不穩定型心絞痛別名：不穩定心絞痛

1.癥狀 不穩定型心絞痛胸部不適的性質與典型的勞力型心絞痛相似，通常程度更強些，經常被描述為疼痛，可持續長達30min，偶爾將患者從睡眠中痛醒。
患者的癥狀如出現下述特點，均提示發生了不穩定型心絞痛：誘發心絞痛的體力活動閾值突然的和持久的降低;心絞痛發生頻率、嚴重程度和持續時間增加;出現靜息型或夜間型心絞痛;胸痛放射至附近的或新的部位;發作時伴有新的相關特征如出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難。常用的靜息方法和舌下含服硝酸甘油的治療方法原來能控制慢性穩定型心絞痛，而對于不穩定型心絞痛通常只能起暫時或不完全性的緩解作用。
有關不穩定型心絞痛各個類型的發作特點詳見后述。臨床上，還應注意兩種有特殊背景的心絞痛發作：
(1)冠脈搭橋術后不穩定型心絞痛：此類心絞痛已占發達國家不穩定型心絞痛的20%左右，這類病人的長期預后并不樂觀，可能與靜脈橋的通暢程度有關。
(2)冠脈介入術后復發的心絞痛：多見于介入術后半年內，發生率20%左右，其機制是術后再狹窄。這類病人盡管臨床表現與普通心絞痛相似，但病理生理機制和預后不同。這類病人由于主要是血管平滑肌增生而不是血栓形成引起的，故心肌梗死的發生率低，再次行介入術的并發癥也不常見。但當不穩定型心絞痛發生于介入術后6個月以上時，則應考慮可能又出現了新的活動性病變。
2.體格檢查 物理檢查對肯定或排除心絞痛通常沒有大的幫助。心前區反常搏動、短暫的舒張期附加音(S3和S4)常提示左心功能障礙。缺血發生期間或其后，也可有急性乳頭肌功能不全的表現，如一過性心尖部收縮期雜音、喀喇音等。這些結果都是非特異性的，因為它們也可出現于慢性穩定型心絞痛或急性心肌梗死患者。如疼痛發作時伴有急性充血性心力衰竭或體循環血壓過低的體征，則提示預后不良。
1.不穩定型心絞痛的分型 不穩定型心絞痛是指介于穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型：
(1)初發勞力型心絞痛：在2個月內新發生的心絞痛(從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內未發作過心絞痛)。
(2)惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現為胸痛發作次數增加，持續時間延長，誘發心絞痛的活動閾值明顯降低。按加拿大心臟病學會勞力型心絞痛分級加重1級以上并至少達到Ⅲ級，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個月之內。
(3)靜息心絞痛：心絞痛發生在休息或安靜狀態，發作持續時間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月內。
(4)梗死后心絞痛：急性心肌梗死發病24h～1個月內發生的心絞痛。
(5)變異型心絞痛：靜息或一般活動時發生的心絞痛，發作時心電圖顯示ST段暫時性抬高。
2.不穩定型心絞痛的診斷 做出不穩定型心絞痛診斷之前需注意以下幾點：
(1)不穩定型心絞痛的診斷應根據心絞痛發作的性質、特點、發作時體征和發作時心電圖改變以及冠心病危險因素等，結合臨床綜合判斷，以提高診斷的準確性。
(2)心絞痛發作時心電圖ST段抬高和壓低的動態變化最具診斷價值，應及時記錄發作時和癥狀緩解后的心電圖，動態ST段水平型或下斜型壓低≥1mm或ST段抬高(肢體導聯≥1mm，胸導聯≥2mm)有診斷意義。若發作時倒置的T波呈偽性改變(假正?；?，發作后T波恢復原倒置狀態：或以前心電圖正常者近期內出現心前區多導聯T波深倒，在排除非Q波性急性心肌梗死后結合臨床也應考慮不穩定型心絞痛的診斷。當發作時心電圖顯示ST段壓低≥0.5mm但<1mm時，仍需高度懷疑患本病。
(3)不穩定型心絞痛急性期應避免作任何形式的負荷試驗，這些檢查宜放在病情穩定后進行。
3.不穩定型心絞痛危險度分層 目前國際上無統一的危險度分層，本建議參考1989年Braunwald不穩定型心絞痛分類結合我國情況作出以下分層。
患者病情嚴重程度性的判斷主要依據心臟病病史、體征和心電圖，特別是發作時的心電圖。病史中的關鍵點是1個月來的心絞痛發作頻次，尤其是近1周的發作情況。其內容應包括：
①活動耐量降低的程度。
②發作持續時間和嚴重性加重情況。
③是否在原勞力型心絞痛基礎上近期出現靜息心絞痛。根據心絞痛發作情況，發作時ST段壓低程度以及發作時患者的一些特殊體征變化可將不穩定型心絞痛分為高、中、低危險組。
4.不穩定型心絞痛的非創傷性檢查 非創傷性檢查的目的是為了判斷患者病情的嚴重性及近、遠期預后。項目包括踏車、活動平板、運動核素心肌灌注掃描和藥物負荷試驗等。
(1)對于低危險組的不穩定型心絞痛患者病情穩定1周以上可考慮行運動試驗檢查，若誘發心肌缺血的運動量超過BruceⅢ級或6代謝當量(METs)，可采用內科保守治療，若低于上述的活動量即誘發心絞痛，則需作冠狀動脈造影檢查以決定是否行介入性治療或外科手術治療。
(2)對于中危險度和高危險度組的患者在急性期的1周內應避免做負荷試驗，病情穩定后可考慮行癥狀限制性運動試驗。如果已有心電圖的缺血證據，病情穩定，也可直接行冠狀動脈造影檢查。
(3)非創傷性檢查的價值：
①決定冠狀動脈單支臨界性病變是否需要做介入性治療。
②明確缺血相關血管，為血運重建治療提供依據。
③提供有否存活心肌的證據。
④作為經皮冠狀動脈腔內成形術(PFCA)后判斷有否再狹窄的重要對比資料。

對于以急性胸痛之癥狀首診的病人，與下列疾病鑒別：
1.急性心肌梗死 本病的胸痛時間較穩定型心絞痛的時間更長，常常在30min以上，且程度更嚴重，還有其他許多并發癥狀，但主要鑒別點是有ECG的動態演變和在起病6～12h后心肌酶后肌鈣蛋白的序列變化。本病的預后更差，尤其是出現嚴重并發癥時。
2.主動脈夾層 本病的特征是胸背部劇烈的撕裂樣疼痛，坐立不安，硝酸甘油不能使之緩解。體檢可發現脈搏不對稱，四肢血壓相差大及急性主動脈瓣反流性雜音。發作時ECG無變化，心肌酶正常。本病的確診方法是TEE和磁共振成像技術。