阿爾茨海默病別名：老年癡呆

一.癥狀
1.患者起病隱襲，精神改變隱匿，早期不易被家人覺察，不清楚發病的確切日期，偶遇熱性疾病、感染、手術、輕度頭部外傷或服藥患者，因出現異常精神錯亂而引起注意，也有的患者可主訴頭暈、難于表述的頭痛、多變的軀體癥狀或自主神經癥狀等。
2.逐漸發生的記憶障礙(memory impairment)或遺忘 是AD的重要特征或首發癥狀。
(1)近記憶障礙明顯：患者不能記憶當天發生的日?，嵤?，記不得剛做過的事或講過的話，忘記少用的名詞、約會或貴重物件放于何處，易忘記不常用的名字，常重復發問，以前熟悉的名字易搞混，詞匯減少。遠事記憶可相對保留，早年不常用的詞也會失去記憶。Albert等檢查病人記憶重要政治事件日期和識別過去及當前重要人物的照片，發現記憶喪失在某種程度上包括整個生命期。
(2)Korsakoff遺忘狀態：表現為近事遺忘，對1～2min前講過的事情可完全不能記憶，易遺忘近期接觸過的人名、地點和數字，為填補記憶空白，病人常無意地編造情節或遠事近移，出現錯構和虛構，學習和記憶新知識困難，需數周或數月重復，才能記住自己的床位和醫生或護士的姓名。檢查時重復一系列數字或詞，即時記憶?？杀３?，短時和長時記憶不完整，但仍可進行某些長時間建立的模式。
3.認知障礙(cognitive impairment) 是AD的特征性表現，隨病情進展逐漸表現明顯。
(1)語言功能障礙：特點是命名不能和聽與理解障礙的流利性失語，口語由于找詞困難而漸漸停頓，使語言或書寫中斷或表現為口語空洞、缺乏實質詞、冗贅而喋喋不休;如果找不到所需的詞匯，則采用迂回說法或留下未完成的句子，如同命名障礙;早期復述無困難，后期困難;早期保持語言理解力，漸漸顯出不理解和不能執行較復雜的指令，口語量減少，出現錯語癥，交談能力減退，閱讀理解受損，朗讀可相對保留，最后出現完全性失語。檢查方法是讓受檢者在1min內說出盡可能多的蔬菜、車輛、工具和衣服名稱，AD患者常少于50個。
(2)視空間功能受損：可早期出現，表現為嚴重定向力障礙，在熟悉的環境中迷路或不認家門，不會看街路地圖，不能區別左、右或泊車;在房間里找不到自己的床，辨別不清上衣和褲子以及衣服的上下和內外，穿外套時手伸不進袖子，鋪臺布時不能把臺布的角與桌子角對應;不能描述一地與另一地的方向關系，不能獨自去以前常去的熟悉場所;后期連最簡單的幾何圖形也不能描畫，不會使用常用物品或工具如筷子、湯匙等，仍可保留肌力與運動協調。系由于頂-枕葉功能障礙導致軀體與周圍環境空間關系障礙，以及一側視路內的刺激忽略。
(3)失認及失用：可出現視失認和面容失認，不能認識親人和熟人的面孔，也可出現自我認識受損，產生鏡子征，患者對著鏡子里自己的影子說話?？沙霈F意向性失用，每天晨起仍可自行刷牙，但不能按指令做刷牙動作;以及觀念性失用，不能正確地完成連續復雜的運用動作，如叼紙煙、劃火柴和點煙等。
(4)計算力障礙：常弄錯物品的價格、算錯賬或付錯錢，不能平衡銀行賬戶，最后連最簡單的計算也不能完成。
4.精神障礙
(1)抑郁心境、情感淡漠、焦慮不安、興奮、欣快和失控等，主動性減少，注意力渙散，白天自言自語或大聲說話，害怕單獨留在家中，少數病人出現不適當或頻繁發笑。
(2)部分病人出現思維和行為障礙等，如幻覺、錯覺、片段妄想、虛構、古怪行為、攻擊傾向及個性改變等，如懷疑自己年老虛弱的配偶有外遇，懷疑子女偷自己的錢物或物品，把不值錢的東西當作財寶藏匿，認為家人作密探而產生敵意，不合情理地改變意愿，持續憂慮、緊張和激惹，拒絕老朋友來訪，言行失控，冒失的風險投資或色情行為等。
(3)貪食行為，或常忽略進食，多數病人失眠或夜間譫妄。
5.檢查可見早期患者仍保持通常儀表，遺忘、失語等癥狀較輕時患者活動、行為及社會交往無明顯異常;嚴重時表現為不安、易激惹或少動，不注意衣著，不修邊幅，個人衛生不佳;后期仍保留習慣性自主活動，但不能執行指令動作。通常無錐體束征和感覺障礙，步態正常，視力、視野相對完整。如病程中出現偏癱或同向偏盲，應注意是否合并腦卒中、腫瘤或硬膜下血腫等，疾病晚期可見四肢僵直、錐體束征、小步態、平衡障礙及尿便失禁等，約5%的患者出現癲癇發作和帕金森綜合征，伴帕金森綜合征的患者往往不能站立和行走，整天臥床，生活完全依靠護理。
AD的臨床分期：
第1期(病期1～3年)：主要表現為學會新知識有障礙，遠期回憶能力有損害。視空間技能損害表現為圖形定向障礙，結構障礙。語言障礙表現為列述一類名詞能力差，命名不能。人格障礙表現為情感淡漠。偶有易激惹或悲傷。運動系統正常。EEG和CT檢查表現均正常。
第2期(病期2～10年)：記憶力障礙表現為近及遠記憶力明顯損害。視空間技能損害表現為構圖差?？臻g定向障礙。語言障礙表現為流利型失語。計算力障礙表現為失算。運用能力障礙表現為意想運動性失用。人格障礙表現為漠不關心，淡漠。運動系統表現為不安，EEG表現為背景腦電圖為慢節律，CT表現為正?；蚰X室擴大和腦溝變寬。
第3期(病期8～12年)：此期表現為智能嚴重衰退，運動功能障礙表現為四肢強直或屈曲姿勢，括約肌功能損害表現為尿、便失禁。EEG表現為彌散性慢波，CT表現為腦室擴大和腦溝變寬。
二.診斷
到目前為止，尚未找到對AD的臨床診斷有特異性的標志。長期以來認為AD的確診要靠病理診斷;且認為除了病理診斷，在生前做出正確診斷是不可能的。臨床誤診可達到27%～57%。在流行病學調查中，只能依據縱向觀察來提高臨床診斷的準確性。流行病學調查的AD的發病率和患病率有很大差異，一個重要的原因是臨床診斷的標準和依據不同。有些學者企圖用腦活檢做出生前正確診斷。如計算海馬區神經原纖維纏結和老年斑數;如25個顯微鏡視野中各有1個以上時，與臨床診斷的符合率可達81%～88%。由于正常老年人也有一定數量的神經原纖維纏結和老年斑，且有同樣的分布，評價活檢的診斷價值應慎重。
目前臨床廣泛應用NINCDS-ADRDA診斷標準，由美國國立神經病語言障礙卒中研究所(NINCDS)和Alzheimer病及相關疾病協會(ADRDA)建立的NINCDS-ADRDA專題工作組(1984)推薦，內容如下。 1.很可能的Alzheimer病(probable Alzheimer’s disease)
①臨床檢查確認癡呆，神經心理測試MMSE及Blessed癡呆量表支持;②必須有2種或2種以上認知功能障礙;
③進行性加重的記憶力及其他智能障礙;
④無意識障礙，可伴精神和行為異常;
⑤發病年齡40～90歲，多發于65歲后;
⑥排除其他可導致進行性記憶和認知功能障礙的腦部疾病。
2.可能的Alzheimer病(possible Alzheimer’s disease)
①特殊認知功能障礙進行性加重，如語言(失語)、運動技能(失用)和知覺(失認);
②日常生活能力減退和行為異常;
③類似疾病家族史，并有神經病理證據;
④實驗室檢查：腰穿常規檢查，EEG呈非特異性改變如慢活動增加，CT檢查顯示腦萎縮，必要時可復查。
3.排除導致癡呆的其他腦部疾病，Alzheimer病的臨床特點
①疾病進展過程中可有穩定期;
②合并癥狀包括抑郁、失眠、尿失禁、妄想、錯覺、幻覺、感情或行為失控、體重減輕等;
③某些患者有神經系統體征，尤其疾病后期，如肌張力改變、肌陣攣或步態失調等;
④疾病后期可能有抽搐發作;⑤CT檢查腦為正常范圍。
4.不支持可能的Alzheimer病的臨床特征
①突發卒中樣起病;
②局灶性神經系統體征如偏癱、感覺缺失、視野缺損和共濟失調，尤其疾病早期發生;
③病程早期出現抽搐發作和步態障礙。
5.可考慮為Alzheimer病的臨床癥狀
①病人有癡呆綜合征的表現，但缺乏足以引起癡呆的神經、精神或軀體疾病證據;
②患者可伴軀體或腦部疾病，但不能導致癡呆;
③患者表現為單一認知功能障礙，有進行性加重病程，缺乏明顯的病因。
6.確診的Alzheimer病(definite Alzheimer’sdisease)
①符合很可能的Alzheimer病的臨床診斷標準;
②尸檢或腦活檢組織病理改變符合Alzheimer病的特征表現。

Alzheimer病應注意與以下疾病鑒別。
1.輕度認知功能障礙(MCI) 僅有記憶力障礙，無其他認知功能障礙，如老年性健忘。人類的單詞記憶、信息儲存和理解能力通常在30歲達到高峰，近事和遠事記憶在整個人生期保持相對穩定，健忘是啟動回憶困難，通過提示回憶可得到改善;遺忘是記憶過程受損，提示也不能回憶。AD患者還伴有計算力、定向力和人格等障礙，這在正常老年人很少見。
2.譫妄 起病較急，通常由系統性疾病或腦卒中引起，譫妄時可意識模糊，癡呆患者意識清楚。
3.抑郁癥 DSM-Ⅳ提出抑郁癥狀包括抑郁心境，訴說情緒沮喪，對各種事物缺乏興趣和高興感，有罪或無用感;食欲改變或體重明顯減輕，睡眠障礙如失眠或睡眠過度，活動減少，易疲勞或體力下降，難以集中思維或優柔寡斷;反復想到死亡或自殺。臨床診斷抑郁心境至少要有一個癥狀，診斷重度抑郁要有5個以上癥狀，持續超過2周。
4.皮克病(Pick’s disease) 早期表現為人格改變、自知力差和社會行為衰退，遺忘、空間定向及認知障礙出現較晚。CT顯示特征性額葉和顳葉萎縮，與AD的彌漫性腦萎縮不同。
5.血管性癡呆(VD) 多有卒中史，認知障礙發生在腦血管病事件后3個月內，癡呆可突然發生或呈階梯樣緩慢進展，神經系統檢查可見局灶性體征;特殊部位如角回、丘腦前部或旁內側部梗死可引起癡呆，CT或MRI檢查可顯示多發梗死灶，除外其他可能病因。
6.帕金森病(PD)癡呆 PD患者的癡呆發病率可高達30%，表現為近事記憶稍好，執行功能差，但不具有特異性，神經影像學無鑒別價值。須注意約10%的AD患者可發現Lewy小體，20%～30%的PD患者可見老年斑和神經原纖維纏結，Guamanian Parkinson癡呆綜合征患者可同時有癡呆和帕金森病癥狀，常在腦皮質和白質發現神經原纖維纏結，老年斑和Lewy小體不常見。
7.彌漫性Lewy體癡呆(dementia with Lewybody，DLB) 表現為帕金森病癥狀、視幻覺、波動性認知功能障礙，伴注意力、警覺異常，運動癥狀通常出現于精神障礙后一年以上，患者易跌倒，對精神病藥物敏感。
8.額顳癡呆(FTD) 較少見，起病隱襲，緩慢進展，表現為情感失控、沖動行為或退縮，不適當的待人接物和禮儀舉止，不停地把能拿到的可吃或不可吃的東西放入口中試探，食欲亢進，模仿行為等，記憶力減退較輕。Pick病是額顳癡呆的一種類型，病理可見新皮質或海馬神經元胞質內出現銀染包涵體Pick小體。
9.正常顱壓腦積水(NPH) 多發生于腦部疾病如蛛網膜下隙出血、缺血性腦卒中、頭顱外傷和腦感染后，或為特發性。出現癡呆、步態障礙和排尿障礙等典型三聯癥，癡呆表現以皮質下型為主，輕度認知功能減退，自發性活動減少，后期情感反應遲鈍、記憶障礙、虛構和定向力障礙等，可出現焦慮、攻擊行為和妄想。早期尿失禁、尿頻，后期排尿不完全，尿后滴尿現象。CT可見腦室擴大，腰穿腦脊液壓力正常。
10.AD尚需與酒精性癡呆、顱內腫瘤、慢性藥物中毒、肝功能衰竭、惡性貧血、甲狀腺功能減低或亢進、Huntington舞蹈病、肌萎縮側索硬化癥、神經梅毒、CJD等引起的癡呆綜合征鑒別。