長骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導管有關的空氣栓塞。
1.肺栓塞的常見癥狀 無論是癥狀或體征對急性或慢性肺血栓栓塞的診斷都是非特異的和不敏感的。
(1)呼吸困難：是肺栓塞最常見的癥狀，約占84%～90%，尤以活動后明顯，常于大便后，上樓梯時出現，靜息時緩解。有時患者自訴活動“憋悶”，需與勞力性“心絞痛”相區別，這常是正確診斷或誤診的起點，應特別認真詢問。呼吸困難可能與呼吸、循環功能失調有關。呼吸困難(氣短)有時很快消失，數天或數月后可重復發生，系肺栓塞復發所致，應予重視。呼吸困難可輕可重，特別要重視輕度呼吸困難者。
(2)胸痛：約占70%，突然發生，多與呼吸有關，咳嗽時加重，呈胸膜性疼痛者約占66%，通常為位于周邊的較小栓子，累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有爭論，但迄今仍認為這種性質的胸痛發作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在。較大的栓子可引起劇烈的擠壓痛，位于胸骨后，難以耐受，向肩和胸部放射，酷似心絞痛發作，約占4%，可能與冠狀動脈痙攣、心肌缺血有關。胸痛除需與冠心病心絞痛鑒別外，也需與夾層動脈瘤相鑒別。
(3)咯血：是提示肺梗死的癥狀，多在梗死后24h內發生，量不多，鮮紅色，數天后可變成暗紅色，發生率約占30%。慢性栓塞性肺動脈高壓的咯血多來自支氣管黏膜下支氣管動脈系統代償性擴張破裂的出血。
(4)驚恐：發生率約為55%，原因不清，可能與胸痛或低氧血癥有關。憂慮和呼吸困難不要輕易診斷為癔癥或高通氣綜合征。
(5)咳嗽：約占37%，多為干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息，發生率約9%。
(6)暈厥：約占13%，較小的肺栓塞雖也可因一時性腦循環障礙引起頭暈，但暈厥的最主要原因是由大塊肺栓塞(堵塞血管在50%以上)所引起的腦供血不足。這也可能是慢性栓塞性肺動脈高壓唯一或最早的癥狀，應引起重視，多數伴有低血壓，右心衰竭和低氧血癥。
(7)腹痛：肺栓塞有時有腹痛發作，可能與膈肌受刺激或腸缺血有關。
雖90%以上的肺栓塞患者可能有呼吸困難，但典型的肺梗死胸膜性疼痛，呼吸困難和咯血者僅占28%。
2.體格檢查
(1)一般檢查：常有低熱，占肺栓塞的43%，可持續一周左右，也可發生高熱達38.5℃以上。發熱可因肺梗死或肺出血、肺不張或附加感染等引起，也可能由血栓性靜脈炎所致。因此，臨床醫師即使發現肺浸潤陰影也不一定都是肺部炎癥，要想到肺栓塞的可能。70%的肺栓塞患者呼吸頻率增快，≥20次/min即有診斷意義，最高可達40～50 次/min。44%有竇性心動過速。19%出現發紺，這既可能因肺內分流，也可能由卵圓孔開放所引起。多汗11%，低血壓雖不甚常見，但通常提示為大塊肺栓塞。
(2)心臟血管系統體征：主要是急、慢性肺動脈高壓和右心功能不全的一些表現。除心率加快外，也可出現心律失常，如期前收縮、室上性心動過速、心房撲動及心房顫動等。胸骨左緣第二、三肋間可有收縮期搏動，觸及肺動脈瓣關閉性振動，53%有肺動脈第二音亢進，23%聞及噴射音或收縮期噴射性雜音。當存在三尖瓣反流時胸骨左緣第四、五肋間可出現三尖瓣收縮期雜音，隨吸氣增強，當右心室明顯擴大，占據心尖區時，此雜音可傳導到心尖區，甚至達腋中線，易與風濕性心臟病二尖瓣關閉不全相混淆。也可聽到右心性房性奔馬律(24%)和室性奔馬律(3%)，分別反映右心順應性下降(如右心室肥厚、擴張)和右心功能不全?？沙霈F頸靜脈充盈，搏動增強，是肺栓塞十分重要的體征，也是右心功能改變的重要窗口。第2心音分裂消失或呈固定性分裂。肝臟增大，肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。急性肺栓塞或重癥肺動脈高壓可出現少～中等量心包積液。肺栓塞后“類心肌梗死后綜合征”也可發生心包積液和心包摩擦音。
(3)呼吸系統體征：一側肺葉或全肺栓塞時可出現氣管移向患側，膈肌上抬。病變部位叩診濁音，肺野可聽及哮鳴音和干濕啰音(15%)。也可聞及肺血管性雜音，強度不大，其特征是吸氣過程雜音增強，部分患者有胸膜摩擦音，以及胸腔積液的相應體征。除肺栓塞本身引起的心肺體征外，誘發肺栓塞的其他基礎疾病的體征亦應認真檢查。
有的文獻認為高達90%肺栓塞的栓子來源于深靜脈血栓形成，深靜脈血栓形成被認為是肺栓塞的標志(mark)，因此，靜脈血栓形成的檢查十分重要。但非常遺憾的是，約半數下肢深靜脈血栓形成的患者物理檢查是正常的。常見的異常所見有患肢腫脹或兩下肢不對稱性腫脹，兩側肢體周徑相差1cm即有診斷意義。通常小腿腫脹反映腘靜脈有堵塞，整個下肢腫脹提示髂外靜脈或股髂靜脈堵塞，單純股靜脈血栓形成肢體一般不出現腫脹。伴隨腫脹可自覺肢體脹痛、壓痛、Homan征陽性、僵硬度增加、淺表靜脈擴張，急性者皮膚潮紅、發熱，慢性者出現色素沉著。單純靜脈瓣功能不全不伴堵塞者僅出現靜脈曲張，否則多伴有腫脹。因局部靜脈堵塞引起的肢體腫脹不反映右心功能不全，但有時也可二者兼有，應仔細鑒別。
二.診斷
臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關系。
(一)急性大面積肺栓塞：表現為突然發作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發生心臟停搏或室顫而迅速死亡。
(二)中等大小的肺栓塞：常有胸骨后疼痛及咯血。當病人原有的心、肺疾病代償功能很差時，可以產生暈厥及高血壓。
(三)肺的微栓塞：可以產生成人呼吸窘迫綜合征。
(四)肺梗死：常有發熱、輕度黃疸。
約20%～30%患者未及時或未能獲診斷和治療而死亡，若能及時診斷和給予抗凝治療，病死率可望降至8%，故早期診斷十分重要。應仔細搜集病史。血清LDH升高，動脈血PO2下降、PA～aO2增寬。心電圖有T波和ST段改變(類似心肌梗塞圖形)、P波和QRS波形改變(類似急性肺心病圖形)。X線顯示斑片狀浸潤、肺不張、膈肌抬高、胸腔積液，尤其是以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形致密陰影(Hamptom駝峰)以及擴張的肺動脈伴遠端肺紋稀疏(Westermark征)等對肺栓塞的診斷都具有重要價值。核素肺通氣/灌注掃描是診斷肺栓塞最敏感的無創性方法，特異性雖低，但有典型的多發性、節段性或楔形灌注缺損而通氣正?；蛟黾?，結合臨床，診斷即可成立。肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，適用于臨床和核素掃描可疑以及需要手術治療的病例。表現為血管腔充盈缺損、動脈截斷或“剪枝征”。造影不能顯示≤2mm直徑小血管，因此多發性小栓塞常易漏診。磁共振為肺栓塞診斷的有用的無創性技術，較大栓塞時可見明顯的肺動脈充塞缺損。
肺栓塞易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢阻肺、肺腫瘤、冠心病、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、膽囊炎、胰腺炎等多種疾病相混淆，需仔細鑒別。

肺栓塞的臨床類型不一，需與其鑒別的疾病也不相同。以肺部表現為主者常被誤診為其他胸肺疾病，以肺動脈高壓和心臟病為主者，則易誤診為其他心臟疾病。臨床最易誤診的重要疾病是心肌梗死、冠狀動脈供血不足、肺炎、充血性心力衰竭(左心)、心肌病、原發性肺動脈高壓、胸膜炎，支氣管哮喘、心包炎、夾層動脈瘤及肋骨骨折等。
1.急性心肌梗死 急性肺栓塞可出現劇烈胸痛伴心電圖酷似心肌梗死圖形，需與急性心肌梗死相鑒別。
2.冠狀動脈供血不足 在年齡較大的急性肺栓塞或復發性肺栓塞患者心電圖可出現Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段、T波改變，甚至V1-4導聯呈現“冠狀T”，同時存在的胸痛、氣短，容易診斷為冠狀動脈供血不足或心內膜下心肌梗死。通常肺栓塞的心電圖除ST，T改變外，心電軸右偏明顯或出現SIQⅢTⅢ型及“肺型P”波，心電圖改變常在1～2周內明顯好轉或消失，與冠心病者不同。肺栓塞患者為勞力性呼吸困難，而冠心病為勞力性心絞痛。放射性核素心肌顯像二者截然不同，肺栓塞缺少典型的心肌灌注缺損或 “再灌注”表現。
3.肺炎 發熱，胸痛，咳嗽，白細胞增多，X線胸片示浸潤陰影等易與肺栓塞相混淆，是肺栓塞最易誤診的疾病之一。如能注意較明顯的呼吸困難，頸靜脈充盈，下肢靜脈炎，X線胸片示反復浸潤陰影和區域性肺血管紋理減少以及血氣異常等，應疑有肺栓塞，再進一步做CT和MRI等檢查，多可予鑒別。
4.胸膜炎 約1/3肺栓塞患者可發生胸腔積液，易被誤診為病毒性或結核性胸膜炎，后者給予長期抗結核治療。并發胸腔滲液的肺栓塞患者缺少結核病全身中毒癥狀，胸液多為血性，量少，吸收較快(1～2周內自然吸收)。動脈血氣和下肢靜脈正常，X線胸片可同時發現吸收較快的肺浸潤或梗死等陰影與結核性胸膜炎不同。
5.肺不張 術后肺不張可能與肺栓塞相混淆，動脈血氣通常也不正常。周圍靜脈正常有助于區別，需要時可做CT、MRI或肺動脈造影以資鑒別。
6.支氣管哮喘 繼發于肺栓塞的支氣管痙攣有時需與喘息性哮鳴相區別。肺栓塞患者哮鳴雖可發生，但不多見，當其出現時只是一新的發作，缺少哮喘的既往歷史;支氣管哮喘患者動脈血氣也可異常，但增強CT多正常，如臨床懷疑肺栓塞時可進一步做肺動脈造影檢查。
7.原發性肺動脈高壓 與肺栓塞相似之處，癥狀有乏力、勞力性呼吸困難、胸痛、暈厥及咯血等，臨床均可出現右心衰竭，血流動力學都有右室壓增加，而肺毛壓正常。其不同點是原發性肺動脈高壓患者較年輕(20～40歲多于50歲以上者)，女性較多，呈進行性惡化，無間斷穩定期，肺灌注掃描無肺段性缺損，肺動脈收縮壓多大于60mmHg，肺動脈造影無“剪枝”樣等改變與肺栓塞不同。
8.主動脈夾層 急性肺栓塞患者劇烈胸痛，上縱隔陰影增寬(上腔靜脈擴張引起)，胸腔積液，伴休克者需與主動脈夾層相鑒別，后者多有高血壓病史，疼痛部位廣泛，與呼吸無關，發紺不明顯，超聲心動圖檢查有助于鑒別。
9.高通氣綜合征(焦慮癥) 多呈發作性呼吸困難，胸憋悶，垂死感，動脈血氣有低碳酸血癥和呼吸性堿中毒，心電圖可伴T波低平與倒置等，需與急性肺栓塞相區別。高通氣綜合征一般無器質性心肺疾病改變，常有精神、心理障礙，癥狀可自行緩解、消失。
鑒別診斷的思維如下：①癥狀和體征的特點;②伴隨的癥狀和體征;③相關病史的提示;④有關實驗室檢查的結果。以呼吸困難為例，肺栓塞的呼吸困難是突然發生的，往往伴有胸痛、咯血、休克或暈厥。如果病史中提示一些危險因素如骨折或長期制動，實驗室檢查發現下肢靜脈血栓，影像學顯示肺動脈高壓征或右室擴大甚至發現肺動脈阻塞征，即不難與其它疾病鑒別。