小兒嘔吐

因為嘔吐僅是一種癥狀，其病因復雜多樣、伴發癥狀不同、表現形式近似，所以需要認真地采集病史、仔細地體格檢查、必要又有針對性地選擇實驗室和影像學檢查，最后經過客觀的綜合分析才能得出初步診斷。
一.病史采集
由于不同年齡的殘病譜不盡相同，故采集病史的重點應有差異。一般說來小兒各年齡組成的嘔吐均以內科原因占多數，如在新生兒期，上海新華醫院統計的266例嘔吐中233例(87.9%)屬內科性原因，其余33例(12.1%)為外科疾病引起。內科疾病所致者以感染性原因最為常見，外科疾病所致者則以腹腔器官感染和消化道梗阻為主。由于嘔吐是消化系統的一個癥狀，故采集病史首先應圍繞喂養方法、進食內容、時間和習慣等方面進行。對新生兒除注意嘔吐的發生和發展情況外，還應了解母親的妊娠和生產史及用藥史。近年來在城市中小兒的飲食習慣有不少改變，其中有許多共性，也有不合理和不科學之處，要仔細了解。體重的變化常能客觀地反映嘔吐的嚴重程度及其對小兒的影響，需著重詢問。也要認真聽取家長和年長兒自身的敘述。
二.幾種癥狀的分析
始終應結合年齡因素和疾病譜考慮 。盡早爭取分辨其嘔吐為功能性或器質性及內科性或外科性，以便確定診療原則。
1、嘔吐 注意其發生、表現和變化
(1)時間和次數 嘔吐開始出現的時間和每天嘔吐的次數因疾病可有明顯差別。如新生兒生后數小時內開始吐咖啡色粘液和3歲幼兒反復嘔吐咖啡色物2年余顯然源于不同原因。前者可能誤咽母血所致，后者則食管裂孔疝機會較多。
(2)方式 可呈溢出樣，如奶汁從新生兒口角少量流出;或自口內反流涌出;或從口腔大量吐出;或自口腔和鼻孔同時噴出。在新生兒期前者可能是生理性的，后者則多見于先天性肥厚性幽門狹窄。
(3)內容和性質 對診斷消化道梗阻有重要的參考價值。
①清亮或泡沫狀粘液、未消化的奶汁或食物 表示唾液下行受阻、梗阻在賁門以上。見于新生兒先天性食管閉鎖、各年齡組的食物炎所致的食管狹窄和賁門失弛緩癥等。
②粘液、乳凝塊、胃內容物 表示幽門部有梗阻。見于新生兒幽門肥厚性狹窄、幽門瓣膜及年長兒胃潰瘍后幽門瘢痕性狹窄時。偶見幼兒誤咽化學性腐蝕液體后。當含有少量血液或咖啡時可見于各年齡小兒的食管裂孔疝和胃食管反流。進食過量可吐酸味不消化食物。
③黃或綠色清亮粘液，有時混有少量奶塊或食物 常表示梗阻位于十二指明腸。見于各年齡組嚴重的功能性嘔吐時;在新生兒則多見于十二指腸閉鎖或狹窄、環狀胰腺和腸旋轉不良。
(4)黃綠色液混有少量食糜 說明空腸近端正黨風附近腸管不暢通。見于高位空腸閉鎖或粘連性腸梗阻、腸麻痹時。
(5)淺褐綠糞汁樣，味嗅 表示梗阻部位在空腸中下段或其遠端。在新生兒期多考慮為空回腸或結腸閉鎖，腸無神經節癥或直腸肛門畸形。在其他年齡組則表示有各種原因所致的低位消化道梗阻。
(6)血性 根據出血量、速度和部位，吐物中的含血量和顏色不同。少量血液和胃酸作用后呈棕色，可見于新生兒咽下含母血的羊水或吸吮皸裂的乳頭后，新生兒自然出血癥、胃穿孔早期、幽門肥厚性狹窄晚期;各年齡組食管裂孔疝、各種原因致反復嚴重嘔吐時及危重癥合并彌漫性血管內凝血時，血量偏少，色褐或暗紅。血小板減少性紫瘢、血友病、再生障礙性貧血，尤其是白血病的某階段時消化道可能出血致吐血。門脈高壓癥合并食管靜脈曲張破裂、燒傷或窒息后胃粘膜潰瘍出血、口服水楊酸或茶堿等藥引起急性出血性胃炎，均可致吐血?？漳c大量出血時也可吐出鮮血。在小兒少見的咳血不易和吐血鑒別，需依靠其他癥狀和體征。
值得注意的是嘔吐的內容和性狀可隨病程而變化。如新生兒低位小腸閉鎖早期可吐無色粘液，1～2天后才轉為膽汁性。全身感染、嚴重敗血癥治療后病情好轉、腸麻痹減輕后嘔吐或胃腸減壓的內容物可由黃綠污濁糞汁樣轉為清亮粘液。所以，應結合其他伴隨癥狀和體征，動態觀察才能較準確地判斷嘔吐的臨床意義。
2、腹脹 常和嘔吐癥狀伴發。需要區別腹脹是腹部腫物、腹腔或腸腔大量積液或積氣所致、腹脹為局限性或呈全腹性表現、腹脹是否伴有腸型、胃型或蠕動波、腹脹的程度屬于輕、中或重度等。
3、腹痛 也是嘔吐經常伴有的癥狀。需仔細了解腹痛開始的時間上的關系、腹痛的性質(陣發性、持續性或持續陣發加重性)和腹痛的部位等。伴有腹痛的嘔吐時應警惕外科急腹癥的可能性。特別要注意新生兒，尤其是早產嬰在消化道畸形完全性腸梗阻時往往缺乏腹痛的表情，甚至在穿孔性腹膜炎時只是精神萎靡，而無腹肌緊張。
4、糞便異常 可表現為性狀、量、時間和次數及排出部位等各種異常。短期數次嘔吐，同時大便次數和量減少、干燥，病兒無其他明顯不適，則消化功能紊亂可能性大;如伴有稀便、發熱，表示有胃腸炎。嘔吐伴腹痛和停止排大便，應首先考慮排隊外科急腹癥。在新生兒尤其有特殊意義。通常90%以上的足月新生兒應于生后24小時內、98%左右應在生后48小時內開始排胎糞、2～3天內排盡，總量約60～90%。先天性肥厚性幽門狹窄時，因大量嘔吐致便秘，甚至以便秘為主訴就診?；?、結腸閉鎖的新生兒遠端結腸細小，無胎糞，有時只排出少量灰綠色粘液。新生兒腸無神經節癥時常于出生后即無自動排胎糞史，但在肛門指診、用開塞露或洗腸后始有大量氣體伴胎糞呈爆破樣排出，伴明顯黃綠色膽汁性嘔吐。而腸無神經節癥在其他年齡組則常常僅表現便秘和腹脹，卻沒有嘔吐。先天性肛門狹窄時胎糞量明顯減少。直腸肛門閉鎖時則無胎糞排出(無瘺時)或胎糞的排出口位置異常(在會陰、前庭、陰道、陰囊、尿道或膀胱)。此外，當腸扭轉、腸絞窄、腸套疊、腸重疊畸形、美克爾憩室及其他原因致消化道出血時可表現不同程度的血便(柏油樣、暗紅色、鮮紅等顏色和不等容量)，或僅潛血試驗陽性。當糞便呈綠色、有粘液和奶瓣、稀水樣、膿性、粘液血性時常屬內科性原因。
5、其他癥狀 在兒科臨床工作中嘔吐突然是極其常見的癥狀，卻經常不是惟一的癥狀。伴隨嘔吐的除上述腹脹、腹痛和糞便異常外，還可有其他消化系統的癥狀，如食欲不振、食欲亢進、打呃、噯氣、反酸、燒心等。某個或/和某些呼吸、心血管、泌尿、內分泌或神經系統的癥狀可能與嘔吐同時存在。發熱更是常見。這些癥狀都應一一引起重視和慎重的思考，以便在體格檢查、實驗室和影像時選擇重點。
三.體格檢查
細致和全面的體格檢查(包括視觸叩聽四個方面)是診斷和鑒別診斷的必要基礎，和癥狀有關的項目更應成為重點。精神、面色和神志以外體重、身高是反映營養和發育狀況的重要指標。頭圍和前囟在小嬰兒和慢性嘔吐病兒也很重要。仔細的腹部檢查應包括鼠蹊部。體溫、脈搏和呼吸頻率的測定必不可少。血壓測量可酌情選用。
體格檢查時首先用言語和行動爭取病兒和家長的合作與信任。檢查時手要溫暖，動作應輕柔、迅速，重點明確并順序合理。嬰兒可用吸吮母乳或無孔奶頭的方式。幼兒在說服和勸哄無效時應即時改用口服鎮靜劑(10%水合氯醛0.5ml/kg)。兒童則常常能合作。不適的檢查理應放在后面進行，如咽部檢查。觸診腹部時痛點放在最后。肛門指診在小兒嘔吐和眾多的腹部疾病時常有必要。它可以提供大便性狀、直腸是否干癟無氣、盆腔有無腫物及直腸溫度等重要信息。同時還可以發現有無肛門及其位置、形態和大小是否正常。這些對新生兒及小嬰兒嘔吐，疑為低位腸梗阻時更有特別重要意義。肛門指診的不適感使病兒感到疼痛難忍，宜置于末項進行。
四.實驗室檢查
應根據病史、癥狀和體檢后的初步印象有選擇地進行。首選血、尿和糞便常規檢查。其他的則圍繞炎癥、外傷、腫瘤、畸形或內分泌代謝紊亂方面和各系統疾病的各有關實驗室項目中篩選。
五.影像學檢查
科學技術和工業的發展，新的儀器設備不斷出現，使診斷的準確性日見提高。其中影像學檢查在現代醫學的發展和提高中發揮著極其重要的作用，有時成為確診的唯一手段。有條件時應充分利用。
1、X線檢查 最常用，包括不同部位和體位的透視和平片和各種方式的造影(口服、經皮靜脈或膽道造影、選擇性動脈造影及腸管的氣鋇雙重對比造影、經內鏡胰膽管造影等)。
2、B型超聲診斷儀(B超)和彩色多普勒血流顯像儀(彩超)檢查的無創性尤其適于小兒，已日益廣泛應用于臨床。介入性超聲技術也已引入兒科領域。
3、X線計算機體層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)檢查近年來已在大中城市兒科逐漸成為重要的檢查手段。
4、其他 如放射性核素檢查、內窺鏡檢查、聚合酶鏈反應(PCR)和某些基因診斷等需情在有必要，有條件時選用。

首先鑒別是溢乳還是嘔吐，是喂養不當還是疾病因素引起;其次鑒別是胃腸道疾病還是全身性疾病因素引起，是由內科疾病還是內外科疾病引起，以進一步檢查，早期明確診斷，及時予以處理。
頑固性嘔吐鑒別：
1.急性胃腸炎 小兒多見類型為急性單純性胃炎?？梢蝻嬍巢划敾蚍盟幬锼?。表現為上腹部不適、疼痛、惡心、嘔吐、食欲減退，一般不嚴重。臨床上常見由于進食被細菌污染的食物所引起急性胃腸炎，癥狀輕重不一，進食后數小時或24h內發病，惡心、嘔吐，腹痛較劇烈，常伴水樣腹瀉。重者伴發熱、失水、酸中毒甚至休克。一般病程較短，經治療1～2天病情即好轉。
2.病毒性肝炎 起病早期常出現嘔吐，黃疸出現后嘔吐漸減輕
3.膽道蛔蟲 本病為陣發性右上腹劇烈絞痛，伴頻繁嘔吐，常吐蛔蟲或膽汁。
4.急性闌尾炎 其主要癥狀是腹痛，可伴惡心、嘔吐或腹瀉。嘔吐多在腹痛開始后數小時發生，一般不重。
5.先天性食管閉鎖(congenital esophageal atresia) 共分5型，其中第Ⅲ型(食管上端為盲管伴食管下端氣管瘺)最為常見，約占總數的85%～95%。孕婦常有羊水過多史。最早的癥狀是唾液增加;生后不久即見唾液從口腔和鼻孔不斷涌出;生后第1次喂水或乳即發生嘔吐、嗆咳、青紫、呼吸困難甚至窒息,吸引口鼻分泌物后，癥狀可緩解。易合并吸入性肺炎和肺不張，由口腔插入8號尿管至8～12cm時，受阻折回，攝X線造影即可確診。

　　6.先天性肥厚性幽門狹窄(hypertrophic pyloric stenosis) 大多由于幽門環肌神經組織發育異?；蜃冃?，致幽門環肌肥厚，造成幽門狹窄。發生率約1∶300～1∶2000，多見于男性第一胎。嘔吐為本病主要表現，多于生后2～3周左右開始出現，呈持續性，進行性加重。嘔吐為噴射性，量多，嘔吐物含乳凝塊及胃液，但不含膽汁。腹部檢查見上腹部膨隆，可見逆蠕動波，于進食或捫壓腹部后明顯。常有消瘦，糞便量少。嘔吐嚴重時可合并脫水、低氯、低鉀、堿中毒或酸中毒。部分可伴有黃疸。90%以上的病例，在右上腹肋緣下、腹直肌外緣處的深部能觸及橄欖大小堅硬的腫物，是本病的重要體征。鋇餐造影示胃擴張，蠕動強烈，胃排空延遲，幽門管呈線樣狹窄。