非依賴性物質伴發依賴

1.巴比妥類及其他鎮靜安眠藥依賴 巴比妥類及其他鎮靜安眠藥，因其具有耐藥性與依賴性(精神依賴、軀體依賴)已列入國際精神藥物公約管制。但因為其是臨床上不可缺少的，并廣泛應用的藥物，為合法處方用藥，品種又多，所以形成依賴的潛在危險更大。其中對巴比妥類和甲喹酮(安眠酮)、格魯米特(導眠能)、水合氯醛等所形成的依賴最為常見。巴比妥類使用迄今已70多年，自20世紀20年代即有其依賴性的報道?，F認為中、短時作用的巴比妥類易形成依賴，并具有快速耐受性，其耐受性與依賴性平行發生。如戊巴比妥和司可巴比妥(速可眠)、最高日量分別達400mg或600mg，使用6～8周即可形成依賴。
服用巴比妥類藥物后可解除緊張、獲得欣快感，以致產生強烈的渴求欲望，甚至到非服藥不可的程度，其精神依賴較嗎啡、可卡因、苯丙胺類弱。由于耐藥性的增高，劑量加大，如大劑量長期反復使用就會產生軀體依賴。其耐藥性雖有增高，但不像海洛因，海洛因反復使用后可耐受初次劑量的1000倍。巴比妥類藥物戒藥后耐藥性也迅速消失。文獻報道，司可巴比妥日量在400mg以下不導致軀體依賴，一般依賴劑量為治療量的4～50倍(相當于0.4～5g/d)。沈漁邨(1980)報道巴比妥類及其他鎮靜安眠藥依賴的劑量一般為治療量的5～20倍。1例司可巴比妥依賴的患者，司可巴比妥2.0g/d，甚至達到4.0g/d，曾出現急性中毒?；颊咭话惴謳状慰诜?，甚至細嚼慢咽，以享受其愉快感。
非巴比妥安眠藥中，格魯米特、甲喹酮、水合氯醛、氯美扎酮(芬那露)均可導致依賴性，其中甲喹酮的依賴傾向最高，故已有許多國家早已停止生產并禁止進口。
這類藥物進入機體很快被吸收，分布于全身的各種組織，進入腦組織的快慢，取決于脂溶性的高低。司可巴比妥脂溶性較高，顯效時間較快。巴比妥類在肝內經肝細胞微粒體中藥物代謝酶的作用，使藥物氧化而失效，氧化物可以呈游離狀態或與硫酸結合由尿中排出。依賴性和耐藥性的發展不如阿片類完全。耐藥性的形成部分是由于藥物的加速分解，部分是由于中樞神經細胞適應性的改變。其軀體依賴是在對中樞神經系統長期的中等程度的抑制形成的。
長期反復服用此類藥物均可出現程度不等的慢性中毒癥狀，并可涉及機體各個系統。
(1)精神癥狀：典型的急性精神癥狀是意識障礙和輕躁狂狀態。表現為煩躁不安、無目的亂走、言語興奮、欣快但易疲勞，可持續數天或數周。另外還可有反應遲鈍、共濟失調、注意或記憶受損。
①急性中毒：長期服鎮靜安眠藥依賴的患者，在周期性大量服藥階段可出現急性精神癥狀。最典型的是意識障礙和輕躁狂狀態。意識障礙可僅表現為躁動不安、無目的亂走，也可表現為復雜的意識朦朧狀態，歷時一般短暫，數小時至數天。輕躁狂興奮是較特征性癥狀，臨床上與躁郁癥的躁狂狀態不易鑒別。不同之處，在于藥物性輕躁狂患者易疲勞、言語興奮、欣快、但無音聯意聯，可伴有部分遺忘并且是一過性的。所伴有的神經體征：如震顫、口齒不清、步態不穩等有鑒別意義。病程持續數天至數周。如果病人伴有明顯的智能障礙，外觀可與麻痹性癡呆十分相似。
②慢性中毒：長期大量服用者均可出現人格改變和明顯的智能障礙。人格改變主要表現喪失進取心及對家庭和社會失去責任感。找藥成為生活的中心任務，千方百計不擇手段地偷藥、騙藥、或置家人生活于不顧大量買藥?；颊咭话銟O力隱瞞自己的服藥史，否認依賴或雖承認依賴但對服藥數量、病程經過撒謊，直至戒斷癥狀出現，無法忍受時才向家人或醫生苦苦求藥。也有的患者千方百計將藥物帶入病房或利用會客讓家人送藥。因此這類患者住院時應仔細檢查，住院后應注意杜絕藥物來源的各種途徑。例如，不讓患者有接觸藥物的機會，會客及購買藥品時也應杜絕來源，此點應經常注意。如戒藥過程中，患者情緒飽滿，精力充沛，應注意檢查是否偷服了藥。
(2)軀體及神經系統癥狀及體征：病人消瘦、無力;食欲下降，胃腸功能不良;皮膚無光澤，面色灰暗。多汗，一緊張則大汗淋漓。皮膚劃痕反應陽性。性功能明顯低下或消失。常伴有藥物中毒性肝炎。
(3)戒斷綜合征：一般于停藥后1～3天出現，依賴的劑量越大，藥物的鎮靜作用越強，戒斷癥狀越重。表現為周身不適、心慌、流淚、直立性低血壓、可有癲癇發作，少數病人可有幻覺、妄想、興奮、沖動、言語雜亂、猜疑等類似重性精神病的癥狀，可歷時1～2周。文獻報道，服司可巴比妥(速可眠)0.4g/d，停藥后癥狀較輕，而0.8g/d則可出現直立性低血壓.衰弱、震顫、焦慮等較重的不適感，其中約有75%的患者出現抽搐，6%患者出現譫妄。一般于2～3周恢復。常見有以下幾種類型：
①自主神經癥狀：輕者全身難受，不適，心慌，流淚，眩暈。重者出現大小便失禁。臨床上易與一般神經癥相誤診。
②癲癇大發作：常在停藥后2～4天出現，臨床上與癲癇不易鑒別，發作后完全遺忘。1例司可巴比妥(速可眠)依賴的患者多次戒藥后癲癇大發作，住院后在緩慢減藥過程中，又出現癲癇大發作，腦電圖可見各導聯有陣發性高波幅慢波。服用抗癲癇藥發作控制，1周后復查腦電圖已恢復正常。戒斷時腦電圖的基本節律為慢波、陣發性慢波、高波幅慢波、有時有棘慢波綜合，光刺激可有光痙攣反應，在減藥過程中可有腹肌甚至全身肌肉抽搐等癥狀。
③幻覺、類精神分裂癥癥狀及意識障礙：幻覺以幻視為主，形象生動，如看見活動的動物，鮮花開放的公園、集合的人群等，周圍的人也時隱時現。劑量大的患者停藥甚至減藥可出現興奮、沖動、言語零亂、多疑等類似重性精神病的癥狀或譫妄狀態。一般癥狀于停藥5～8天出現，歷時3～7天或2周。事后均有不同程度的遺忘。臨床上需與精神分裂癥或酒精中毒性的震顫譫妄相鑒別。此期經過后有持續數周或數月的情緒不穩，易再次服藥。
2.抗焦慮藥依賴 臨床上應用抗焦慮藥以來，有依賴性的抗焦慮藥，如：氯氮(利眠寧)、安定、艾司唑侖、硝西泮(硝基安定)，生臨床上應用很廣泛，且作用較明顯，但同時有些人可體驗到快感，因而很容易形成依賴。最早發現依賴的藥物是甲丙氨酯(眠爾通)，20世紀60年代初、苯二氮卓類(benzodiazepines)的應用日益廣泛，在使用范圍及總用量上均有取代巴比妥類、非巴比妥類以及其他類別的抗焦慮藥物的趨向。對抗焦慮藥如氯氮、安寧、舒寧、安定、艾司唑侖、硝西泮等有依賴性的病例相繼在國內外均有報道。
根據All gulander(1978)對55例催眠藥、抗焦慮藥依賴患者的報道，苯二氮卓類依賴的劑量至少是治療量的5倍。Marks J.(1978)瀨(1980)報道苯二氮卓類服用最高日量的1.5～4倍經過數月即可形成依賴。最近國內外均有報道使用常用量也可形成依賴。如北醫大精研所收治1例服用硝西泮每晚10mg持續10年的患者，停藥當晚出現腓腸肌痙攣。據估計，長期連續用藥者中45%可能產生軀體依賴。
(1)慢性中毒癥狀：連續用藥后一般軀體消瘦、倦怠無力、面色蒼白、皮膚無光澤、腹瀉、惡心嘔吐、性功能低下以及失眠、焦躁不安、反應減慢、注意力不集中、易激惹情緒低落等癥狀。智能障礙不明顯但有一定程度的人格改變。輕者意志薄弱易激惹，重者與巴比妥類藥物所致的人格改變相同。神經系統體征有：肌張力低、腱反射低或消失，步態不穩等。嚴重的可有癲癇發作、譫妄。
(2)戒斷綜合征：停藥后常有焦慮、失眠、出汗、震顫、厭食等癥狀。對抗焦慮藥依賴的病人往往白天少服1次即感難受，精神萎靡或興奮。明顯的精神癥狀多出現于停藥的1～3天之后，呈現焦慮、徹夜不眠、易激惹、欣快、興奮、震顫、肌肉抽搐、頭痛、胃腸功能失調與厭食、人格解體、感知過敏、幻覺妄想、癲癇，也有呈現譫妄狀態。一般經過2～4周消失。臨床表現與巴比妥類藥物戒斷癥狀相似，但嚴重的戒斷癥狀較少。不同的苯二氮卓類產生的軀體依賴時間及其嚴重程度不同，如易于自體內排出的勞拉西泮(氯羥安定，lorazepam)和阿普唑侖(三唑安定，triazolam)等產生軀體依賴所需時間短，而排出較慢的安定，氟西泮(氟安定)等所需時間較長，產生依賴的頻率及強度也與排出體外的快慢有關。
北醫大精研所一例甲丙氨酯依賴的患者，第1次停藥時當即出現癲癇大發作，第2次停藥數天后，出現言語零亂、興奮、沖動等，歷時1周，事后完全遺忘。
3.其他鎮痛藥依賴 自從嗎啡問世以來，臨床醫師在運用嗎啡強鎮痛作用的同時，始終為其依賴性所困擾。100多年來在臨床上先后應用的哌替啶(pethidine)美沙酮、噴他佐辛(鎮痛新，pentazocine)、芬太尼(fentanyl)等，其鎮痛作用與依賴性均不能明顯分開。其中鎮痛新的鎮痛效果可達到嗎啡的1/3～1/5，如果反復使用可導致依賴的報道已有許多，它不僅有精神依賴也有軀體依賴，其戒斷癥狀為出汗、震顫、惡寒、肌痙攣、惡心、嘔吐等，但程度比嗎啡弱得多。
鹽酸二氫埃托啡(dihydroetorphine hydrochloride，DHE)是政府批準生產的第1個我國研究成功的麻醉性鎮痛藥，作為鎮痛藥已在臨床上應用了10多年之久。近年來曾作為治療阿片類依賴的藥物。但形成依賴的報道迅速增加。其戒斷癥狀與海洛因和嗎啡相似，有流涕淚、打哈欠、心神不安、周身不適、關節和肌肉疼痛等等，有的癥狀嚴重與海洛因戒斷癥狀相似，放在戒毒醫療中已停用。
另外，國內在用藥調查中，還發現濫用解熱止痛藥，如阿司匹林、復方阿司匹林或其他水楊酸鹽制劑等而導致依賴的，應引起重視。
4.苯丙胺類藥物依賴 苯丙胺類藥物具有典型的精神興奮作用。苯丙胺(amphetamine)在臨床上最早應用于治療發作性睡病(narcolepsy)和腦炎后帕金森癥。文獻記載二次世界大戰期間，某些國家的士兵為了消除疲勞，保持旺盛的精力大量服用此藥。目前也仍在某些國家中濫用，并發展成嚴重社會問題。我國目前仍為臨床應用的藥物之一，用量較小，服藥時間短，依賴者尚少見。由于它可提高精神興奮性、解除疲勞，因此有些人為保持旺盛的精神而長期服用，從而形成依賴或苯丙胺精神病，大量使用可引起昏迷甚至死亡。
苯丙胺可引起中樞神經興奮，減少嗜睡及疲勞感，使病人機警、欣快。有中樞及周圍擬交感神經的作用，能抑制突觸部位對多巴胺的回收，使觸突部位游離的多巴胺含量增高。小量如5～10mg口服可解除疲勞，提高精神興奮性。一般作用可維持約4h，繼之出現疲勞嗜睡等。如每天小量服用很快產生耐藥性，通常苯丙胺治療劑量為10～15mg/d產生耐受性的有些病人每天用量可大于1g。苯丙胺類藥物之間存在交叉軀體依賴性，依賴程度隨用藥的頻繁而增強，用量加大又是增強其依賴程度的重要因素。苯丙胺的有效劑量與致死量相差很大，因此嚴重急性中毒少見，急性中毒時可有血壓上升、出汗或惡心、嘔吐等。大量使用可引起精神錯亂、幻覺。嚴重者引起循環衰竭，昏迷甚至死亡。
(1)慢性中毒癥狀：長期服用引起慢性中毒?？捎蓄伱婕t、瞳孔擴大、心率快、血壓上升、眩暈、失眠、言語增多、緊張不安、腱反射增強。少食、少睡，精神活動無目的性。另外還可出現幻覺、妄想、焦慮、驚恐發作及性欲增強等精神定狀?？沙霈F類似偏執性精神病的癥狀或軀體衰竭。并可在幻覺、妄想支配下出現自殺或殺人等暴力行為。
(2)戒斷癥狀：停藥后出現全身倦怠感，情緒變化，繼續停藥則出現十分嚴重的戒斷癥狀。病人有十分強烈的痛苦體驗，焦慮、恐怖的噩夢，出現自殺者不少見。還可出現定向障礙甚至意識障礙;頭痛、出汗、忽冷忽熱感;劇烈的肌肉攣縮感，特征性胃腸道痙攣，使病人不能進食，加劇了病人的營養不良。戒斷癥狀有夜間加重及引起譫妄的趨向。
苯丙胺戒斷癥狀中，以抑郁最常見，可在停藥后48～72h達到高峰，多在1～2周內消失，也有遷延者。
(3)苯丙胺精神?。和ǔＳ眉谆奖?methylamphetamine)30～100mg/d，3個月以內即可出現。一般應用苯丙胺類藥物幾個月可引起精神病，有誘因的病人即是使用治療量也能引起。主要癥狀為意識清晰狀態下，出現幻覺(以幻視多見)、感覺過敏、牽連觀念、被害妄想。妄想內容雖零亂但與現實有聯系。臨床上與精神分裂癥偏執型十分相似，但患者情感生動以及幻視多見，活動增加，是與精神分裂癥相區別的要點之一。停藥一段后，有時再用藥又可誘發妄想。
根據國外的臨床研究，目前認為苯丙胺精神病是指正在服藥過程中產生，以妄想狀態為主要癥狀的精神障礙而言。停藥時出現戒斷癥狀，則以抑郁多見。
測定尿中苯丙胺有助于診斷，一般在用藥2天以內尿中可以測出。近年來青少年中甲基苯丙胺(俗名冰毒)已被廣泛濫用。
5.可卡因類依賴 可卡因(cocaine)是一種中樞興奮劑和欣快劑。1862年成為局麻藥以后，形成依賴已遍及世界。常用方法有皮下注射及鼻吸2種，口服后在消化道被分解，效果明顯減弱?？煽ㄒ驅χ袠屑澳┥疑窠浀淖饔孟嗤?，主要抑制兒茶酚胺、去甲腎上腺素以及多巴胺的回收，干擾兒茶酚胺被單胺氧化酶的分解，產生強烈的中樞興奮作用。
可卡因的藥物效應與苯丙胺相似，其依賴的臨床表現與苯丙胺依賴也十分相似。對人來說，可以認為是最強的精神依賴藥物之一，在反復使用中止后，與嗎啡類和巴比妥類相比未發現明顯的軀體戒斷癥狀?？煽ㄒ?次適量用藥引起興奮、欣快、臉紅、脈快。但欣快感消失后出現情緒低沉、恐懼、疲勞無力感，為了避免這種不快感與追求快感，使病人反復地渴求用藥即形成精神依賴。1次大量用藥或小量短時間反復用藥均可導致精神癥狀：情感以欣快為主，話多，可有短時間的幻視、幻觸或幻聽，以及身體失重感，情緒不穩，敏感多疑，可有被害及嫉妒妄想，類似精神分裂癥偏執型。嚴重病例可見譫妄狀態和大量幻覺：病人聽到罵他、看見大量小動物、野獸等，幻觸是可卡因依賴的特征性癥狀，病人感到皮膚癢，針刺感、有小動物在身上爬(又稱Magnan征)，這種幻覺強烈難忍，以致病人不惜用刀把皮膚切開，想取走幻覺中的小動物。在此背景下可有沖動、傷人和自殺企圖?；颊呖捎型讛U大(與嗎啡及酒精依賴不同)、口干、耳鳴等。病人一般意識清晰，自知力缺如。精神癥狀一般于停藥數天后消失，妄想則可在持續數周后消失。
閃回現象(flash back)：可卡因依賴患者一旦停藥可有短暫的不安，乏力及情緒低落等癥狀，但度過這一時期可恢復到接近正常。然而用藥中止1個月以上，盡管體內并無此藥存在，有時卻突然出現用藥時的類似癥狀，這種現象叫做閃回現象。以可卡因為代表的興奮劑、致幻劑以及有機溶劑濫用多出現這種現象。其發生機制尚不清楚，飲酒或環境變化導致的心理應激變化也容易誘發閃回現象。
可卡因依賴患者為了避免不快感，不僅渴求對可卡因的反復使用，還常并用安定類和海洛因，導致多種藥物濫用和依賴。
患者用注射方式濫用時，局部發生潰瘍。吸入時發生鼻中隔穿孔?；颊咄烙谒ソ吆秃粑楸?。有報道(Grinspoon，1975)軀體依賴者每天可服500mg之多，急性致死量估計在1.2g左右。
6.大麻類依賴 印度大麻(marijuana)是僅次于阿片的古老致依賴的藥物，其中樞作用有效成分為四氫大麻酚，由于世界上廣泛濫用，對人體健康和工作能力的危害已成為世界許多國家關心的社會問題。低劑量長期使用突然停藥后，戒斷癥狀通常較輕。精神依賴也是中等程度。大量研究已證實動物和人對大麻能產生耐藥性，少數研究表明不產生，習用以后，較小劑量仍能獲得效應。給藥的量及次數的多少對耐藥性的發展是個重要因素。用藥方法有口服、吸取及咀嚼，吸入比口服作用大3倍。吸入7mg即可使之欣快，14～20mg可出現明顯的精神癥狀。
吸入大麻后自身感到心情特別愉快，精力充沛，充滿自信心。對周圍的感知形象特別鮮明?？沙霈F錯覺及時間和空間障礙和感知綜合障礙：事物的線條、形狀和色彩發生變化;聲音感知為音樂;時間空間感覺異常：空間變得寬廣，時間過得極慢，手足變得非常輕，身體飄浮感等。并可出現色情興奮，伴有性欲亢進歡樂的興奮可轉變為恐懼，還有人格解體及非真實感。第2階段出現抑郁、不安、頭痛、心悸、共濟失調，最后以睡眠告終。
大麻慢性中毒進展較慢，停服后可較快地恢復，但長期持續大量使用亦可引起軀體和精神變化，有的在中止使用后還可長期殘余軀體和精神變化：易激惹、好沖動，工作能力降低，意向活動減退，精神活動遲鈍，且耐受量降低。重者出現譫妄狀態，幻覺、妄想。瞳孔縮小、對光反應遲鈍，口齒不清和癡呆狀態，表面與麻痹性癡呆相似。有報道重癥者的側腦室、第三腦室比正常人有顯著擴大，這些變化特別是年輕人多見。
長時間大量服用大麻者，可有“閃回現象”。即不用大麻時也可出現吸食大麻時的心理體驗?？赡芘c飲酒或對藥物作用體驗的想象有關。少數人可發生大麻性精神病，并可在嚴重的被害妄想支配下，發生攻擊、破壞、自傷和傷人行為。大麻也有與可卡因相似的。
7.其他物質依賴
(1)卡塔葉(khat)系東非及阿拉伯半島種植的一種植物，生莖液中含有興奮中樞神經的物質，具有與苯丙胺相似的效果，主要成分為叫Kathine的一種生物堿，藥理學上與苯丙胺相似，但作用較弱。
(2)致幻劑(hallucinogens)是一類能引起擬精神病癥狀的藥物，用藥后可改變情緒，改變許多感知功能并出現幻視、出現思維和行為的改變，但不會使服用者喪失自知力，他們往往清楚癥狀是藥物引起的。本類藥物也被稱為擬精神病藥物。這類藥物有麥角二乙酰胺，南美仙人掌毒堿等，它們雖無臨床應用價值，但因濫用易成依賴。
(3)有機溶劑類依賴：有機溶劑依賴的報道大多在20世紀60年代及以后的時間，此類產品包括：黏著劑、工業溶劑、染料稀釋劑、清潔劑、油漆、防凍劑、氣溶膠推進劑(含氧化烴)、氯化溶劑、汽油、甲苯、丙酮日用膠水、氣霧性膠水、亞硝酸異戊酯及建筑成型材料等。
日本自20世紀60年代初青少年中流行，至今仍是嚴重社會問題之一。我國近幾年也屢有報道。有機溶劑是在常溫正常壓力下具有揮發性的脂溶性物質，經呼吸道吸入對中樞神經有抑制作用，并有酩酊的藥理效應，初用者可能有吸了幾次溶劑后就很快體驗到其效應，即一種與飲酒所產生的酩酊感類似的體驗，其特點為欣快、興奮、抑制和漂浮感，年輕人可變得好爭論且攻擊性強。其他癥狀包括頭暈、構音障礙、頭痛、共濟失調、惡心和嘔吐、耳鳴、臉紅或蒼白、痙攣等。初用時幻覺少見，長期濫用出現幻覺。
急性過量吸入可導致譫妄或過度鎮靜、困倦以及昏迷，意識喪失，可致突然死亡，多數死亡原因可能是心律失常。另外，用塑料袋套在口鼻上吸入所造成的窒息是另一種常見的死亡原因。
嚴重者導致再生障礙性貧血，損害心、肝、腎、腦等主要臟器，并導致死亡。
慢性中毒可導致動機喪失綜合征：無力、厭學、曠職，對生活喪失興趣，并由于控制力缺乏出現沖動行為。與興奮劑同樣可有閃回現象，但較少見。
(4)酚環啶(phencyclidine，PCP)濫用：酚環啶為一種易于人工合成的致幻劑，在美國青少年中嗜用廣泛，可以吸入，口服或注射，小劑量引起酩酊，肢體末端麻木感;中等劑量引起意識不清，激越，攻擊性，精神病樣癥狀，同時出現眼球震顫，血壓升高。大劑量引起肌強直，共濟失調，抽搐，張眼而對環境失去反應。嚴重過量可出現高血壓心力衰竭，腦血管意外，體溫過高，抽搐，慢性濫用導致攻擊行為與記憶損害。
8.煙草依賴 煙草使用可以追溯在2000多年以前，最早用于中美洲土著人的宗教儀式中，或作為藥物使用。1560年法國人Jean Nicot不遺余力在歐洲傳播這樣的觀點：煙草是一種藥物，能治許多疾病，認為吸煙對鼠疫等病死率很高的傳染病有免疫力和預防作用。煙草的主要成分尼古丁(nicotine)就是后人以他的名字命名的。但吸煙也受到當時各國君王的反對，如英王詹姆斯一世親寫檄文，論述吸煙的壞處;土耳其穆斯林將煙管塞進吸煙者的鼻子里;俄國沙皇發布命令，吸煙者一經發現，予以鞭打懲處;中國明朝皇帝甚至將煙販子處以極刑。但以上措施并未能阻止煙草的蔓延，很快統治者就把懲罰變成了高額的稅收，吸煙成了合法的行為，一直延續至今。
16世紀末煙草傳入我國后，香煙的生產和銷售量不斷增加。特別是近20年，我國已成為世界煙草大國，香煙產量為第二產煙大國美國的3倍。表2示我國歷年來香煙的生產量。
我國吸煙率，特別是男性吸煙率較高，據估計，目前全國有3億多吸煙者，直接或間接受煙草危害的達7億人。1984年，中央愛衛會和衛生部在全國29個省、自治區、直轄市進行了吸煙情況的抽樣調查。調查對象是15歲以上的人群，共51.96萬人。結果表明，我國15歲以上的人群平均吸煙率為33.88%，其中男性吸煙率為61.0l%，女性為7.04%。1993年湖南醫科大學精神衛生研究所聯合國內三家進行成癮行為的調查，15歲以上人群吸煙率為40.70%，其中男性為69.70%，女性為11.20%?？梢灶A測，隨著工業化和西方文化的影響，我國婦女、青少年吸煙會進一步增加。
(1)尼古丁的藥理作用：煙草具有成癮性這是一個不爭的事實，煙草煙霧中的成分多種多樣，其中具成癮性的物質是尼古丁。尼古丁是一種帶有難聞苦味，無色易揮發的油狀脂溶性液體，在空氣中易氧化變為棕色，有劇毒。近來研究證明，尼古丁符合高成癮性物質的所有標準，成癮者通過改變吸煙量、頻度、吸進呼吸道的深度等來維持體內尼古丁的水平。尼古丁具有正性強化效應，如能增加正性情緒，減少負性情緒，能增加吸煙者的注意力及操作能力等，能使動物與人產生依賴;當成癮后突然戒斷，出現的戒斷癥狀，使吸煙者難以擺脫尼古丁的控制。
①尼古丁受體：尼古丁通過作用于腦的尼古丁受體發揮生理及行為作用，此受體稱之為“尼古丁乙酰膽堿受體(nicotinic acetylcholine receptors，nAChRs)”。nAChRs位于細胞膜上，可作為陽離子如鈉、鉀、鈣的通道，陽離子內流，使神經細胞的興奮性增加。在外周，尼古丁受體也可分布在肌肉和自主神經末梢上。
每一個nAChRs由5個亞基構成，每個亞基具有類似的氨基酸序列和結構。此5個亞基結合成車輪樣，形成陽離子通道，可與尼古丁或乙酰膽堿結合。只有在至少1種α亞基結合至少1種β亞基(如α2-α6與β2-β2結合)才能具有功能。試驗證明，位于自主神經節的nAChRs主要由α3和β4亞基構成，而腦內受體主要由α4和β2亞基構成，α2亞基主要在腦內區域，包括海馬、皮質等與學習記憶有關的區域。此外，許多尼古丁受體亞基，如α3、α4、α5、α6、β2、β3以及α7主要分布于中腦邊緣多巴胺系統，此區域與藥物的犒賞作用關系最為密切。
尼古丁受體多種多樣，目前已克隆出10多種，分布廣泛，人們更關心的是哪一種亞基決定了吸煙行為。利用基因工程，產生基因剔出小鼠(“knockout”mouse)，使這種探討成為可能?，F已培育出缺乏β2、α4、α7亞基基因的小鼠。
腦內的伏隔核和腹側被蓋核屬中腦邊緣多巴胺系統，許多成癮物質，如酒精、可卡因、苯丙胺等強化效應均與此系統有關，這些物質均能使伏隔核內多巴胺水平增加，損傷中腦邊緣的多巴胺神經原則能使這些物質的強化效應明顯減弱。尼古丁同樣作用中腦邊緣系統，產生強化效應。但尼古丁不能使β2亞基基因缺乏的小鼠細胞外多巴胺水平增加，因而認為β2亞基與尼古丁的強化作用關系密切。最近的研究表明，α4和β2亞基與尼古丁的鎮痛作用關系密切，因為α4和β2基因剔出鼠與正常鼠不同，在注射尼古丁后不產生鎮痛作用。
②尼古丁強化作用：在多數動物和人類的自我給藥研究中，被試驗者在執行某一動作后，如按壓杠桿，通過試驗裝置，試驗藥物便被自動注射到被試驗者體內。如果被試驗者在以后的試驗中，有增加不斷自行按壓杠桿的傾向，以取得藥物，那么我們就可以認為試驗藥物具有強化作用。尼古丁的自我給藥動物模型建立成功，也就說明尼古丁具有強化作用。
動物或人類能自行變化尼古丁攝入量，以適應維持體內穩定的尼古丁水平的需要。例如，降低每次按壓杠桿后所獲得的尼古丁的攝入量，試驗動物則通過增加按壓杠桿的頻度，以增加尼古丁的總攝入量。與此類似，如果吸煙者轉吸尼古丁含量較低的香煙，則不可避免增加吸煙量或增加吸的深度來適應這種變化。
動物實驗也表明，通過微透析方法，皮下注射尼古丁后，伏隔核處多巴胺明顯增加，如果破壞雙側的伏隔核，則尼古丁的強化作用明顯減弱。當然吸煙的強化作用絕不會僅限于伏隔核部位。
與其他成癮行為一樣，成癮者在停止吸煙后出現戒斷癥狀，如心率血壓下降、唾液分泌增加、頭痛、失眠、易激惹等。
③尼古丁的藥代動力學：尼古丁的代謝較復雜，尼古丁首先經過兩步轉變成可替寧(cotinine)，此過程涉及細胞色素P450(CYP)和乙醛氧化酶。尼古丁在肝臟內通過C-氧化代謝為可替寧，可替寧為尼古丁的主要代謝產物，不具生物活性。尼古丁的半衰期大約是2h，而可替寧的半衰期幾乎為20h。所以，可替寧可作為是否暴露于煙草的穩定的指標。
同樣吸煙量的個體，有不同的可替寧水平，可能與不同的尼古丁的吸收、分布、吸入的深度等有關，但與尼古丁的代謝率和可替寧的排除速率關系更大。研究表明，男性吸煙者尼古丁的代謝速度高于女性吸煙者，日?；顒?，如進食能增加尼古丁的代謝。在進食后1h里，尼古丁的清除率增加42%，可能與進食后肝臟血液增加有關，這也許能解釋為何吸煙者飯后煙癮最大。
尼古丁代謝的遺傳因素也是這種個體差異的重要原因之一。體外實驗發現有幾種CYP參與尼古丁C-氧化過程，其中CYP2A6和CYP2D6顯示遺傳多樣性，缺乏這些酶則尼古丁代謝緩慢。目前發現有3種CYP2A6等位基因，廣泛型(wild-type)，即CYP2A6*1，和兩個缺陷等位基因，CYP2A6*2和CYP2A6*3，每一個體有兩個拷貝，1個來自父親，1個來自母親。如果個體有兩個活動基因，則是尼古丁正常代謝者，如果有一個缺陷基因，則尼古丁代謝緩慢，如果兩個都是缺陷基因，尼古丁的代謝就更緩慢了。最近有人報道，大約60%～80%的尼古丁是由CYP2A6代謝的。具有CYP2A6兩個等位基因的純合子吸煙者的吸煙量高于雜合子(有1個CYP2A6等位基因缺陷)吸煙者。20%的非吸煙者存在有缺陷的CYP2A6等位基因，而吸煙者僅有10%有缺陷基因。在吸煙者中，有1個缺陷基因者每天或每周吸煙量也明顯低于無缺陷者，差異有統計學意義。
(2)吸煙的危害：根據世界衛生組織統計，煙草每年使世界上400萬人喪生，其中70%來自于發展中國家。在下個世紀前25年里，此數字將上升至1,000萬，成為最大的全球健康負擔之一。
點燃的香煙被吸煙者吸入口中的部分稱為主流煙，由點燃部直接冒出的稱為側流煙。香煙的燃煙中所含化學物質達4000種，其中在氣相中含有近20種有害物質。有致癌作用的如二甲基亞硝胺(dimethylnitrosamine)、二乙基亞硝胺(diethylnitrosamine)聯氨(hydrazine)、乙烯氯化物(vinylcholoride)，有促癌作用的如甲醛，有致癌作用者如氰化物、丙烯醛(acrolein)、乙醛，還有其他有害物質，如氮氧化物(95%為氧化亞氮，N0)、吡啶(pyridine)和一氧化碳(CO)等。粒相的有害物質達30余種，其中促癌物有芘(pyrene)、1-甲基吲哚類(1-methylindol)、9-甲基咔唑類(9-methylcarbazole)和兒茶酚等，膀胱致癌物有β萘胺(β-naphthylamine)、致癌物有鎳、鎘、砷，有害物有尼古丁等。
上述物質中CO和尼古丁的作用較強，尼古丁的成癮作用及代謝已如前所述。尼古丁對全部自主神經節具有特殊作用，小劑量能興奮腎上腺髓質，使之釋放腎上腺素，并通過興奮頸動脈體及主動脈化學感受器，反射性引起呼吸興奮、血壓升高。大劑量表現為節細胞先興奮而后迅速轉為抑制。尼古丁對中樞神經系統也同樣是先興奮后抑制。至于吸煙對精神活動的影響，吸煙者往往感覺到煙可以消除煩惱、提高工作效率，但這種主觀效果與尼古丁的藥理效應不符。事實上，尼古丁的興奮作用時間很短暫，而后是長時間的抑制，從藥理角度看，吸煙不會增加腦力活動，對學習效率和記憶無好處，吸煙習慣本身就是復雜的條件反射，影響著吸煙者的精神，而不僅是尼古丁的影響。由于尼古丁興奮交感神經節及腎上腺髓質，使之釋放兒茶酚胺，因而引起血管收縮，心率加快，并通過主動脈體及頸動脈體化學感受器而反射性興奮心血管功能，增加心血管負擔。
CO對血蛋白(Hb)的親和性很強。因吸煙出現大量CO-Hb而使心血管系統受累，尤其使運送氧的能力減弱，容易導致缺血性心臟病、心絞痛和呼吸困難。
有關吸煙對健康影響的專著或論文較多，因篇幅的關系，只將這些影響總結如表3所示。
(3)煙草依賴的治療：煙癮療法多種多樣，形式各異，本文將從心理治療和藥物治療兩大方面介紹目前國內外的各種戒煙方法。
①行為療法：行為治療的權威人士之一，美國心理治療家Wolpe把行為治療定義為：“一種應用行為理論和原則，減弱、消除適應不良行為的方法”。用行為治療戒除煙癮的報道很多，現分述如下。
A.厭惡療法：所謂厭惡療法(aversion therapy)是指在適應不良行為發生后，立即導入不良(厭惡)的刺激，經多次重復，形成條件反射，以改善適應不良行為。具體的方法有3種：
a.電擊刺激厭惡療法(electronic aversion therapy)：吸煙欲望出現后，立即給予電刺激(其強度對身體無害)。反復數次后，產生對吸煙厭惡的條件反射，減弱吸煙行為。
b.快速吸煙(rapid smoking)：較常用。具體為：快速，深度吸煙(每6s吸1口，持續10min左右)，吸煙者出現頭暈嘔吐感覺。此時的吸煙變成了惡性的刺激。Glasgow追蹤了6個月后的戒煙效果，戒煙率為64%。Smith將厭惡療法與教育咨詢并用，一年后的隨訪結果戒煙率達52%。有些學者認為快而深的吸煙可能導致心血管的副作用，特別是原有心肺疾患的吸煙者更是如此，應引起注意。但Ganesan令吸煙者快速吸煙，直到意識喪失為止，反復強化的結果，使戒煙者吸上1支煙就足使意識喪失，據稱這種方法有效率達90%以上，不過這種方法過于殘酷，難以廣泛使用。
c.內部厭惡療法(covert aversion therapy)：通過想象吸煙所帶來的壞處，建立內部的厭惡條件反射，給自己找出一個與吸煙相對抗的意念。如，可以令戒煙者想象“在吸煙時，煙霧彌漫于你的整個肺中，把肺熏得黑糊糊的，煙霧慢慢腐蝕著你的肺、氣管、血管，在肺上長個大腫瘤逐漸長大，壓迫你的心臟，使你呼吸困難，喘不過氣來，……”。也可以令戒煙者想象一個生動的與吸煙有關不適的意向，如惡心，以對抗吸煙。這種意向，念頭越可怕、越生動，產生害怕吸煙的情緒就越強烈，那么效果就越好。Cautela復習了10余篇文獻，其中52%認為此法有較好的效果。根據筆者的經驗，本法效果有限，多數的戒煙者雖經多次訓練，“內部的條件反射”很難建立起來，另外，在吸煙欲望很強烈時，這種“內部的條件反射”很難抑制吸煙沖動。
B.松弛訓練：從心理學角度來看，吸煙可以改善不良情緒，增加愉快、興奮的體驗。筆者曾對吸煙的原因進行調查，發現吸煙第1位的原因為降低不愉快的情緒，達到鎮靜的目的。其次為解除疲勞感。因此，有些學者將松弛訓練試用于戒煙，將放松來代替吸煙，以對抗環境不良刺激所致的不良情緒。松弛訓練的方法有3種：漸進松弛(progressive relaxation)、緊張調整法(tension control)和肌電生物反饋(biofeedback)。目前多將松弛與其他方法合并，在緊張、焦慮時，利用上述放松方法來代替吸煙。
C.刺激控制(stimulus control)：社會學習理論(social learning theory)認為，吸煙行為往往在食后、緊張時、討論問題時、思考時等條件刺激下發生。因此治療就要針對打破吸煙環境刺激與吸煙行為的紐帶。具體為：逐步減少每天吸煙量，循序漸進，最后完全戒除。這段時間一般需2～3周。例如，某吸煙者在戒煙前每天吸20支煙，其戒煙過程可分為3個階段：
第1階段：計劃5天，戒到10支/d;
第2階段：計劃10天，戒到3支/d;
第3階段：至第20天就完全戒除。
注意：
a.每天定額，在上班之前只準許在煙盒里裝定量的煙，不準多裝;
b.每天吸煙量最好平均分配，這樣以利于打破條件反射;
c.在戒煙過程中，可以給別人煙抽，但絕不能抽別人的;
d.盡量避免吸煙的環境刺激，如把飯后1支煙改為飯后散步。筆者曾用此法輔助可樂定戒煙，發現每天減少到10～12支較容易，再往下減就困難，需要意志力幫助。
②認知療法：Beck的認知理論認為，適應不良行為是由歪曲的認知方式產生的，如糾正了歪曲的認知方式，則適應不良行為則成無源之水，無本之木，自然消失。研究證明，認知方式影響吸煙行為，例如，有些吸煙者不相信吸煙影響健康，或通過利弊分析，認為吸煙利大于弊，或不認為自己已成癮，想戒可以隨時戒掉。因此，改變吸煙者的認知方式，提高戒煙動機，是維持長期戒煙的基本要素。改變認知方式的方法包括直接與吸煙者討論吸煙的害處，戒除的好處，或通過小冊子、幻燈片、錄像帶來達到上述目的。另外，尚需指導戒煙者如何在不吸煙情況下，應付不良的環境刺激，Mc-Farland的5天戒煙法主要采用認知糾正方法。日本的林高春氏改良《五日戒煙法》，加入行為矯正術，近期戒煙率為85.5%，1年后隨訪，戒煙率37.2%。
③綜合療法(multi-component therapy)：如前所述，引起吸煙的原因很多，而上述戒煙方法皆是針對吸煙的某一個側面而設計的，顯然單一的方法不可能面面俱到。因此，目前戒煙多采用綜合療法。如將刺激控制、松弛訓練、厭惡治療并用，同時加入認知療法。Glasgow指出，同單一的治療方法相比，綜合療法1年后戒煙率增加10%。
④藥物治療：
A.尼古丁替代：煙霧中所含尼古丁的藥理作用，是煙癮形成的重要原因。戒煙后，斷絕了體內尼古丁的來源，則出現所謂的戒斷癥狀。如特別想吸煙、注意力不集中、無力、煩躁不安、易發脾氣，唾液分泌增加等。由于戒斷癥狀的出現，使戒煙者望而生畏，影響了戒煙的成功率。替代療法的原理為，在戒煙后，通過其他方式，供給體內喪失的尼古丁，從而緩解戒斷癥狀。
尼古丁替代主要方法有兩種：一是把尼古丁加入口香糖(每個含尼古丁2mg或4mg)，咀嚼后逐漸釋放尼古丁，經口腔黏膜吸收入血。使用注意要咀嚼，而不是吞服。因經胃腸道吸收的尼古丁經肝大部分失活，發揮不了作用。二是把尼古丁放入特制的橡皮膏上，然后把橡皮膏粘貼在皮膚上，緩慢釋放的尼古丁經皮膚吸收入血。目前使用的劑型有3種：每小時釋放0.5mg、1.0mg或1.5mg，根據煙癮的大小和戒斷癥狀的強弱決定使用劑量。使用時應注意，每24h更換1次橡皮膏，最好不要貼在同一塊皮膚上，以免對皮膚產生較強烈的刺激性。
替代治療分兩階段進行，第1階段：戒煙后，使用尼古丁口香糖或尼古丁橡皮膏，持續2周至1個月，如有戒斷癥狀者可延長至2個月。第2階段：逐步減少橡皮膏或橡皮糖的使用次數、劑量，最終停止使用，此時間約為2周。
尼古丁口香糖戒煙的臨床研究很多，Raw等將尼古丁橡皮膏戒煙同心理治療戒煙進行比較，用尼古丁橡皮膏的69人中1年后戒煙率為38%，而接受心理治療的49人中僅有14%戒煙。Clavel等將戒煙者分為兩組：一組服用尼古丁口香糖，1年后戒煙率為26%，另一組服用不含尼古丁的口香糖，1年后戒煙率為15%，兩組之間差異很明顯。Schneider的研究發現，尼古丁口香糖能明顯解除戒煙后的不適感(戒斷癥狀)，如極想吸煙，食欲增加、易激怒、不安、注意力不集中等。
另外，前國外市場上還有尼古丁噴霧劑等。尼古丁噴霧劑和尼古丁口香糖戒煙制劑發揮作用較快，而橡皮膏發揮作用較慢，可將之結合起來，據稱可增加戒斷率。
口香糖的主要副作用為口腔黏膜潰瘍、胃部不適、食欲降低，橡皮膏的主要副作用為局部皮膚紅腫、疼痛。
B.可樂定(可樂寧)：多數吸煙者，特別是煙癮較大者，在戒煙后皆出現戒斷癥狀，不少研究表明，成癮物質所致的戒斷癥狀的共同病理生理特征之一為腦內去甲腎上腺素神經元過度興奮。
可樂定為α2-受體興奮劑，可以有效對抗去甲腎上腺素的興奮，從而能抑制或緩解戒斷癥狀的出現。Glassman在1984年首先使用可樂定戒煙。同安慰劑相比，可樂寧可以明顯減輕戒煙后出現的焦慮不安、緊張、煩躁、極想吸煙等癥狀。后來Glassman又把可樂定應用于臨床，服藥時間為3周，每天劑量0.15mg～0.3mg，治療結束后，服用可樂定的71人中有61%戒了煙，而服用安慰劑的69人中僅有20%戒了煙。隨訪追蹤6個月，服可樂定者戒煙率為27%，服安慰劑者5%。
筆者曾對111例戒煙者應用可樂定治療，并加用行為治療，其結果為：
①服用可樂定者的戒煙率明顯高于服用安慰劑者(69.0%對39.5%);
②服用可樂定戒煙者的戒斷癥狀輕于服用安慰劑者;
③經過平均3個月的觀察，服可樂定者的戒煙率仍高于服安慰劑者，證明了可樂定戒煙的有效性。
可樂定的主要副作用為眩暈、口渴、思睡等，約有7%服藥者因忍受不了戒斷癥狀而停藥。另外，可樂定還有降血壓作用，根據筆者的經驗，這不構成臨床的主要問題。
C.安非他酮(丁氨苯丙酮，Bupropion)：安非他酮是單環類抗抑郁藥物，作用機制為影響中樞去甲腎上腺素和多巴胺系統。理論上，安非他酮通過作用于中腦邊緣被蓋腹側區、伏隔核的多巴胺活動，影響愉悅與犒賞過程。多中心研究表明，每天100mg、150mg、300mg的安非他酮，治療時間7周。在治療結束和1年后，150mg/d、300mg/d安非他酮組的戒斷率明顯高于安慰劑組。在300mg劑量組，體重增加較明顯，但在1年后的隨訪與安慰劑組差異就不顯著了。安非他酮的其他副作用還有失眠、口干等。目前正在進行將安非他酮與尼古丁橡皮膏結合起來應用，以提高戒煙率的效果。三環類抗抑郁藥如去甲替林也被用于戒煙之中。
⑤防止再吸煙：多數研究表明，遠期戒煙率較低，因此防止再吸煙是戒煙中最重要的一環。再吸煙的原因主要與社會的、心理的原因有關。Ockence指出，戒煙成功與否，與戒煙者的戒煙動機、所遭遇精神刺激、情緒狀態、性格特征以及認識差異有關。Shiffman的研究表明，再吸煙的主要原因是在戒煙過程中出現緊張的事件或不良的情緒。筆者對戒煙結果進行多因素回歸分析結果表明：近期戒煙與否與戒煙者對尼古丁的依賴程度、戒斷癥狀的強弱、治療前吸煙的支數等因素有關;而遠期戒煙與否，與戒煙的理由(如健康問題等)、家庭支持、神經質傾向等心理社會因素有關。
Goldstein應用綜合戒煙療法，特別是訓練戒煙者如何應付在戒煙過程所出現的不良事件、緊張情緒。結果表明，這種方法能提高遠期療效。筆者認為，防止再吸煙，應注意以下幾點：
A.有神經質傾向者如較敏感、易煩躁，易擔心的人較易再吸煙，應強調教會他們用非吸煙的方式應付不良刺激。
B.要對戒煙者強調吸煙帶來的壞處，和不吸的好處，改變他們對吸煙行為的看法，加強戒煙動機。
C.治療者經常與戒煙者保持接觸，不斷強化他們的戒煙意識。
D.避免引誘，盡量避免吸煙環境。
E.爭取家庭的支持、監督，如夫妻皆有吸煙習慣，應同時戒煙，相互監督與鼓勵，產生良性影響。
1.非依賴性物質所致依賴總的診斷原則
(1)有確切的成癮性藥物的服用史，其用量時間足以引起精神障礙。
(2)使用成癮性藥物后，出現心理和生理癥狀、行為改變。如出現軀體或心理癥狀，如中毒、依賴綜合征、戒斷綜合征、精神病性癥狀、情感障礙、神經癥樣癥狀、智能障礙、遺忘綜合征，以及人格改變等。
(3)社會功能受損。
2.各類非依賴性物質所致依賴的診斷
(1)巴比妥類及其他鎮靜安眠藥依賴：巴比妥類及其他鎮靜安眠藥，因其具有耐藥性與依賴性(精神依賴、軀體依賴)已列入國際精神藥物管制。但因為其是臨床上不可缺少的，并廣泛應用的藥物，品種又多，所以形成依賴的潛在危害很大。其中對巴比妥類和甲喹酮、格魯米特、水合氯醛等所形成的依賴最為常見。其診斷首先要了解有無服用巴比妥類藥物史，再結合典型的臨床表現，一般不難做出診斷。但巴比妥類藥物慢性中毒應與慢性酒中毒相鑒別，其戒斷時的癲癇發作要與各類痙攣性疾病鑒別。
(2)抗焦慮藥依賴：有依賴性的抗焦慮藥，如：氯氮卓、地西泮(安定)、艾司唑侖、硝西泮，生臨床上應用很廣泛，且作用較明顯，但同時有些人可體驗到快感，因而很容易形成依賴。
其診斷有服用抗焦慮藥的事實，停藥1周內出現戒斷癥狀等臨床表現。即可做出診斷。但對以幻覺、妄想為主的精神癥狀應與重性精神病相鑒別。
(3)苯丙胺類藥物依賴：苯丙胺類藥物具有典型的精神興奮作用。苯丙胺最早是用來治療發作性睡病和腦炎后帕金森癥。由于它可提高精神興奮性、解除疲勞，因此有些人為保持旺盛的精神而長期服用，從而形成依賴或苯丙胺精神病，大量使用可引起昏迷甚至死亡。診斷首先有服用苯丙胺病史及臨床特征;其次排出非軀體疾患或其他精神疾患所致。
(4)可卡因依賴：可卡因是由古柯葉中提取的生物堿(古柯堿)。是一種中樞興奮劑，有很強的精神依賴性，軀體依賴不明顯。其臨床表現與苯丙胺依賴相類似。診斷有明顯的可卡因濫用史，并對可卡因產生耐受性。撤藥后出現精神癥狀和軀體癥狀。
(5)大麻類依賴：大麻是古老的依賴藥物，其精神活性成分是四氫大麻酚，主要影響人的精神活動，而對生理功能影響不大。診斷可根據服用大麻史及從患者身上嗅出大麻燃燒后的香味，以及典型的欣快、焦慮、猜疑以及時間、空間、定向障礙等癥狀做出診斷。

注意排出非軀體疾患或其他精神疾患所致精神癥狀。對以幻覺、妄想為主的精神癥狀應與重性精神病相鑒別。