新生兒休克

休克的臨床表現在休克的不同階段有所不同。除前述的低血壓及尿量減少外，還可出現心動過速、毛細血管充盈時間延長、皮膚花斑、肢體涼，但中心溫度正常，脈壓差小、呼吸暫停、呼吸急促、代謝性酸中毒、脈搏細弱等表現。
新生兒休克可分為代償期(早期)、失代償期(中期)和不可逆期(晚期)。由于新生兒代償能力差，早期表現常不典型，發展較快，很快由早期進入中、晚期。
1.早期 此期為休克的代償階段，又稱微循環痙攣期。在細菌及其毒素的作用下，機體交感神經系統興奮，血管收縮。皮膚及腹腔內臟的血管均收縮，使其血循環量減少，以保證心、腦等重要臟器的血液供應，起到暫時維持生命的作用。此期主要是血管收縮的表現如皮膚蒼白，肢端發涼，上肢達肘部，下肢達膝部。心率增快，安靜時>160/min。腦缺氧表現如反應低下(嗜睡、遲鈍)，肢體肌張力降低。檢查前臂內側皮膚毛細血管再充盈時間，>2s為異常，結合皮膚顏色及肢端發涼，說明微循環障礙，對早期診斷休克有重要意義。
2.中期 是休克的失代償階段，又稱微循環淤血期。由于長期微血管收縮，組織缺氧，無氧代謝增加，乳酸生成過多。在此酸性環境下，前毛細血管括約肌松弛，毛細血管開放，而靜脈端對酸性環境的耐受性較強，仍處于收縮狀態，使大量血液淤滯于微循環中。由于血流淤滯，血管內壓升高，血管通透性增加，血漿滲出，血容量降低，回心血量減少，有效循環血量降低。皮膚顏色由蒼白轉為發紺甚至出現花紋，肢端發涼超過膝肘以上。意識障礙進一步加重，表現昏睡或昏迷狀。心率減慢至<120/min，心音低鈍?？赡苎獕合陆?，足月兒降至6.67kPa(50mmHg)以下，早產兒降至5.33kPa(40mmHg)以下，脈壓差減少(<4.0kPa)。前臂內側皮膚再充盈時間>3s。呼吸先增快，后減慢，有節律不齊，可出現呼吸衰竭[肺部啰音，胸廓吸氣下陷和(或)呼吸暫停]。此期常伴尿量減少、連續8h<2ml/kg、水腫或出現低體溫、皮膚硬腫。
3.后期 主要表現為多器官功能損害和DIC。肺出血最多見，多死于肺出血及呼吸衰竭?？杀憩F為顱內出血、急性腎功能衰竭、電解質紊亂、嚴重代謝性酸中毒等。
新生兒休克的診斷主要包括下列幾個方面：
1.正確的血壓測量 測量血壓時如用袖帶，應注意袖帶的寬度。袖帶的寬度應為上臂長度的2/3。過寬則所測血壓值較實際偏低，過窄則所測血壓值較實際為高。如用動脈留置管測壓，應確保換能器已正確校零，波形無阻尼，且換能器應位于右心房水平。
一旦懷疑休克要及時監測血壓，如足月兒收縮壓<50mmHg、早產兒收縮壓<40mmHg為低血壓，同時脈壓差減少。應注意新生兒休克時交感神經興奮性較強，能維持較長時間的血管收縮，故休克早期血壓可以正常，血壓下降已屬中晚期表現，因此不能以血壓下降作為新生兒休克的早期診斷指標。
2.尿量 24h以后的新生兒，正常尿量約2ml/(kg·h)。在生后最初數小時，單獨尿量不是確定休克的可靠指標，但一般認為如尿量小于0.5～1ml/(kg·d)應考慮腎灌注不足。休克時因腎灌注下降，尿量減少。
3.臨床表現 休克的臨床表現在休克的不同階段有所不同。除前述的低血壓及尿量減少外，還可出現心動過速、毛細血管充盈時間延長、皮膚花斑、肢體涼但中心溫度正常、脈壓差小、呼吸暫停、呼吸急促、代謝性酸中毒的表現、脈搏細弱等。
4.實驗室檢查
(1)血常規檢查：包括白細胞分類計數、血小板計數、血細胞比容及血紅蛋白質含量。如能系列檢查則意義更大。
(2)葡萄糖篩查試驗：血尿素氮、肌酐及血鎂、血鈣水平檢查，如異常應適當相應處理。
(3)應在抗生素應用前抽血行血培養。
(4)動脈血氣分析。新生兒休克時行毛細血管血氣分析不可靠。
(5)如懷疑DIC，應行凝血檢查。
(6)其他的特殊檢查以確定或排除休克的病因。
(7)常規攝胸片。
(8)如懷疑顱內出血應行頭顱超聲或CT檢查。
(9)超聲心動圖檢查評價心臟的結構及功能。
(10)懷疑心律失常應行心電圖檢查。
(11)必要時行中心靜脈壓測定，幫助休克的診斷及治療。
5.新生兒休克的評分方法 由于新生兒休克臨床表現不典型，不能憑一二項臨床表現判斷休克的嚴重程度，應建立一個休克分期和分度的評分方法，成為新生兒休克的診斷標準。
Gabal休克評分法是較早提出的休克診斷評分法，被許多臨床醫師采用，在此基礎上，1985年衛生部提出新生兒休克5項診斷評分指標。吳玉斌等對這些方法進行了修改，將休克各項臨床指標經過逐步回歸分析，提出新的新生兒休克診斷分度評分方法(表1)。
新生兒休克評分對診斷有意義。在這3個先后提出的休克診斷評分方法中，休克的主要診斷指標均為5項，即血壓、脈搏、四肢溫度、皮膚顏色和毛細血管充盈時間。吳玉斌等分析，在新生兒休克時，這5項指標的異常率分別為：毛細血管充盈時間異常率最高，為100%;皮膚顏色為96%;四肢溫度為84%;脈搏為78%;而血壓異常率最低，為45%。

1.各種不同類型休克的特點
(1)低血容量性休克：可見皮膚蒼白，中心靜脈壓下降。失血引起者有貧血，血細胞比容下降，如急性失血量為全身失血量的10%～15%，血壓輕度下降，失血量達20%～25%時，休克癥狀明顯。
(2)感染性休克：有明確的嚴重感染原發病，感染中毒癥狀明顯，或高熱，或體溫不升，酸中毒明顯，血乳酸明顯升高，中心靜脈壓升高。
(3)心源性休克：有心臟原發病，常有心功能不全的表現如心臟擴大、肝大、呼吸困難、心率快、奔馬律等。心電圖、超聲心動圖、X線等心臟檢查常有異常發現。
(4)窒息性休克：有嚴重窒息歷史，心率快，呼吸急促，心臟擴大，心電圖多有心肌缺血的ST-T改變，中心靜脈壓升高。
2.多器官系統功能衰竭的表現
(1)肺功能不全：又稱休克肺或成人型呼吸窘迫綜合征(ARDS)，表現呼吸困難、發紺、嚴重的低氧血癥及高碳酸血癥。
(2)腦功能衰竭：驚厥、昏迷、中樞性呼吸衰竭。
(3)心功能不全：心率快、呼吸快、心臟擴大、肝大等心力衰竭的表現。
(4)腎功能衰竭：少尿、無尿、血清肌酐、尿素氮升高、血鉀升高。
(5)肝功能衰竭：黃疸、肝大、肝功能異常、胃腸道出血等。