牛皮癬別名：銀屑病

尋常型銀屑病的病理變化是表皮角化過度及角化不全。角化不全區域內可見中性白細胞構成的小膿腫，稱Munro氏小膿腫。顆粒層明顯減少或消失。棘層增厚。表皮突延伸，其下端增寬，可與鄰近表皮突相吻合，真皮乳頭延呈杵狀，其上方棘層變薄。乳頭內毛細血管擴張充血，故臨床上出現Auspitz氏征。周圍可見淋馬細胞，嗜中性白細胞等浸潤。
關節炎型銀屑病的病理變化與上述尋常型銀屑病相同，在此不再重復。
紅皮病型銀屑病的病理變化主要為炎癥反應比較明顯，真皮上部水腫顯著，其他與尋常型銀屑病基本相似。
膿皰型銀屑病人與連續性肢端皮炎的病理變化的特點是在表皮內形成較大膿皰即Kogoj膿皰，主要在表皮上部，皰內主要為中性白細胞，其他變化與尋常型銀屑病大致相同，但角化不全及表皮突延伸較輕。
掌跖膿皰病的病理變化為表皮內單房性膿皰，皰內有大量中性白細胞，少量單核細胞，真皮淺層淋巴細胞、組織細胞和嗜中性白細胞浸潤。
【臨床表現】
根據銀屑病的臨床和病理特征，一般可分為尋常型、關節炎型、膿皰型、掌跖膿皰病、紅皮病型、及連續性肢端皮炎六種炎型。
1.尋常型銀屑?。≒soriasis Vulgaris）臨床上最為常見，大多急性發病，迅速擴延全身。初起損害往往是紅色或棕紅色的丘疹、或斑丘疹。以后逐漸擴展，成為棕紅色的斑塊。皮損上覆蓋干燥的鱗屑。邊界清楚，相鄰的損害可以互相融合。
本病的鱗屑呈銀白色，逐漸增厚，刮去鱗屑可出現半透明的薄膜，有人稱為薄膜現象。剝去薄膜出現點狀出血，稱為Auspitz氏征。薄膜現象與Auspitz征對銀屑病的診斷有特異性。有些病人的鱗屑又厚又硬，呈蠣殼狀，可以影響皮膚的伸縮。在關節面上的厚硬的鱗屑很容易破裂，使皮膚發生皸裂而感到疼痛。
尋常型銀屑病的損害變化較多，有的皮疹呈為鱗屑性水滴狀稱為點滴狀銀屑??；細小鱗屑性損害位于毛囊皮脂腺開口，稱為毛囊性銀屑??；如果鱗屑呈蠣殼狀稱為蠣殼狀銀屑??；有的損害不規則呈地圖狀，稱為圖狀銀屑??；臨床上最常見的損害是盤狀或錢幣狀，稱為盤狀或錢幣狀銀屑病。
尋常型銀屑病可泛發全身各處，但以四肢伸側最為常見，特別是肘部，膝部，可對稱發生，和骶尾部。頭皮損害也常見，可單獨發生，也可以和全身損害并存。頭部損害界限清楚，頭發呈束狀，但不脫發。指（趾）甲也可以受累，甲表面呈“頂針狀”或凹陷不平。甲表面失去光澤，也可以變厚，呈灰黃色，甲板與甲床分離，其游離緣可破碎或翹起，少數病人損害可發生在口唇、陰莖、龜頭等處。
尋常型銀屑病按皮損表現分為三期：
（1）進行期 舊的皮損不見消退而新的皮損不斷出現。皮損浸潤明顯，炎癥明顯，損害周圍可有紅暈，鱗屑較厚。這一期如針刺，刺傷，燒傷，外科手術等機械性刺激皮膚，一般在7～14天以后，刺激周圍皮膚出現典型銀屑病損害，稱為人工銀屑?。≒soriasis factitia）亦稱為同型反應（isomorphism），或稱K?ebne現象。
（2）靜止期 皮損長期沒有多大變化，基本無新皮疹出現，炎癥減輕，病情穩定。
（3）退行期 損害的炎癥基本消退，皮疹縮小或變平。遺留下色素減少白斑或色素沉著斑。本病易反復發作。部分病人開始有明顯的季節性，冬季皮損加重，夏季緩解或消退。以后可長期不愈。少數病人臨床痊愈后可長久不復發。
本病自覺有不同程度的瘙癢，最近國外報道，部分銀屑病患者有內臟器官的病理改變，銀屑病患者可伴發閉塞性血管炎，肺部的異常，肝脂肪變性及灶性壞死，角膜結膜炎，男性患者可出現精液數量及質量的改變。銀屑病患者的內臟損害在治療銀屑病時均應引起重視。
2.關節炎型銀屑?。≒soriasis arthropathica）又稱為銀屑病性關節炎。此型銀屑病除皮疹外，還可以有關節的病變，關節癥狀常與皮膚損害同時減輕或加重。但病人一般先有皮疹，而后出現關節癥狀。任何關節均可受累，包括肘膝的大關節，也可以是指（趾）間的小關節。脊椎關節及骶髂關節等同樣可被侵犯。并可有關節腫脹和疼痛，活動受限，亦可發生畸形，類似風濕性關節炎的表現。骨質可有破壞性的改變而成殘毀畸形，稱為毀形性關節炎型銀屑病，重型關節炎性銀屑病常有持續性高燒及血沉加快，但類風濕因子常陰性。皮疹也可有濃皰型銀屑病的改變。X線顯示，部分病人關節的變化和類風濕性關節炎相同，骨質可有局部的脫鈣，關節腔狹窄，有不同程度的關節侵蝕與軟組織腫脹。病程慢性，往往終年累月不愈。
3.膿皰型銀屑?。≒soriasis pustulose）
此型銀屑病少見，常無明顯誘因而急性發病，初起大片炎性紅斑，迅速在紅斑的基礎上出現密集針頭至粟粒大小淡黃色或黃白色淺在性無菌的小膿皰，表面常有細薄的鱗屑，相鄰的紅斑可互相融合，呈環狀或回狀。邊緣部分往往有較多的小膿皰。少數病人在短期內，全身迅速發紅腫脹，有無數的無菌小膿皰。病人常伴有全身不適，先有寒戰，后有高熱，呈弛張熱型，皮膚有灼熱感。關節腫脹疼痛。幾天以后，膿皰干燥結痂。病情可自然緩解，出現尋常型銀屑病的皮疹，若干天以后，又突然發作，病情屢次減輕及加重，病人常因繼發感染，全身衰竭或肝、腎的損傷而危及生命。
膿皰型銀屑病全身各處均可發疹。最常見的為屈側面，以后迅速增多，再延及全身。有時口腔粘膜及指（趾）甲也可受累。常者常有溝狀舌，指（趾）甲肥厚混濁或碎裂，甲板下可有堆積物或膿皰。
4.掌跖膿皰?。≒asfulosis palmaris et plantaris） 掌跖膿皰病包括掌跖膿皰性銀屑?。≒ustular psoriasis of the palma and soles）和膿皰性細菌疹（Pustular bacterid）。
（1）掌跖膿皰性銀屑病 有人認為是限局性膿皰型銀屑病，以掌跖多見，損害常見于手掌的大小魚際及跖弓部位。也可以發展到指（趾）背側，初起時為對稱性紅斑，很快出現若干無菌的小膿皰，表面并不隆起，膿皰位于表皮內，逐漸擴大而互相融合，一兩周內干涸結成痂皮，痂脫落后出現小鱗屑。但又出現新的膿皰，如此反復不已。指（趾）甲可受累而變色或變形。甲混濁肥厚，有脊狀突起，自覺疼痛，身體其他部位可有不典型尋常型銀屑病的皮損，或是有成片膿皰性銀屑病的損害。有的病人有溝狀舌。
（2）膿皰性細菌疹 損害往往先發生于手掌或足底的中央，逐漸蔓延至整個手掌和足底，也可蔓延到手足的側面，初起時為水皰，迅速變成不含細菌的膿皰，幾天以后膿皰干涸結痂變成棕色鱗屑，鱗屑脫落以后，又有新的膿皰出現，如此反復不已，持續若干年，常跖皮膚可以發紅，增厚，表面有鱗屑。有些患者局部有瘙癢和疼痛，膿皰細菌培養陰性。
（3）退行期 損害的炎癥基本消退，皮疹縮小或變平。遺留下色素減少白斑或色素沉著斑。本病易反復發作。部分病人開始有明顯的季節性，冬季皮損加重，夏季緩解或消退。以后可長期不愈。少數病人臨床痊愈后可長久不復發。
本病自覺有不同程度的瘙癢，最近國外報道，部分銀屑病患者有內臟器官的病理改變，銀屑病患者可伴有閉塞性血管炎，肺部的異常，肝脂肪變性及灶性壞死，角膜結膜炎，男性患者可出現精液數量及質量的改變。銀屑病患者的內臟損害在治療銀屑病時均應引起重視。
2.關節炎型銀屑?。≒soriasis arthropathica） 又稱為銀屑病性關節炎。此型銀屑病除皮疹外，還可以有關節的病變，關節癥狀常與皮膚損害同時減輕或加重。但病人一般先有皮疹，而后出現關節癥狀。任何關節均可受累，包括肘膝的大關節，也可以是指（趾）間的小關節。脊椎關節及骶髂關節等同樣可被侵犯。并可有關節腫脹和疼痛，活動受限，亦可發生畸形，類似風濕性關節炎的表現。骨質可有破壞性的改變而成殘毀畸形，稱為毀形性關節炎型銀屑病，重型關節炎性銀屑病常有持續性高燒及血沉加快，但類風濕因子常陰性。皮疹也可有濃皰型銀屑病的改變。X線顯示，部分病人關節的變化和類風濕性關節炎相同，骨質可有局部的脫鈣，關節腔狹窄，有不同程度的關節侵蝕與軟組織腫脹。病程慢性，往往終年累月不愈。
3.膿皰型銀屑?。≒soriasis pustulose）
此型銀屑病少見，常無明顯誘因而急性發病，初起大片炎性紅斑，迅速在紅斑的基礎上出現密集針頭至粟粒大小淡黃色或黃白色淺在性無菌的小膿皰，表面常有細薄的鱗屑，相鄰的紅斑可互相融合，呈環狀或回狀。邊緣部分往往有較多的小膿皰。少數病人在短期內，全身迅速發紅腫脹，有無數的無菌小膿皰。病人常伴有全身不適，先有寒戰，后有高熱，呈弛張熱型，皮膚有灼熱感。關節腫脹疼痛。幾天以后，膿皰干燥結痂。病情可自然緩解，出現尋常型銀屑病皮疹，若干天以后，又突然發作，病情屢次減輕及加重，病人常因繼發感染，全身衰竭或肝、腎的損傷而危及生命。
膿皰型銀屑病全身各處均可發疹。最常見的為屈側面，以后迅速增多，再延及全身。有時口腔粘膜及指（趾）甲也可受累。常者常有溝狀舌，指（趾）甲肥厚混濁或碎裂，甲板下可有堆積物或膿皰。
4.掌跖膿皰?。≒asfulosis palmaris et plantaris） 掌跖膿皰病包括掌跖膿皰性銀屑?。≒ustular psoriasis of the palma and soles）和膿皰性細菌疹（Pustular bacterid）。
（1）掌跖膿皰性銀屑病 有人認為是限局性膿皰型銀屑病，以掌跖多見，損害常見于手掌的大小魚際及跖弓部位。也可以發展到指（趾）背側，初起時為對稱性紅斑，很快出現若干無菌的小膿皰，表面并不隆起，膿皰位于表皮內，逐漸擴大而互相融合，一兩周內干涸結成痂皮，痂脫落后出現小鱗屑。但又出現新的膿皰，如此反復不已。指（趾）甲可受累而變色或變形。甲混濁肥厚，有脊狀突起，自覺疼痛，身體其他部位可有不典型尋常型銀屑病的皮損，或是有成片膿皰性銀屑病的損害。有的病人有溝狀舌。
（2）膿皰性細菌疹 損害往往先發生于手掌或足底的中央，逐漸蔓延至整個手掌和足底，也可蔓延到手足的側面，初起時為水皰，迅速變成不含細菌的膿皰，幾天以后膿皰干涸結痂變成棕色鱗屑，鱗屑脫落以后，又有新的膿皰出現，如此反復不已，持續若干年，掌跖皮膚可以發紅，增厚，表面有鱗屑。有些患者局部有瘙癢和疼痛，膿皰細菌培養陰性。
5.紅皮病型銀屑?。‥rythrodermic psoriasis） 又名銀屑病性紅皮?。‥rythrodema psoriaticum）本病多由于治療不當或其他原因使原來尋常型銀屑病或膿皰性銀屑病轉變為紅皮癥。常見的原因是在銀屑病進行期應用刺激性劇烈的外用藥，或因內服某些免疫抑制藥物突然停用而發生急劇擴散成為本病。常見的如內服皮質類固醇激素，減藥過程中發生。
初起時在原有銀屑病皮損部位出現潮紅，迅速擴展成大片，最后全身皮膚2/3以上呈彌漫性潮紅浸潤，腫脹，伴有大量糠狀鱗屑。其間可有片狀正常“皮島”出現，頭皮可有大量厚積污穢的鱗痂。手足可呈“手套”式“襪套”狀的皮膚剝脫。指（趾）甲變混濁，增厚或變形。本病可有發熱，全身不適，淺表淋巴結腫大，白細胞計數增高。紅皮癥治愈后又出現銀屑病的損害。本病的病程較久，治愈后容易復發。
6.連續性肢端皮炎（Acrodermatitis continua） 本病又名匐行性皮炎（Dermatitis repens）連續性肢端皮炎以無菌性的膿皰為其特征，因此有人認為與膿皰型銀屑病為同一疾病。也有人認為是膿皰性銀屑病的一個亞型，但也有不同意見。認為應該是一個獨立疾病，本書將本病作為銀屑病一個型來敘述。
本病好發于中年人，多數是由外傷后引起，初發時為一個手指或足趾的兩側，出現無菌性小膿皰，幾天以后膿皰干涸結痂，痂皮脫落后遺留下光紅的糜爛面，但不久又有新的膿皰出現，損害不斷擴展，可以侵犯整個指、趾、手背及足背。此病人很少成為全身性或擴展到遠處。本病主要侵犯手、足的肢端，偶爾可侵犯口腔粘膜，指（趾）甲受累比較常見。甲混濁失去光澤，變形，嚴重時可有甲脫落，甲床上可反復出現無菌性小膿皰。病程慢性，反復發作。

根據本病的臨床表現，特別是皮疹的特征及組織病理的特點，一般不難診斷。但應與下列疾病鑒別。
(1)銀屑病 紅斑邊界清楚，基底浸潤明顯，呈斑片狀，表面覆蓋鱗屑厚而干燥，呈銀白色，刮除鱗屑后可見發亮的半透明薄膜，再刮除薄膜可見點狀出血。這是銀屑病與其他紅斑鱗屑疾病鑒別的要點。
(2)脂溢性皮炎 紅斑邊緣不十分鮮明，基底部浸潤較輕，鱗屑少而薄，呈淡黃色油膩性，刮除后沒有薄膜現象及點狀出血。
(3)玫瑰糠疹 好發于軀干及四肢近端，為多數橢圓形小斑片，其長軸沿肋骨及皮紋方向排列，鱗屑細小而薄。大多數病人數周后可自愈，消退后不易復發。發病時常先有一個母斑，以后逐漸增多。
(4)副銀屑病 較少見。其表面鱗屑較薄，周圍炎癥輕微，沒有薄膜現象及點狀出血，沒有任何自覺癥狀。
(5)盤狀紅斑狼瘡 好發于面部，特別是兩頰和鼻背部，呈蝶形分布。紅斑境界清楚，表面可見毛細血管擴張。其鱗屑為粘著性鱗屑，與紅斑粘附緊密，剝離鱗屑，可見其下擴張的毛囊口，鱗屑底面有很多刺狀角質突起。病程日久，可見損害中心萎縮凹陷，色素改變。
(6)慢性濕疹 ?？杀憩F為紅斑，上覆鱗屑，尤其發生于小腿部者。但慢性濕疹多伴有劇烈瘙癢，皮損兩側對稱，其浸潤程度較銀屑病為重，表面鱗屑較薄，不呈銀白色，基底色紅，可有滲水。