胸椎椎管狹窄癥

1.一般癥狀 胸椎椎管狹窄癥的發病年齡多在中年，好發部位為下胸椎，主要位于胸7～11節段，但在上胸段，甚至胸1、2段亦可遇到。
本病發展緩慢，起初多表現為下肢麻木、無力、發涼、僵硬及不靈活。雙側下肢可同時發病，也可一側下肢先出現癥狀，然后累及另一側下肢。約半數患者有間歇性跛行，行走一段距離后癥狀加重，需彎腰或蹲下休息片刻方能再走。較重者站立及行走不穩，需持雙拐或扶墻行走。嚴重者截癱?；颊咝馗共坑惺o感或束帶感，胸悶、腹脹，如病變平面高而嚴重者有呼吸困難。半數患者有腰背痛，有的時間長達數年，但僅有1/4的患者伴腿痛，且疼痛多不嚴重。大小便功能障礙出現較晚，主要為解大小便無力，尿失禁少見?；颊咭坏┌l病，多呈進行性加重，緩解期少而短。病情發展速度快慢不一，快者數月即發生截癱。
2.體檢所見 物理檢查可發現多數患者呈痙攣步態，行走緩慢。脊柱多無畸形，偶有輕度駝背、側彎。下肢肌張力增高，肌力減弱。膝及踝陣攣反射亢進，髕陣攣和踝陣攣陽性。巴賓斯基(Babinski)征、歐本漢姆(Oppenheim)征、戈登(Gordon)征、查多克(Chaddock)征陽性。如椎管狹窄平面很低，同時有胸腰椎椎管狹窄或伴有神經根損害時，則可表現為軟癱，即肌張力低，病理反射陰性;腹壁反射及提睪反射減弱或消失;胸部及下肢感覺減退或消失。胸部皮膚的感覺節段性分布明顯，準確的定位檢查有助于確定椎管狹窄的上界。部分患者胸椎壓痛明顯，壓痛范圍較大，有棘突叩擊痛并有放射痛。伴有腿痛者直腿抬高受限。
3.胸椎椎管狹窄癥的臨床分型 根據胸椎椎管狹窄癥的病理，包括狹窄的不同平面范圍以及壓迫的不同主要來自方向，對其的治療方法也不相同。為了指導治療，選擇正確的治療方法，有必要對胸椎椎管狹窄癥進行臨床分型。
(1)單椎關節型：椎管狹窄病理改變限于1個椎間及關節突關節，截癱平面、X線關節突肥大等表現、脊髓造影、CT檢查等改變，均在此同一平面。本型約占胸椎椎管狹窄癥病例的1/3。
(2)多椎關節型：胸椎椎管狹窄病理改變累及連續的多個椎節，其中以5～7個椎節居多，占全組病例的1/3。此組病例的臨床截癱平面多在狹窄段的上界，脊髓造影呈完全梗阻者多在狹窄段的下界，在不全梗阻者則顯示多椎節狹窄，而狹窄段全長椎節數的確定。主要根據X線側位片上關節突肥大增生突入椎管的椎節數，或以造影完全梗阻處為下界，以截癱平面為上界計算其椎節數。CT及MRI檢查雖可顯示狹窄段，但價格昂貴。
(3)跳躍型：本組中僅1例，其上胸椎有3個椎節狹窄，中間2個椎節無狹窄，下胸又有3個椎節狹窄，即胸2～4和胸8狹窄，都在胸椎。截癱平面在上胸椎者，為不完全癱瘓;下段狹窄較嚴重，截癱也較重，脊髓造影顯示不完全梗阻。椎管狹窄全長的決定由于上胸椎X線片照的不夠清晰而主要依據CT檢查。從手術減壓情況看，上胸椎CT檢查有假象，其顯示的狹窄比實際更窄，系投照角度傾斜所致。
此外，尚有部分病例合并有胸段椎間盤突出或后縱韌帶骨化，有的學者建議將其列為另外兩型。
本病的診斷并不很困難，在接診下肢截癱患者時，應想到胸椎椎管狹窄癥。診斷本癥主要依據下列各點：
1.一般癥狀 患者多為中年人，發病前無明確原因逐漸出現下肢麻木、無力、僵硬不靈活等早期癱瘓癥狀，呈慢性進行性，可因輕度外傷而加重。
2.清晰的X線片 顯示胸椎退變、增生。應特別注意側位片上有無關節突起增生、肥大、突入椎管，側位斷層片上有無胸椎黃韌帶骨化(OYL)和(或)胸椎后縱韌帶骨化(OPLL)。并排除脊椎的外傷及破壞性病變。
3.CT檢查 可見關節突關節肥大向椎管內突出，椎弓根短，OYL或OPLL致椎管狹窄。
4.MRI檢查 顯示椎管狹窄、脊髓受壓征。
5.脊髓造影 呈不完全梗阻或完全梗阻。不完全梗阻者呈節段性狹窄改變，壓迫來自后方肥大的關節突和(或)OYL，或前方骨化的后縱韌帶。

本病需與以下疾患進行鑒別：
1.(單純)胸椎椎間盤突出癥 臨床癥狀與胸椎椎管狹窄癥基本相似，惟發病快，多呈急性狀態，但行X線、CT及MRI等檢查后，易于鑒別。
2.脊髓空洞癥 多見于青年人，好發于頸段及上胸段，發展緩慢，病程長，有明顯而持久的感覺分離，痛、溫覺消失，觸覺和深感覺保存，蛛網膜下隙無梗阻，腦脊液蛋白含量一般正常，MRI檢查顯示脊髓內有破壞灶。
3.脊髓側索硬化癥 主要表現為較為嚴重的上運動神經元和下運動神經元損害癥狀，卻無感覺障礙。
4.胸椎間盤突出癥 患者的癥狀和體征與胸椎椎管狹窄癥的癥狀相似，但臨床表現多變，發病較急，常呈突發性，無典型的綜合征。CT脊髓造影及MR檢查均有利于二者的鑒別。一般不難作出正確的診斷。
5.椎管內腫瘤 患者的表現為進行性加重的脊髓受壓癥狀，腰椎穿刺檢查腦脊液，可發現蛋白含量的增加程度遠比胸椎椎管狹窄癥患者要明顯，常常超過1000mg/L。通過脊髓造影的特殊形態(如倒杯狀、梭形等)和CT脊髓造影、磁共振檢查?？勺鞒雒鞔_診斷。此外，胸椎轉移性腫瘤患者的全身情況很差，可能找到原發灶。
6.其他 胸椎椎管狹窄癥尚需與外傷性硬膜外血腫、單側后關節突骨折、蛛網膜囊腫、胸椎結核、脊髓蛛網膜炎及中毒引起的脊髓病等相鑒別。