妊娠合并子宮肌瘤

1.癥狀 多數患者無癥狀，僅在盆腔檢查或超聲檢查時偶被發現。如有癥狀則與肌瘤生長部位、速度、有無變性及有無并發癥關系密切，而與肌瘤大小、數目多少關系不大?；加卸鄠�漿膜下肌瘤者未必有癥狀，而一個較小的黏膜下肌瘤?？梢鸩灰巹t陰道流血或月經過多。臨床上常見的癥狀有：
(1)子宮出血：為子宮肌瘤最主要的癥狀，出現于半數以上的患者。其中以周期性出血為多，可表現為月經量增多、經期延長或周期縮短。亦可表現為無一定月經周期性的不規則陰道流血。子宮出血原因與下列因素有關：
①隨子宮的增大，宮腔內膜面積也隨之增加，經時子宮內膜脫落面大，修復時間較長，以至經量增多，經期延長;
②肌壁間肌瘤影響子宮收縮，以至經量增多;
③隨肌瘤增大，肌瘤附近的靜脈受壓，導致子宮內膜及肌層內靜脈叢擴張及充血，從而引起月經量多;
④肌瘤患者?？珊喜⒆訉m內膜增生過長;
⑤黏膜下肌瘤表面?？砂l生潰瘍、壞死，導致不規則子宮出血。
子宮出血以黏膜下肌瘤及肌壁間肌瘤較多見，而漿膜下肌瘤很少引起子宮出血。
(2)腹部腫塊及壓迫癥狀：肌瘤逐漸生長，當其使子宮增大超過3個月妊娠子宮大小或為位于宮底部的較大漿膜下肌瘤時，常能在腹部捫到腫塊，清晨膀胱充盈時更為明顯。腫塊呈實性，可活動，無壓痛。肌瘤長到一定大小時可引起周圍器官壓迫癥狀，子宮前壁肌瘤貼近膀胱者可產生尿頻，尿急;巨大宮頸肌瘤壓迫膀胱可引起排尿不暢甚至尿潴留;子宮后壁肌瘤特別是峽部或宮頸后唇肌瘤可壓迫直腸，引起大便不暢、排便后不適感;巨大闊韌帶肌瘤可壓迫輸尿管，甚至引起腎盂積水。
(3)疼痛：一般情況下子宮肌瘤不引起疼痛，但不少患者可訴有下腹墜脹感、腰背酸痛。當漿膜下肌瘤發生蒂扭轉或子宮肌瘤發生紅色變性時可產生急性腹痛，肌瘤合并子宮內膜異位癥或子宮腺肌癥者則有痛經。
(4)白帶增多：子宮腔增大，子宮內膜腺體增多，加之盆腔充血，可使白帶增加。子宮或宮頸的黏膜下肌瘤發生潰瘍、感染、壞死時，則產生血性或膿性白帶。
(5)不孕與流產：有些子宮肌瘤患者伴不孕或易發生流產，對受孕及妊娠結局的影響可能與肌瘤的生長部位、大小及數目有關。巨大子宮肌瘤可引起宮腔變形，妨礙孕囊著床及胚胎生長發育;肌瘤壓迫輸卵管可導致管腔不通暢;黏膜下肌瘤可阻礙孕囊著床或影響精子進入宮腔。肌瘤患者自然流產率高于正常人群，其比約4∶1。
(6)貧血：由于長期月經過多或不規則陰道流血可引起失血性貧血，較嚴重的貧血多見于黏膜下肌瘤患者。
(7)其他：極少數子宮肌瘤患者可產生紅細胞增多癥，低血糖，一般認為與腫瘤產生異位激素有關。
2.體征
(1)腹部檢查：子宮增大超過3個月妊娠大小或較大宮底部漿膜下肌瘤，可在恥骨聯合上方或下腹部正中捫及腫塊，實性，無壓痛，若為多發性子宮肌瘤則腫塊之外形呈不規則狀。
(2)盆腔檢查：婦科雙合診、三合診檢查，子宮呈不同程度增大，欠規則，子宮表面有不規則突起，呈實性，若有變性則質地較軟。婦科檢查時子宮肌瘤的體征根據其不同類型而異，帶蒂漿膜下肌瘤若蒂較長，于宮旁可捫及實質性腫塊，活動自如，此種情況易與卵巢腫瘤混淆。黏膜下肌瘤下降至宮頸管口處，宮口松，檢查者手指伸入宮頸口內可觸及光滑球形的瘤體，若已脫出于宮頸口外則可見到腫瘤，表面呈暗紅色，有時有潰瘍，壞死。較大的宮頸肌瘤可使宮頸移位及變形，宮頸可被展平或上移至恥骨聯合后方。
根據病史、癥狀及婦科檢查，一般診斷無多大困難，對不能確診者可采用上述輔助檢查方法以協助診斷。

肌瘤常易與下列疾病混淆，應予以鑒別：
1.子宮腺肌病及腺肌瘤 兩者都可使子宮增大，但子宮腺肌病時子宮常呈均勻性增大，腺肌瘤則表現為子宮有局限性結節狀突起，質地堅硬，有時在盆腔還可發現子宮內膜異位癥的其他體征，且半數以上患者有漸進性痛經。超聲檢查有助于診斷，可發現宮體光點不均。但子宮肌瘤合并子宮腺肌病者也不少見，最后有待手術標本的病理學檢查始能明確。
2.妊娠子宮 妊娠子宮質軟，均勻性增大，患者有停經史，而肌瘤患者表現為月經量增多或不規則陰道流血，肌瘤除有變性外質地硬。故臨床上凡是已婚育齡婦女伴子宮增大者，應仔細詢問月經史，除外妊娠可能，必要時輔以妊娠試驗，超聲檢查來鑒別。子宮肌瘤患者可以合并妊娠，也必須想到。
3.卵巢腫瘤 漿膜下子宮肌瘤與實質性卵巢腫瘤、肌瘤有變性者與囊性卵巢腫瘤或卵巢腫瘤與子宮發生粘連者，在鑒別診斷上有一定困難。詳細詢問病史，仔細婦科檢查注意腫瘤與子宮關系，必要時可用子宮探針探測子宮腔深度及方向，輔以超聲檢查，多能鑒別，但有的須在手術中方能確診。
4.子宮惡性腫瘤 宮腔內黏膜下肌瘤繼發感染、出血、分泌物增多，易與子宮內膜癌混淆，超聲檢查、宮腔細胞學檢查、診斷性刮宮做病理學檢查，均有利于鑒別。黏膜下肌瘤脫出于陰道內伴感染，引起不規則陰道流血及惡臭排液時，易與外生型宮頸癌混淆，仔細婦科檢查不難鑒別，必要時可行病理學檢查協助診斷。
5.子宮肥大癥 患者也有月經過多，子宮增大，易與肌壁間小肌瘤或宮腔內黏膜下肌瘤混淆。但子宮肥大癥患者子宮呈均勻性增大，一般在2個月妊娠大小左右，宮腔形態正常，超聲檢查有助于鑒別。
6.子宮內翻 懸吊于陰道內的較大黏膜下肌瘤其形狀與翻出的子宮很相似，兩者均可有月經量多，陰道分泌物多，但仔細檢查不難鑒別。子宮內翻者除在陰道內捫到包塊外，盆腔內捫不到子宮體，子宮探針檢查時不能進入宮腔，有時在腫塊表面可見到雙輸卵管開口。而黏膜下肌瘤者，手指伸入頸管可捫及瘤蒂。
7.子宮畸形 雙子宮或殘角子宮易誤診為子宮肌瘤，子宮輸卵管碘油造影、超聲檢查或腹腔鏡檢查均可明確診斷。
8.盆腔炎性包塊 盆腔炎性包塊與子宮緊密粘連時可被誤診為子宮肌瘤。但患者往往有盆腔感染史，反復發作的下腹疼痛、發熱等癥狀，腫塊常為雙側性，較固定，有壓痛，超聲檢查有助于鑒別。
當子宮肌瘤長于肌壁深層時，子宮呈均勻性增大，肌瘤不易被查出而被漏診。當發現妊娠子宮之實際大小超過停經時間時，或孕婦稍微身體用力可誘發輕微宮縮者，應留意其是否為妊娠合并子宮肌瘤。相反，如早孕的胎盤著床于子宮一側，引致子宮增大不均，易被誤為妊娠合并子宮肌瘤;但達妊娠中期之子宮增大顯著后，這種子宮不規則的增大現象會隨之消失。子宮在分娩后產生復舊，妊娠期增大的肌瘤也會隨之縮小。