原發性腹膜炎別名：自發性腹膜炎

1.臨床特征 本病以發熱、腹痛、腹膜刺激征和白細胞升高為臨床特征，但約半數患者臨床表現隱匿。有的肝硬化患者以短期內腹水驟增、對利尿藥抗藥、發生肝腎綜合征、肝性腦病等為早期表現，應加以注意。
除原有肝病表現外，主要是原發性腹膜炎的臨床特點。
(1)腹腔無臟器穿孔等原發病灶，多急性起病。
(2)80%患者有發熱，體溫37.5～40℃。熱型不規則，以弛張熱多見，少數為持續性低熱，或伴有畏寒。
(3)半數患者伴有腹痛，多為持續性脹痛，也有急性劇痛或陣發性絞痛，伴上腹部或臍周壓痛，但全腹壓痛者少見。頑固性腹水者可無壓痛。部分患者伴有腹瀉及嘔吐。
(4)約40%患者有腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱等腹膜刺激征，但較輕微。
(5)原有肝硬化腹水者，腹水可急劇增加，半數以上為頑固性腹水，對治療反應差。
2.臨床分型
(1)根據病情輕重分為輕癥型與重癥型。輕型者病情進展緩慢，腹痛輕微，體溫37.5～38.5℃，無明顯中毒表現，腹肌輕度緊張，輕度腹脹、壓痛、腸鳴音減弱，白細胞12×109～20×109/L。重型者起病急劇，體溫39℃以上，全腹膨隆，明顯壓痛反跳痛，白細胞20×109～60×109/L，機體中毒明顯，可導致死亡。
(2)另一種分類法，依原發性腹膜炎的病理改變和臨床表現不一，分為普通型、休克型、肝性腦病型、頑固性腹水型和無癥狀型等5個類型。
①普通型：腹膜及腸壁輕度充血、水腫、無明顯膿苔，腹腔內有少量淡黃色、無臭味的稀薄膿液。臨床上腹痛輕微，體溫37.5～38.5℃，體檢腹肌輕度緊張，壓痛多局限于下腹或右下腹，腸鳴音減弱，白細胞計數10×109～20×109/L，病情進展慢，無明顯中毒表現，相當于輕癥型。
②休克型：起病急，體溫在39℃以上，腹痛劇烈，腹肌緊張明顯，壓痛、反跳痛廣泛，腸鳴音消失，中毒癥狀明顯，多數患者在腹痛或發熱數小時至1天內發生感染性休克，且難以糾正，可致死亡。
③肝性腦病型：多見于晚期肝硬化患者合并原發性腹膜炎者。此型發熱、腹痛不很明顯，但黃疸深、肝功損害嚴重，血氨高。早期出現神志恍惚等肝性昏迷前期癥狀，逐漸進入昏迷。
④頑固性腹水型：此型發生于肝硬化失代償期患者。原有慢性腹水，利尿藥可改善癥狀。合并原發性腹膜炎后，腎功能進一步損害，鈉水潴留加重，致頑固性腹水形成。治療效果差，對鈉與水均不能耐受，也無利尿效應，預后極差。
⑤無癥狀型：約占7%。臨床癥狀不明顯，多在常規腹腔試驗性穿刺時得到診斷。
此外，原發性腹膜炎的不典型病例約占35.5%，僅有低熱和輕微腹脹，而無腹部癥狀與體征。
本病診斷不難。肝硬化腹水患者，如有發熱、腹痛、腹部壓痛或伴腹肌緊張;腹水符合急性炎癥，白細胞>500×106/L，中性粒細胞>50%(或>250×106/L)或伴腹水培養陽性者即可診斷。為爭取早期診斷，應注意：
1.不明原因或不同程度的腹痛。
2.進行性或難治性腹水。
3.突然休克。
4.發生肝性腦病或短期內黃疸明顯加深者應疑及是否合并原發性腹膜炎。對非肝硬化而合并原發性腹膜炎者應注意發熱與腹痛的癥狀。

診斷時主要應與結核性腹膜炎和繼發性腹膜炎鑒別。有報道誤診為繼發性腹膜炎者可高達50%。
1.結核性腹膜炎的特點
(1)腹壁軟或柔面感。
(2)腹水的白細胞增多，以淋巴細胞為主，超過50%。
(3)全身可能找到結核病灶。
(4)可有午后低熱、面頰潮紅、夜間盜汗、血沉增快等結核中毒征象。
(5)抗結核治療有效，加用激素效果更著。
(6)腹水培養或動物接種結核菌可陽性。
2.繼發性腹膜炎特點
(1)腹腔有原發病灶，尤其胃腸穿孔、闌尾穿孔等急腹癥征象。腹痛多半先局限于上腹部或右下腹部，伴局限性壓痛，后波及全腹部，全腹肌緊張或板樣硬，廣泛而明顯的反跳痛。
(2)腹水總蛋白和乳酸脫氫酶增高明顯，糖含量減少。若為急性重癥胰腺炎引起的腹水多為淡紅色血性，腹水淀粉酶升高，且高于血、尿淀粉酶。
(3)腹水多為混合感染，原發性者有78%～88%為單一細菌感染。
(4)如有氣腹存在，則高度提示繼發性腹膜炎。
(5)發熱和白細胞升高者急性炎癥現象更明顯。
3.其他 迅速增多的腹水或腹水呈全血性者應注意有癌性腹水的可能。如為肝癌，特別應注意是否有原發性肝癌破裂的可能。