腹水別名：水腹

對腹水的體格檢查除有移動性濁音外常有原發病的體征。由心臟疾病引起的腹水查體時可見有發紺、周圍水腫、頸靜脈怒張、心臟擴大、心前區震顫、肝脾腫大、心律失常、心瓣膜雜音等體征。肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃無光澤，皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大等體征。腎臟疾病引起的腹水可有面色蒼白，周圍水腫等體征。面色潮紅、發熱、腹部壓痛，腹壁有柔韌感可考慮結核性腹膜炎?；颊哂邢?、惡病質、淋巴結腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤。
腹水的診斷一般較容易，腹腔內積液超出500ml，叩診可檢出腹部移動性濁音，大量腹水時可有液波震顫;少于500ml的腹水可借超聲和腹腔穿刺檢出，超聲示肝腎交界部位有暗區。CT的靈敏度不如超聲。引起漏出性腹水、滲出性腹水(包括乳糜性腹水、血性腹水)的常見病因或疾病可歸納如下，以供診斷時參考或借鑒。
1.漏出性腹水
(1)肝源性：常見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、各型肝硬化、原發性肝癌等。
(2)營養不良性：已較少見。長期營養不良者血漿白蛋白常降低，可引起水腫及漏出性腹水。
(3)腎源性：見于急、慢性腎炎，腎功能衰竭，系統性紅斑狼瘡等結締組織病。
(4)心源性：見于慢性右心功能不全或縮窄性心包炎等。
(5)胃腸源性：主要見于各種胃腸道疾病導致的蛋白質從胃腸道丟失的疾病，如腸結核、胃腸克羅恩病、惡性淋巴瘤、小腸淋巴管擴張癥、先天性腸淋巴管發育不良、兒童及成人乳糜瀉等。
(6)靜脈阻塞性：常見于肝靜脈阻塞綜合征(Budd-Chiari Syndrome)、下腔靜脈阻塞或受壓、門靜脈炎、門靜脈阻塞、血栓形成或受壓等。
(7)黏液水腫性：見于甲狀腺功能減退、垂體功能減退癥等所致的黏液性水腫。
2.滲出性腹水
(1)腹膜炎癥：常見于結核性腹膜炎、自發性細菌性腹膜炎、腹腔臟器穿孔導致的急性感染性腹膜炎、癌性腹膜炎(包括腹腔或盆腔內惡性腫瘤腹膜轉移)、真菌性腹膜炎、嗜酸性細胞浸潤性腹膜炎等。
(2)胰源性：多見于急性壞死性胰腺炎、胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰管發育不良等。
(3)膽汁性：多見于膽囊穿孔、膽管破裂，膽囊、膽管手術或膽管穿刺損傷等。
(4)乳糜性：引起乳糜性腹水的病因較為復雜，可見于腹腔內或腹膜感染(結核、絲蟲病)、惡性腫瘤(如淋巴瘤、胃癌、肝癌)、先天性腹腔內或腸淋巴管發育異常、淋巴管擴張或局部性受壓、腹部外傷或腹腔內醫源性損傷及少數肝硬化、門靜脈血栓形成及腎病綜合征等。
3.血性腹水 雖然引起血性腹水的原因很多，但一定要有血管或毛細血管的破裂或血管滲透壓增高或有凝血機制障礙等因素存在，血液才能滲入或漏入腹腔。
(1)肝臟疾?。褐匕Y肝炎、爆發性肝衰竭、壞死后性肝硬化、肝癌晚期(主要是凝血機制障礙、血液從肝包膜表面滲出)，肝細胞癌癌結節破裂、妊娠期自發性肝破裂、肝動脈瘤破裂、巨大肝血管瘤破裂及肝外傷性破裂等。
(2)腹膜疾?。航Y核性腹膜炎、腹腔或盆腔內惡性腫瘤腹膜轉移、原發性腹膜間皮瘤、腹膜或網膜血供障礙等。
(3)腹腔內其他病變：如腹主動脈瘤破裂、急性出血性壞死性胰腺炎、外傷性或創傷性脾破裂、腹腔內其他臟器損傷、腸系膜動脈或靜脈栓塞或血栓形成、門靜脈高壓伴空、回腸靜脈曲張破裂、腹腔內淋巴瘤、脾原發性淋巴瘤、胃癌與結腸癌漿膜受累、慢性腎炎、尿毒癥。
(4)盆腔內病變：宮外孕、黃體破裂、子宮內膜異位、卵巢癌或卵巢黏液囊性癌。

1.巨大卵巢囊腫 女性病人應與巨大卵巢囊腫相鑒別。卵巢囊腫在仰臥位時腹部向前膨隆較明顯，略向上移位，腹兩側多呈鼓音;卵巢囊腫的濁音不呈移動性。尺壓試驗：若為卵巢囊腫，腹主動脈的搏動可經囊腫傳到硬尺，呈節奏性跳動，如為腹水，則硬尺無此跳動。陰道及超聲檢查均有助于鑒別。
2.漏出液與滲出液的鑒別。
3.良惡性腹水的鑒別 良惡性腹水鑒別指標較多，主要有腹水細胞學、生物化學、免疫學及影像學等指標，但均為非特異性指標，為減少和避免判斷失誤，還應結合臨床資料綜合分析，聯合檢測，不宜過分依賴某項指標。Gerbes認為鑒別良、惡性腹水的診斷程序為：第一步是選用敏感性較高的膽固醇作為篩選，排除良性腹水。膽固醇在惡性腹水中顯著增高，尤其大于2.85μmol/L時，鑒別價值更大;第二步聯合使用特異性高的癌胚抗原(CEA)、乳酸脫氧酶(LDH)、腹水鐵蛋白(FA)含量和細胞學檢測作為確診依據。腹水CEA>15mg/L，腹水CEA/血清CEA>1;腹水LDH>1270U/L或腹水LDH/血清LDH>1.0，腹水FA>100μg/L，腹水FA/血清FA>1，則惡性腹水可能性大，若腹水中找到腫瘤細胞即可明確診斷;繼之是影像學診斷以明確病變的部位和范圍。
4.腫瘤標志物檢測 近年來已廣泛開展了血液及腹水的多種惡性腫瘤標志物檢測，對鑒別良、惡性腹水有重要意義。常用的標志物有以下幾種。
(1)癌胚抗原(CEA)相關的癌癥：結腸癌、胃癌、原發性肝癌、宮頸癌、卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、肺癌、膽管細胞癌、肝轉移性腺癌。CEA是第一個胃腸道腺癌的特征性標志物。
(2)甲胎蛋白(AFP)相關的癌癥：原發性肝癌、轉移性肝癌、胃癌、生殖腺胚胎瘤。原發性肝癌者70%～80%的AFP顯著增高。
(3)前列腺癌相關抗原：PSA、FreePSA。
(4)乳腺癌特異性相關抗原：CA15-3或BR。
(5)卵巢癌特異性相關抗原：CA12-5或OV。
(6)消化道腫瘤多種特異性相關抗原：CA19-9、CA24-2、CA50。
聯合檢測多種腫瘤標志物可提高診斷陽性率。
5.近年來研究的其他腹水腫瘤標記物
(1)內皮素(Endotheliolysin，ET)：ET產生于血管內皮細胞，具有強烈而持續的血管收縮作用，近年來研究發現它具有許多血管外功能：它是細胞促有絲分裂劑，參與細胞生長代謝，對細胞DNA合成，原始基因表達及細胞增殖都有一定的影響。國外已將ET-1引入腫瘤學研究領域，放射免疫證實：肺癌、腎癌、乳腺癌、胰腺癌等腫瘤細胞中均存在ET-1。一般認為，在結核性及惡性腹水中，內皮素水平會顯著升高。
(2)鈣黏附素(Cadherin，Cad)：現已發現有4種Cad的同種異型因子-E、N、P及L型。而突變型E-cad主要在彌漫型胃癌中表達，且與癌細胞的淋巴轉移、肝臟和腹膜轉移、血行播散以及腫瘤的預后等顯著相關。研究發現，用常規免疫染色法檢測腹水沉淀細胞中突變型E-Cad的表達，鑒別良性、惡性腹水的特異性及敏感性可分別達97%和72%。
(3)端粒酶(Teloramerase)：端粒酶的激活是惡性腫瘤一個顯著的生物學特征，是腫瘤細胞區別于正常細胞之根本所在。癌性腹水中的端粒酶陽性率也顯著高于各種良性腹水，研究發現，端粒酶對良惡性腹水鑒別的敏感性和特異性分別為76%和95.7%，但也可出現假陽性。
(4)血管內皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)：大量研究表明，許多腫瘤組織中都有VEGF的較高表達，如乳腺癌、腦腫瘤、腎癌、卵巢癌等，與腫瘤的血管形成、發展及轉移密切相關。血清中可檢測到VEGF的升高，在腫瘤發生轉移的患者中可達60%以上。46%～96%的惡性腹水標本中CEGF的含量超過675pg/ml。
(5)β絨毛膜促性腺激素(βHCG)：絨毛膜促性腺激素是胎盤滋養層細胞分泌的一種糖蛋白類激素，有α和β兩個亞基。由于β亞基決定了免疫學的激素的特異性，故大多數檢測β亞基。許多惡性腫瘤的βHCG值均可升高，其鑒別良惡性腹水的敏感性、特異性及準確性可分別達61%、94%及83%。
(6)多胺檢測：多胺中精脒(spermldine，SPD)、尸胺(cadaverine，CA)及總多胺(total polyamine，TPA)的聯合檢測可較好地鑒別良惡性腹水。多胺與細胞生長及增殖有關，對調節細胞內DNA、RNA和蛋白質的生物合成起重要作用，正常人體內含量極少，患有惡性腫瘤時，腫瘤組織及體液中多胺水平明顯增多。
(7)IL-6、IL-2(SIL-2R)、TNF-α聯合檢測：這3種腫瘤標志物在多種惡性腹水中可有增高。國內有研究表明，三者的聯合檢測對肝硬化腹水伴自發性腹膜炎也有診斷價值，故可用于鑒別癌性腹水。
綜上所述，雖然一些指標可較好地鑒別良惡性腹水，但迄今為止，尚無一種檢測方法可達到100%的準確，且某些檢測方法很難在臨床上推廣應用，故應強調多種腫瘤標志物聯合檢測可提高對腹水鑒別的準確性。在臨床上確診惡性腹水還應結合其他方法如影像學檢查、病理檢查等。