結節病別名：肉樣瘤病，Boeck肉樣瘤，Schaumann良性淋巴肉芽腫病，Besnier凍瘡樣狼瘡

【臨床表現】
結節病是一種全身性肉芽腫病，累及皮膚和許多內部器官。受累的部位除皮膚外，有肺、縱膈及周圍淋巴結、指趾骨、心肌、中樞神經系統、肝、脾、腎、眼及腮腺。結節病可以只侵犯一種器官或組織，也可多種器官或組織同時受到侵犯。病情經過緩慢，緩解和復發相交替。此病的臨床癥狀多種多樣。
1.皮膚表現結節病的皮膚表現為多種形態，常為丘疹、結節、斑塊、紅皮病、銀屑病樣，疤痕性肉樣瘤，色素減退及禿發損害。皮損不對稱地分布于面部及四肢等處。皮疹堅硬觸之有彈性，逐漸擴展至皮下，累及整個真皮的厚度。表皮的變化不明顯，可以略微變薄、變色，毛細血管擴張及少許鱗屑。常常是淡紅色至紫褐色，不潰破，無自覺癥狀。
(1)丘疹性肉樣瘤 損害為針頭至豌豆大小的小結節，又稱粟粒樣肉樣瘤。主要分布于面部、頸部及肩部。玻片按壓時，顯出類似狼瘡結節的淡黃色小點，消退后不留痕跡，有時遺留色素斑、萎縮及瘢痕。
(2)斑塊型肉樣瘤 Hutchinson首先報告了這獨特的斑塊狀損害，為表面扁平而輕微高起的大的分葉狀結節性斑塊，常見于頰、鼻及臂部。
(3)銀屑病樣肉樣瘤 往往在軀干及四肢發生邊界清楚的斑塊，其上面有銀屑病樣的鱗屑。
(4)凍瘡樣狼瘡型 在容易發生凍瘡的部位，如耳孕、頰部、鼻尖、指趾處對稱出現的浸潤較淺的青紅或紫紅色的斑塊。
(5)皮下肉樣瘤 也稱為Darier-Roussy肉樣瘤。豆子至粟子大的堅實的皮下結節，與皮膚粘連，表皮呈輕度堇色，常見于軀干，面部少見，無自覺癥狀。
(6)瘢痕肉樣瘤 損害發生于疤痕部位。如燒傷、毛囊炎、帶狀皰疹后疤痕上。使原有的疤痕面積擴大，高度增加，酷似疤痕疙瘩。
(7)紅皮病型肉樣瘤 彌漫性分布的浸潤性紅斑及鱗屑性斑片，邊界不清。
(8)結節性紅斑型肉樣瘤 某些結節病患者以多發性關節痛伴發熱、血沉增快，X線檢查肺門淋巴結腫大。面部、背部及四肢伸側發生散在疼痛性皮下結節。表面皮膚發紅，最常見于年輕女性。
(9)粘膜肉樣瘤 口腔的硬顎、頰部、懸壅垂及扁桃體針頭大丘疹，群集融合形成扁平的斑塊，瞼結膜及淚腺發生小結節。
(10)其他皮膚損害 結節病可合并有皮下鈣質沉著、癢疹、多形性紅斑及毛囊炎表現。皮膚萎縮、角化過度、色素增加或減退也可由本病引起。
2.其他器官損害 結節病是一全身性疾病，除皮膚損害外，還有許多器官受累。
(1)淋巴結病變 全身淋巴結腫大占50%。結節病的早期往往僅限于頸部或腋部淋巴結腫大，后來全身淋巴結腫大，特別是縱膈和肺門淋巴結腫大。
(2)眼部損害結節病眼受累約占25%～30%，有虹膜炎、虹膜睫狀體炎。最常見的是虹膜肉芽腫性結節。淚腺受累及，為不痛的結節性腫脹，淚腺病變常伴有頸部淋巴結腫大，頜下腺、唾液腺及腮腺也受累及(Mikulicz綜合癥)。也可有結膜炎、角膜炎、視網膜炎及視神經損害，引起失明。
(3)肺部損害 肺臟受累較常見。X線檢查為點狀、條狀或片狀陰影。肺門淋巴結腫大。早期臨床癥狀較輕，但絲檢查卻表現特別明顯;后期肺部纖維化明顯。
(4)骨關節 指趾骨關節腫脹、疼痛，X線檢查可有海綿狀空洞，這些囊腫樣損害多是由上皮樣細胞群構成，與皮膚所見的損害相似。
(5)肝臟 約20%病人肝受累。主要表現肝結節，肝腫大，血清堿性磷酸酶增高，膽汁性肝硬變，門靜脈高壓等。
(6)心臟 常有心動過速、心律不齊、房室傳導阻滯、肺動脈高壓和心力衰竭。
(7)腎臟 由于血鈣、尿鈣增加引起腎臟結石或肉樣瘤性血管球性腎炎，導致腎功能衰竭。
(8)神經系統 中樞神經及周圍神經都可受到損害。
【診斷】
1.診斷標準與依據
結節病的診斷主要依據臨床表現、病理學證據并排除其他肉芽腫疾病后方可診斷。1993年中華醫學會呼吸病學會結節病學組對結節病的臨床及病理診斷進行了第3次修訂，診斷標準如下。
(1)臨床診斷標準：
①胸片顯示雙側肺門及縱隔對稱性淋巴結腫大(偶見單側肺門淋巴結腫大)，伴或不伴有肺內網狀、結節狀、片狀陰影。必要時參考胸部CT進行分期。
②組織活檢證實或符合結節病(注：取材部位可為腫大的淺表淋巴結、腫大的縱隔淋巴結、支氣管內膜的結節、前斜角肌脂肪墊淋巴結及肝臟穿刺或肺活檢等)。
③Kveim試驗陽性反應。
④血清血管緊張素轉換酶(SACE)活性升高(接受激素治療或無活動性的結節病患者可在正常范圍)。
⑤5TU PPD-S試驗或5TU結核菌素試驗為陰性或弱陽性反應。
⑥高血鈣、高尿鈣癥，堿性磷酸酶增高，血漿免疫球蛋白增高，支氣管肺泡灌洗液中T淋巴細胞及其亞群的檢查結果等可作為診斷結節病活動性的參考。有條件時可作。67Ga核素注射后，應用SPECT顯像或照像，以了解病變侵犯的程度和范圍。
具有①、②或①、③條者可診斷為結節病。第④、⑤、⑥條為重要的參考指標。注意綜合判斷、動態觀察。
(2)病理診斷標準：結節病的病理變化缺乏特異性，因而病理診斷必須結合臨床。以下特點支持結節病病理診斷。
①病變主要為上皮樣細胞組成的肉芽腫性結節，結節體積較小，大小形態比較一致，邊緣清楚。
②結節內無干酪樣壞死，偶見結節中央有小灶性纖維素樣壞死。
③結節內常有多核巨細胞以及少量散在的淋巴細胞。周圍有較多淋巴細胞浸潤，后期為纖維組織包繞，結節多時可彼此融合，但通常仍保留原有結節輪廓。
④巨細胞內出現包涵物舒曼(Schaumann)小體，雙折光結晶星狀體的概率較結核結節為多，尤其是較多舒曼小體，或偏光顯微鏡下見較多雙折光結節時，提示結節病。
⑤鍍銀染色可見結節內及結節周圍有大量網狀纖維增生。
⑥特殊染色未見結核菌(油鏡多視野檢查)或真菌等病原微生物。
⑦結節內可偶見薄壁小血管。
(3)結節病的診斷用語：
根據病理組織學特點，結合臨床資料可考慮以下3種情況的診斷用語。
①診斷為結節?。翰±硭姷湫?，臨床特征也典型。
②不除外結節?。簽槿庋磕[性病變，病理特征不典型，臨床表現典型或不典型。
③局部性結節病樣反應：組織學上基本符合結節病，但同時存在其他已明確的疾病，如惡性腫瘤等。
結節病是一種病因及發病機制均不清楚的肉芽腫性疾病。臨床表現依據受累的器官不同而表現各異。診斷的重點在于排除其他疾病。胸片、血清ACE水平及活組織檢查是診斷結節病的主要手段。67Ga核素掃描對早期發現病變范圍、部位有幫助。
2.診斷評析：結節病患者中，90%以上有胸片改變，因此胸片是發現結節病的主要途徑。但普通平片敏感性較低，正確率僅50%，CT掃描及高分辨CT對細支氣管、間質纖維化診斷率較高，可更敏感、精確地反應病變程度、范圍，三者聯合應用可提高胸內結節病診斷的準確性。
確診結節病最重要的手段是組織病理學檢查?？晒┗顧z的部位很多，陽性率分別為：淺表淋巴結65%～81%;前斜角肌脂肪墊40%～75%;經纖維支氣管鏡肺活檢陽性率62%，如X線有斑狀結節陽性率為80%～90%，X線無改變陽性率為50%～60%;X線Ⅰ期69%，Ⅱ期80%，Ⅲ期83%。多處活檢可提高陽性率：4處為88%，6處(分3期)：Ⅰ期89%，Ⅱ期98%，Ⅲ期88%，10處100%。胸、肺、縱隔活檢最有價值，陽性率可達95%～100%，但胸、肺活檢創傷大，危險大，縱隔活檢技術要求高，臨床應用較少。
3.診斷方法
(1)病史及體檢：結節病好發于20～30歲的成人，國內以40歲以上女性多見。由于該病缺乏特征性的臨床表現，診斷上易誤診、漏診，大多數患者是在發現肺、眼、淋巴結等病變后方得到正確診斷。因此當有下列情況時需警惕。
①發熱、盜汗、食欲不振、體重下降、乏力等全身癥狀。
②反復多發皮疹、關節痛。
③呼吸困難、胸骨后壓迫感、咳嗽等。
④淺表淋巴結、肝脾腫大。
⑤眼睛病變雙側葡萄膜炎及各種視網膜病變。
⑥其他如腮腺腫大，中樞、末梢神經系統受累(面神經癱、尿崩癥)，心臟、腎臟、血管受累，精神癥狀等。
(2)診斷標準歸納：結節病的診斷決定于臨床癥狀和體征及組織活檢，并除外其他肉芽腫性疾病。其診斷標準可歸納為：
①胸部影像學檢查顯示雙側肺門及縱隔淋巴結對稱腫大，伴或不伴有肺內網格、結節狀或片狀陰影;
②組織學活檢證實有非干酪性壞死性肉芽腫，且抗酸染色陰性;
③SACE或SL活性增高;
④血清或BALF中sIL-2R 高;
⑤舊結核菌素(OT)或PPD試驗陽性或弱陽性;
⑥BALF中淋巴細胞>10%，且CD4+/CD8+比值≥3;
⑦高血鈣、高尿鈣癥;
⑧Kveim試驗陽性;
⑨除外結核病或其他肉芽腫性疾病。以上9條條件中，①、②、③為主要條件，其他為次要條件。
(3)結節病的診斷依賴于臨床表現和組織學證實非干酪性肉芽腫的存在，并排除其他臨床及組織學上與之相似的疾病。單個器官如皮膚顯示有非干酪性肉芽腫并不能確診結節病，結節病的診斷應建立以下目標：
①組織學證實;
②確定器官受損的范圍及程度;
③評估疾病的活性程度;
④決定是否需要治療。

結節病的風濕病表現需與以下疾病相鑒別。
1.急性痛風性關節炎 結節病患者5%～25%可侵犯關節，其中部分表現為急性關節炎。25%的患者可伴血尿酸增高，故易誤診為痛風。但這類關節炎多呈對稱性，多關節受累。受累部位以膝、踝近端指(趾)關節及腕、肘關節最常見，單關節炎極罕見。而痛風則90 %以上為單一關節起病，受累部位最常見為第一跖趾關節。且痛風好發于青壯年男性，生育期婦女罕見，而結節病女性多于男性。另外，痛風性關節炎關節液中可找到尿酸鹽結晶，可與結節病鑒別。
2.風濕熱 兩者均可表現多關節、游走性炎癥，伴有皮膚結節性紅斑。但風濕熱更常見于青少年，且病前常有鏈球菌咽炎病史。實驗室檢查可發現ASo升高，而SACE多正常。此外，風濕熱較結節病更易出現心臟炎癥表現，而肺受累的情況明顯減少。
3.類風濕關節炎 當結節病的關節損害呈慢性經過，并累及手、腕等小關節時需與類風濕關節炎相鑒別。但結節病的慢性關節改變多在結節病晚期出現，故常同時并存肺及其他器官受累的表現及血清ACE升高。另外，結節病的關節損害多呈非侵蝕性，而RA的病變主要在關節，呈侵蝕性關節破壞，關節外受累少、輕，除RF外，可找到如抗Sa、AKA、APF、抗RA33/36等其他抗體?；せ顧z結節病呈非干酪樣肉芽腫。
4.骨Paget病 結節病可表現溶骨性改變，也可有骨硬化，或兩者同時存在，類似骨Paget病。但結節病的骨改變常合并慢性皮膚改變，血清ACE水平升高，而AKP水平正常，骨活檢非干酪樣肉芽腫，可與Paget骨病區別。
5.干燥綜合征 當結節病侵犯淚腺、腮腺可導致口干、眼干及腺體腫大，易與干燥綜合征相混淆。但干燥綜合征應有特異性的自身抗體如抗SS-A、抗SS-B或RF、ANA等。病理檢查可見淋巴細胞呈灶性浸潤，而非干酪樣肉芽腫的表現。
6.多發性肌炎 肌病型肌肉結節病以近端肌力降低和肌萎縮為主，CK可升高。肌電圖也可表現肌原性損害。但對糖皮質激素治療的反應差，肌活檢有助于兩者鑒別。
7.血管炎 可累及大、中、小血管，當侵犯大血管時酷似大動脈炎?；顧z可鑒別。
8.肺門淋巴結結核 患者年齡常在20歲以下，可有結核中毒癥狀，結核菌素試驗陽性，有時痰中找到結核菌可確診。X線檢查肺門淋巴結腫大，多為單側，肺部可見原發病灶。Kveim試驗陰性。
9.肺癌 尤其是中心型肺癌，常伴有肺門淋巴結轉移，導致同側肺門淋巴結腫大，但原發性肺癌或肺外腫瘤轉移皆有相應癥狀。體層攝影、肺CT、纖維支氣管鏡活檢、痰細胞學檢查等均有助于鑒別診斷。
10.淋巴瘤 在臨床、X線和免疫學改變上與結節病頗為相似。常見的全身癥狀有發熱，體重減輕和貧血等，肺門淋巴結腫大常傾向于與右心緣相融合(結節病的肺門淋巴結則常與右心緣分開)，常有肺門淋巴結壓迫癥狀。
11.肺霉菌病 胸部X線檢查有時與結節病相似，痰找霉菌及霉菌培養有助于鑒別診斷。
12.其他疾病 如左向右分流的先天性心臟病、矽肺、病毒性肺炎、鈹肺等也能導致雙側肺門淋巴結腫大，而Crohn’s病、原發性膽管硬化癥也屬于慢性肉芽腫性病變，但根據各自的特點應不難作出鑒別。